南京医科大学第四附属医院

全球的老龄化日益严重，骨质疏松及其相关的骨折在国内外都是一项重大的公共卫生问题，与心肌梗死、中风等疾病并驾齐驱，是老年人致残致死的重要原因之一。据调查，2006年我国骨质疏松症患者近7000 万，骨量减少者已超过2亿人，而时至今日，患病人数显然已进一步增加。据估计，女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（40%）高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和；男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性（13%）高于前列腺癌。其中，老年人的髋部骨折更是被称为“人生的最后一次骨折”。在骨折后1年内，约20%的患者会死于各种并发症，约50%的患者致残，生活质量明显下降，需要长期的医疗照护，给家庭和社会带来沉重的负担。因此骨质疏松症的预防与治疗同等重要，骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。一、基础措施补充钙剂/维生素D有用吗？美国内科医师学会（ACP）的2017年的指南指出单独使用钙剂或维生素D对于骨质疏松的防治结果并不确定，然而实践中的使用却十分普遍，但需要注意肾结石等风险。英国国家骨质疏松指南组（NOGG）2017年的指南则建议钙质或维生素D摄入不足的人群使用相应的补充剂。中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会的2017年原发性骨质疏松指南同样建议摄入不足的人群使用相应的补充剂，而我国的膳食调查显示我国人群钙质和维生素D可能普遍不足，因此可以补充。钙剂或维生素D不足被认为是骨质疏松重要的发病机制之一，因此其补充剂也一直被认为是骨质疏松预防和治疗的重要干预措施之一。这些措施被认为能够帮助绝经后女性以及老年男性增加骨密度，防止骨质疏松以及骨质疏松性骨折的发生。在医疗实践中，为中老年人额外补充钙剂或维生素D也的确是一种非常普遍的做法。然而在2017年尾，JAMA上发表的一篇文章指出补钙和维生素D不能降低50岁以上社区人群骨折风险，JAMA这篇文章真的“靠谱”吗？补钙和维生素D真的没用吗？钙剂/维生素D还要补吗？首先，JAMA发表的这个文章是一篇meta分析，纳入的是针对50岁以上的社区全人群进行的随机对照临床试验（RCT）。值得注意的有两点：第一，这些RCT中没有骨密度检查的数据，这些人群有多少是骨质疏松人群尚不清楚，而对于骨质疏松患者而言，单独的补钙和维生素D是不够的，也显然无法明显降低其骨折风险。第二，文章中骨折的种类并未细分是骨质疏松性（非暴力）骨折还是暴力骨折因此综合而言，我们无法从这篇meta分析中得出确切结论“健康的非骨质疏松老年人群补充钙/维生素D无法预防骨质疏松性骨折”，也就是说，这篇文章并未颠覆“健康老年人适量补充钙和维生素D可预防骨质疏松”这一观念。食补是最好的，多吃富含钙的食物，如牛奶、乳酪等。患者就诊我们首先就要先问他们的饮食结构，一个从来不喝牛奶的人钙的摄入肯定是不够的。补钙和维生素D首选调整生活方式，加强营养均衡膳食、充足日照和规律运动，之后才是补充钙剂和维生素D。1. 调整生活方式( 1) 加强 营 养，均 衡 膳 食: 建 议 摄 入 富 含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为 0. 8～1. 0 g /kg 体质量，并每天摄入牛奶 300 ml 或相当量的奶制品。( 2) 充 足 日 照: 建 议 上 午 11: 00 到 下 午3: 00间，尽可能多地暴露皮肤于阳光下晒 15 ～30 min ( 取决于日照时间、纬度、季节等因素) ，每周两次，以促进体内维生素 D 的合成，尽量不涂抹防晒霜，以免影响日照效果。但需注意避免强烈阳光照射，以防灼伤皮肤。( 3) 规律运动: 建议进行有助于骨健康的体育锻炼和康复治疗。运动可改善机体敏捷性、力量、姿势及平衡等，减少跌倒风险。运动还有助于增加骨密度。适合于骨质疏松症患者的运动包括负重运动及抗阻运动，推荐规律的负重及肌肉力量练习，以减少跌倒和骨折风险。肌肉力量练习包括重量训练，其他抗阻运动及行走、慢跑、太极拳、瑜伽、舞蹈和兵乓球等。运动应循序渐进、持之以恒。骨质疏松症患者开始新的运动训练前应咨询临床医生，进行相关评估。( 4) 戒烟。( 5) 限酒。( 6) 避免过量饮用咖啡。( 7) 避免过量饮用碳酸饮料。( 8) 尽量避免或少用影响骨代谢的药物。2.骨健康基本补充剂( 1) 钙剂: 充足的钙摄入对获得理想骨峰值、减缓骨丢失、改善骨矿化和维护骨骼健康有益。2013 版中国居民膳食营养素参考摄入量建议，成人每日钙推荐摄入量为 800 mg( 元素钙) ，50 岁及以上人群每日钙推荐摄入量为1 000～1 200 mg尽可能通过饮食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时，可给予钙剂补充。营养调查显示我国居民每日膳食约摄入元素钙400 mg，故尚需补充元素钙约500～600 mg /d。钙剂选择需考虑其钙元素含量、安全性和有效性。碳酸钙含钙量高，吸收率高，易溶于胃酸，常见不良反应为上腹不适和便秘等。枸橼酸钙含钙量较低，但水溶性较好，胃肠道不良反应小，且枸橼酸有可能减少肾结石的发生，适用于胃酸缺乏和有肾结石风险的患者。高钙血症和高钙尿症时应避免使用钙剂。补充钙剂需适量，超大剂量补充钙剂可能增加肾结石和心血管疾病的风险。在骨质疏松症的防治中，钙剂应与其他药物联合使用，目前尚无充分证据表明单纯补钙可以替代其他抗骨质疏松药物治疗。( 2) 维生素 D: 充足的维生素 D 可增加肠钙吸收、促进骨骼矿化、保持肌力、改善平衡能力和降低跌倒风险。维生素 D 不足可导致继发性甲状旁腺功能亢进，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松症。同时补充钙剂和维生素 D 可降低骨质疏松性骨折风险。维生素 D 不足还会影响其他抗骨质疏松药物的疗效。在我国维生素 D 不足状况普遍存在，7 个省份的调查报告显示:55 岁以上女性血清 25OHD 平均浓度为 18 μg /L，61. 0%绝经后女性存在维生素 D 缺乏。2013版中国居民膳食营养素参考摄入量建议，成 人 推 荐 维 生 素 D 摄 入 量 为 400 IU( 10 μg) /d; 65 岁及以上老年人因缺乏日照、以及摄入和吸收障碍常有维生素 D 缺乏，推荐摄入量为600 IU ( 15 μg) /d; 可耐受最高摄入量为2 000 IU( 50 μg) /d，剂量可为 800 ～ 1 200 IU/d。对于日光暴露不足和老年人等维生素 D 缺乏的高危人群，建议酌情检测血清 25OHD 水平，以了解患者维生素 D 的营养状态，指导维生素 D 的补充。有研究建议老年人血清 25OHD 水平应达到或高于75 nmol /L ( 30 μg /L) ，以降低跌倒和骨折风险。临床应用维生素D 制剂时应注意个体差异和安全性，定期监测血钙和尿钙浓度。不推荐使用活性维生素 D 纠正维生素 D 缺乏，不建议 1 年单次较大剂量普通维生素 D 的补充。二、抗骨质疏松药物临床注意问题1. 关于疗程的建议抗骨质疏松药物治疗的成功标志是骨密度保持稳定或增加，而且没有新发骨折或骨折进展的证据。对于正在使用抑制骨吸收药物的患者，治疗成功的目标是骨转换指标值维持在或低于绝经前妇女水平。患者在治疗期间如发生再次骨折或显著的骨量丢失，则需考虑换药或评估继发性骨质疏松的病因; 如果治疗期间发生一次骨折，并不能表明药物治疗失败，但提示该患者骨折风险高。除双膦酸盐药物外，其他抗骨质疏松药物一旦停止应用，疗效就会快速下降，双膦酸盐类药物停用后，其抗骨质疏松性骨折的作用可能会保持数年。另外，由于双膦酸盐类药物治疗超过5 年的获益证据有限，而且使用超过 5 年，可能会增加罕见不良反应 ( 如下颌骨坏死或非典型股骨骨折)的风险，建议双膦酸盐治疗 3～5 年后需考虑药物假期。目前建议口服双膦酸盐治疗 5 年，静脉双膦酸盐治疗 3 年，应对骨折风险进行评估，如为低风险，可考虑实施药物假期停用双膦酸盐; 如骨折风险仍高，可以继续使用双膦酸盐或换用其他抗骨质疏松药物 ( 如特立帕肽或雷洛昔芬)特立帕肽疗程不应超过两年。抗骨质疏松药物疗程应个体化，所有治疗应至少坚持 1 年，在最初 3～5 年治疗期后，应该全面评估患者发生骨质疏松性骨折的风险，包括骨折史、新出现的慢性疾病或用药情况、身高变化、骨密度变化、骨转换生化指标水平等。如患者治疗期间身高仍下降，则须进行胸腰椎 X 线摄片检查。2. 关于骨折后应用抗骨质疏松药物骨质疏松性骨折后应重视积极给予抗骨质疏松药物治疗，包括骨吸收抑制剂或骨形成促进剂等。迄今很多证据表明使用常规剂量的抗骨吸收药物，包括口服或静脉双膦酸类药物，对骨折愈合无明显不良影响。骨质疏松性骨折后，应建议开展骨折联络服务管理项目，促进多学科联合诊治骨质疏松性骨折，及时合理使用治疗骨质疏松症的药物，以降低再发骨折的风险。3. 抗骨质疏松药物联合和序贯治疗骨质疏松症如同其他慢性疾病一样，不仅要长期、个体化治疗，也需药物联合或序贯治疗。甲状旁腺素类似物等骨形成促进剂获准使用后，药物的序贯或联合治疗更为普遍。目前已有的骨质疏松联合治疗方案，大多以骨密度变化为终点，其抗骨折疗效，尚有待进一步研究。总体来说，联合使用骨质疏松症治疗药物，应评价潜在的不良反应和治疗获益，此外，还应充分考虑药物经济学的影响。联合治疗方案包括同时联合方案及序贯联合方案。根据药物作用机制和特点，对联合用药暂做以下建议。( 1) 同时联合方案: 钙剂及维生素 D 作为基础治疗药物，可以与骨吸收抑制剂或骨形成促进剂联合使用。不建议联合应用相同作用机制的药物。个别情况为防止快速骨丢失，可考虑两种骨吸收抑制剂短期联合使用，如绝经后妇女短期使用小剂量雌/孕激素替代与雷洛昔芬，降钙素与双膦酸盐短期联合使用。联合使用甲状旁腺素类似物等骨形成促进剂和骨吸收抑制剂，可增加骨密度，改善骨转换水平，但缺少对骨折疗效的证据，考虑到治疗的成本和获益，通常不推荐。仅用于骨吸收抑制剂治疗失败，或多次骨折需积极给予强有效治疗时。( 2) 序贯联合方案: 尚无明确证据指出禁忌各种抗骨质疏松药物序贯应用。特别是如下情况要考虑药物序贯治疗: ①某些骨吸收抑制剂治疗失效、疗程过长或存在不良反应时; ②骨形成促进剂( PTH 类似物) 的推荐疗程仅为 18 ～ 24 个月，此类药物停药后应序贯治疗。推荐在使用甲状旁腺激素类似物等骨形成促进剂后序贯使用骨吸收抑制剂，以维持骨形成促进剂所取得的疗效。三、中医中药治疗中医学文献中无骨质疏松之名，按骨质疏松症主要临床表现，中医学中相近的病症有骨痿，见于没有明显的临床表现，或仅感觉腰背酸软无力的骨质疏松患者( “腰背不举，骨枯而髓减”) ; 骨痹，症见 “腰背疼痛，全身骨痛，身重、四肢沉重难举”的患者。根据中医药 “肾主骨”，“脾主肌肉”及 “气血不通则痛”的理论，治疗骨质疏松症以补肾益精、健脾益气、活血祛瘀为基本治法。中药治疗骨质疏松症多以改善症状为主，经临床证明有效的中成药可按病情选用。可能改善本病证侯的，且药物有效成分较明确的中成药主要包括骨碎补总黄酮，淫羊藿苷和人工虎骨粉 。此外，中药古方青娥丸、六味地黄丸、左归丸、右归丸及 CFDA 批准具有改善骨质疏松症侯的中成药临床上均可根据中医辨证施治的原则运用。根据 2015 年 12 月 CFDA 发布的 《中药新药治疗原发性骨质疏松症临床研究技术指导原则》，中药可以与钙剂和维生素 D 联用。近年来，有关服用含有补骨质成分的中药制剂导致肝损伤的报告较多，故建议有肝病的骨质疏松症患者禁用该类制剂。四、康复治疗针对骨质疏松症的康复治疗主要包括运动疗法、物理因子治疗、作业疗法及康复工程等。1. 运动疗法运动疗法简单实用，不仅可增强肌力与肌耐力，改善平衡、协调性与步行能力，还可改善骨密度、维持骨结构，降低跌倒与脆性骨折风险等，发挥综合防治作用。运动疗法需遵循个体化、循序渐进、长期坚持的原则。治疗性运动包括有氧运动( 如慢跑、游泳) 、抗阻运动 ( 如负重练习) 、冲击性运动 ( 如体操、跳绳) 、振动运动 ( 如全身振动训练) 等。我国传统健身方法太极拳等可增加髋部及腰椎骨密度，增强肌肉力量，改善韧带及肌肉、肌腱的柔韧性，提高本体感觉，加强平衡能力，降低跌倒风险。运动锻炼要注意少做躯干屈曲、旋转动作。骨质疏松性骨折早期应在保证骨折断端稳定性的前提下，加强骨折邻近关节被动运动( 如关节屈伸等) 及骨折周围肌肉的等长收缩训练等，以预防肺部感染、关节挛缩、肌肉萎缩及废用性骨质疏松; 后期应以主动运动、渐进性抗阻运动及平衡协调与核心肌力训练为主。2. 物理因子治疗脉冲电磁场、体外冲击波、全身振动、紫外线等物理因子治疗可增加骨量; 超短波、微波、经皮神经电刺激、中频脉冲等治疗可减轻疼痛; 对骨质疏松骨折或者骨折延迟愈合可选择低强度脉冲超声波、体外冲击波等治疗以促进骨折愈合。神经肌肉电刺激、针灸等治疗可增强肌力、促进神经修复，改善肢体功能。联合治疗方式与治疗剂量需依据患者病情与自身耐受程度选择。3. 作业疗法作业疗法以针对骨质疏松症患者的康复宣教为主，包括指导患者正确的姿势，改变不良生活习惯，提高安全性。作业疗法还可分散患者注意力，减少对疼痛的关注，缓解由骨质疏松症引起的焦虑、抑郁等不利情绪。4. 康复工程行动不便者可选用拐杖、助行架等辅助器具，以提高行动能力，减少跌倒发生。此外，可进行适当的环境改造如将楼梯改为坡道，浴室增加扶手等，以增加安全性。骨质疏松性骨折患者可佩戴矫形器，以缓解疼痛，矫正姿势，预防再次骨折等。总之，骨质疏松症是慢性病，涉及骨骼、肌肉等多种组织、器官，需要综合防治。在常规药物、手术等治疗的同时，积极、规范、综合的康复治疗除可改善骨强度、降低骨折发生外，还可促进患者生活、工作能力的恢复。五、防治骨质疏松症难点1、就诊率低“老百姓知道得了这个病，没有症状，不来看病。骨质疏松就诊率低的现状。虽然近20年来大城市骨质疏松症的检出率和就诊率已经明显提高，但我国骨质疏松症诊疗率在地区间、城乡间存在显著差异，整体的诊治率较低。2、患者依从性差“骨质疏松跟高血压、糖尿病同为慢性病，需要长期治疗。骨质疏松药物治疗至少需要坚持1年，比如口服二膦酸盐一年，一周一次；静脉二膦酸盐一年一针。有些患者来看过一次就不来了，依从性差是很大的问题，国外也存在这个问题。”很多患者对骨质疏松症危害的认识度低，坚持治疗的积极性不够，时间愈久，愈易忽视。3、治疗见效慢“骨质疏松不同于高血压，高血压吃药后很快就能降下来，骨质疏松治疗后往往不能立竿见影，短期内可能看不到明显的改善，一般要1年才有骨密度的提高，预防骨质疏松有可能需要3年才能见效。”4、治疗手段较为单一骨质疏松症的防治措施主要包括基础措施、药物干预和康复治疗。目前骨质疏松治疗药物主要包括骨吸收抑制剂（二膦酸盐、降钙素等）、骨形成促进剂（特林帕特等），可供医务人员和患者选择的治疗药物种类不多，特别是骨形成促进剂种类较少，且有些药物价格昂贵。

破伤风概念 破伤风是破伤风梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆菌侵入人体 (如伤口、骨折、甚至木刺、锈针或钉子刺伤等)、生长繁殖、产生毒素而引起的一种急性特异性感染。 临床表现 病人先有乏力、头晕、头痛、咬肌紧张酸胀、烦躁不安、打呵欠等前驱症状。这些前驱症状一般持续12～24小时，接着出现典型的肌强烈收缩，最初是咬肌，以后顺次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。病人开始感到咀嚼不便，张口困难，随后有牙关紧闭；面部表情肌群呈阵发性痉挛，使病人具有独特的“苦笑”表情。颈项肌痉挛时，出现颈项强直，头略向后仰，不能做点头动作。背腹肌同时收缩，但背肌力量较强，以致腰部前凸，头及足后屈，形成背弓，称为“角弓反张”状。四肢肌收缩时，因屈肌经伸肌有力，肢体可出现屈膝、弯肘、半握拳等姿态。在持续紧张收缩的基础上，任何轻微刺激，如光线、声响、震动或触碰病人身体，均能诱发全身肌群的痉挛和抽搐。每次发作持续数秒至数分钟，病人面色紫绀，呼吸急促，口吐白沫，流涎，磨牙，头频频后仰，四肢抽搐不止，全身大汗淋漓，非常痛苦。发作的间歇期间，疼痛稍减，但肌肉仍不能完全松弛。强烈的肌痉挛，有时可使肌断裂，甚至发生骨折。膀胱手括约肌痉挛又可引起尿潴留。持续性呼吸肌群和膈肌痉挛，可以造成呼吸停止，以致病人死亡。疾病期间，病人神志始终清楚，一般无高热。高热的出现往往提示有肺炎的发生。病程一般为3～4周。自第二周后，随病程的延长，症状逐渐减轻。但在痊愈后的一个较长时间内，某些肌群有时仍有紧张和反射亢进的现象。 少数病人表现为局部破伤风。仅有受伤部肌肉的持续怀强直，可持续数周至数月，以后逐渐消退。但有时也可发展为全身性破伤风。局部破伤风的预后较佳。 哪些需要打破伤风针 首先是受伤时所处的环境及器具洁净程度如何、伤口的大小、深浅、污染情况，若受伤环境本身卫生条件极差，或所接触到的致伤器具有生锈污染等，那么依据破伤风杆菌广泛分布的特点，环境本身携带破伤风杆菌的可能性就极大增加。从伤口角度看，如果伤面窄而深，伤口开放程度差，形成低氧环境，一旦破伤风杆菌由伤口入侵，则很容易繁殖发病。相反，如果伤面宽而浅，伤口开放程度好，与空气接触充分，不构成低氧环境，那么破伤风杆菌定植存活的可能性就较小。例如被生锈的铁钉扎伤或伤口特别窄而深，就容易引起破伤风杆菌的感染。而意外摔伤导致皮肤擦伤，这样的通常不会考虑破伤风杆菌感染可能。 选择什么时间接种 多数人认为，破伤风抗毒素要在暴露后24小时内接种才有效，那么超过24小时接种是否还有意义呢？破伤风感染后发病的潜伏期为1～2周，但也有长达数月的报道，以往认为伤后24小时破伤风杆菌产生的痉挛毒素和神经系统结合后，就不能再被破伤风抗毒素或免疫球蛋白中和，所以超过24小时接种疫苗的意义很小。 但是现有观点认为，部分患者在受伤后初期破伤风杆菌并没有大量复制，毒素释放也很少，而是随着伤口封闭或局部脓肿形成导致的缺氧环境才出现大量复制的，这就出现了长潜伏期的现象，所以此类患者即使超过24小时再接种破伤风抗毒素也是有效的，即使预防失败，其发病的症状也较未接种抗毒素的人群轻。因此，我们不能让24小时成为教条的界限，当然临床上强调尽早应用，但只要未发病，在2周内应用破伤风抗毒素都应视为有预防作用的。 破伤风针有哪些 包括破伤风类毒素、破伤风抗毒素和破伤风免疫球蛋白三种，破伤风类毒素就是俗称的疫苗，用来主动免疫，原理就是通过模拟破伤风杆菌的毒素（导致破伤风症状的就是这些毒素）来刺激人体主动的产生抗体，抗体能够破伤风的毒素，结果疫苗的刺激和训练，人体有了足够的中和破伤风毒素的抗体，就能保护人体今后不收毒素的破坏了，疫苗的优点是效果维持时间长，缺点是需要提前接种，产生抗体需要的时间比较长，即使受伤后立刻打疫苗，也很可能是来不及产生足够抗体保护人体的。如果以前没打过疫苗，受伤后想临时抱佛脚，这个时候就需要破伤风抗毒素和破伤风免疫球蛋白来帮忙了，这两个都是用来被动免疫的，优点是直接提供抗体（抗毒素）来对抗毒素，可以用来暴露后预防，缺点是维持时间比较短。 破伤风抗毒素、马破伤风免疫球蛋白、人破伤风免疫球蛋白有什么区别 一是价格，破伤风抗毒素和马破伤风免疫球蛋白便宜，人破伤风免疫球蛋白贵；二是破伤风抗毒素和马破伤风免疫球蛋白可能会过敏，使用前要做皮试，人破伤风免疫球蛋白不过敏，不需要皮试。 破伤风皮试阳性怎么办？ 可以采用脱敏注射法；或者用人破伤风免疫球蛋白。 打过疫苗了还要打针么 很大医师在接诊外伤患者时只评估伤口就开始免疫预防，一方面出于保护患者考虑，另一方面基于现有医疗环境而为了保护自己的角度考虑，但是实际上曾经全程接种过破伤风疫苗并且加强免疫的，一般可以获得20~30年的免疫力，但是出于谨慎考虑，一般认为破伤风疫苗的保护效力在10年以内有保证，接种疫苗超过10年的需要接种疫苗加强免疫。 我们也很理解医师处理时候的顾虑，例如很多患者不能准确描述既往接种史，患者过度焦虑给医生带来压力等，患者不能保证既往接种疫苗是否达到了免疫效果，目前大部分专家建议对曾经接受或完成全程免疫接种或加强免疫的患者： （1）若全程免疫或加强免疫在10年内，此时体内具有较高抗体水平。当伤口较小、表浅、清洁、无异物或坏死组织时，原则上可以不再给予免疫预防用药；当伤口较大、深、污染不洁、有大量异物或坏死组织或未彻底清创伤口时，可以予以加强注射1针破伤风类毒素（疫苗）以提高体内抗体水平；如清创满意也可不予加强。 （2）若全程免疫或加强免疫超过10年，此时部分患者体内抗体水平下降至保护水平以下。所有伤口均建议加强注射1针破伤风类毒素促使身体快速恢复抗体水平，以达到长期保护。