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中国新型冠状病毒眼病防控专家共识(2022年)&新冠可能导致的眼科疾病本文讲述新冠肺炎和眼部疾病的关系袁医生的点评:近期随着疫情管控政策的改变,新冠阳性患者大量出现。新冠病毒与眼部疾病的关系,通过下列专家共识可以有充分的了解:文中列出五类疾病:1、病毒性结膜炎和角膜炎后者可以导致角膜疤痕,不同阶段用药并不一样。;2、巩膜炎、葡萄膜炎也可表现为“红眼”,但并没有传染性,治疗和“红眼睛”不相同;3、视神经炎表现为视力下降,急性期早点确诊、早点开始规范治疗对于预后很重要;4、视网膜血管阻塞包括视网膜动脉阻塞和视网膜静脉阻塞,可以参见相关科普文章,了解诊疗规范;5、眼神经麻痹根据累及眼部神经的不同,可以表现为上睑下垂,眼球运动障碍、视物重影等不同表现。但规范的排查依旧有必要。我的同事今天阳康返诊,遭遇大量急性闭角型青光眼大发作病例,也非常少见(同事们讨论:如果更多病例出现,需要警惕相关药物有无扩瞳成分诱发青光眼发作),因此中老年人眼痛、头痛也务必引起重视。虽然新冠病毒可能诱发甚至导致相关疾病,但必须指出的是:上述疾病在没有新冠的年代里,门诊也并不少见。因此两者是因果关系还是耦合事件,有待进一步考证。发现问题并给予合理的治疗,适当兼顾必要的抗病毒治疗,这就是目前眼科医生应对的主要方式。上述很多疾病都需要尽早诊治,现阶段,不要因为担心要“转阳”而回避就医,如果需要带好N95口罩去专业的医生处就诊应该作为首选!正文:摘要越来越多的研究结果显示,新型冠状病毒可引起眼部疾病。目前临床对于新型冠状病毒眼病缺乏统一认识,多数眼科医师仅凭个人经验进行诊疗,在诊疗过程中医务人员的防护也缺乏统一标准。为此,中华预防医学会公共卫生眼科学分会组织我国眼病及公共卫生流行病学专家,在参考相关文献和总结临床实践经验的基础上,经过反复讨论和修改,达成共识性意见,旨在进一步提高我国新型冠状病毒眼病的规范化防控。2020年,新型冠状病毒在全球播散,有关新型冠状病毒引起眼病的报道也越来越多。目前临床对于新型冠状病毒眼病缺乏统一认识,多数眼科医师仅凭个人经验进行诊疗,在诊疗过程中医务人员的防护也缺乏统一标准。为此,中华预防医学会公共卫生眼科学分会组织我国眼病及公共卫生流行病学专家,针对新型冠状病毒眼病的定义、流行病学特征、病因、致病机制、临床表现、实验室检查和诊断、治疗及预防等相关问题,在参考国内外300余篇相关文献和总结临床实践经验的基础上,达成共识性意见,旨在进一步提高我国新型冠状病毒眼病的规范化防控。一新型冠状病毒眼病的定义及流行病学特征(一)定义新型冠状病毒眼病是指由新型冠状病毒感染引起的一系列眼部疾病,包括眼部炎性反应性病变、眼部血管性病变、视神经炎、颅神经麻痹或MillerFisher综合征等,可为新型冠状病毒感染患者的首发病变、伴发病变或唯一病变。(二)流行病学特征新型冠状病毒感染患者出现眼部病变的比例为0~35.71%,多以结膜炎为首发病变,较肺部病变更早出现。1.传染源:新型冠状病毒与2018年采集的2株蝙蝠源严重急性呼吸综合征冠状病毒具有88%同源性。传染源主要是新型冠状病毒感染者2.传播途径:经呼吸道飞沫传播及接触传播是主要传播途径,有气溶胶传播的可能。新型冠状病毒可通过眼表传播,眼部传染途径为飞溅物?飞沫传播、接触传播、鼻?眼传播、口?眼传播、手?眼传播及眼分泌物和泪液传播等。3.易感人群:人群普遍易感。具有结膜炎等结膜相关疾病的患者更易感染。二新型冠状病毒眼病的病因及致病机制(一)病原体新型冠状病毒是一种单股正链RNA病毒,属于β冠状病毒属,与2013年严重急性呼吸综合征冠状病毒基因组同源性为79%。新型冠状病毒有刺突蛋白(S)、核蛋白(N)、基质蛋白(M)和包膜蛋白(E)4种结构蛋白。(二)致病机制感染机制:新型冠状病毒通过S蛋白与靶细胞上的人体血管紧张素转化酶2受体或细胞外基质金属蛋白酶诱导因子结合而进入细胞,靶细胞膜上的跨膜蛋白酶丝氨酸2可辅助新型冠状病毒进入细胞。导致组织损伤机制:病毒的直接损伤、过度炎性反应和细胞因子风暴、氧化应激反应和缺氧、嗜神经毒性。三新型冠状病毒眼病的临床表现新型冠状病毒眼病的临床表现多样,缺乏特异性,症候群涵盖眼部炎性反应性疾病、血管性疾病、神经性疾病等多个方面。当新型冠状病毒感染患者出现眼部异常或病变时,临床中应结合患者流行病史、临床症状及体征、实验室检查结果等进行综合判断,避免扩大关联。(一)眼部症状及体征1.结膜炎:最常见的新型冠状病毒眼病为结膜炎。患者单眼或双眼发病,眼红、畏光、眼痛、眼痒、异物感、流泪,无明显视力下降。眼睑水肿,结膜充血,可有球结膜水肿、球结膜下片状出血,结膜囊可见水样或稀薄黏液状分泌物,下睑结膜可见滤泡,可有假膜;新型冠状病毒感染若累及角膜,裂隙灯显微镜下可见角膜上皮下浸润,上皮缺损,荧光素染色阳性。结膜炎可为新型冠状病毒感染患者的首发病变或唯一病变,而新型冠状病毒感染患者的结膜炎并非均是新型冠状病毒所致,应注意鉴别诊断。2.眼部其他炎性反应性病变:浅层巩膜炎、葡萄膜炎,表现为眼红、异物感、眼痛。裂隙灯显微镜检查见巩膜浅层呈扇形充血,葡萄膜炎患者前房见细胞、渗出物及组织粘连。3.眼部血管性病变:少数患者可出现视网膜血管阻塞。视网膜中央动脉阻塞表现为无痛性视力下降或无光感,瞳孔对光反应缺失,眼前节检查无明显异常,眼后节检查黄斑中心凹处可见樱桃红斑,视网膜泛白。视网膜中央静脉阻塞表现为视物有固定性遮挡,视力下降,色觉异常,眼底检查发现视网膜微血管渗出或出血性改变。若新型冠状病毒感染累及大动脉,可造成不完全性眼动脉阻塞,表现为视力丧失至无光感,眼前节及眼球运动无异常,瞳孔相对传入阻滞,视盘水肿,视网膜白化,呈缺血性改变。4.视神经炎:视力急剧下降,伴眼球转动痛,可伴有脊髓炎。急性期过后,视力可有所恢复,但可遗留视野缺损。眼底检查见视盘水肿,可出现视盘周围下液体及脉络膜周围皱襞。急性期过后可有视杯与视盘直径比增大,视盘苍白,严重视神经萎缩,视网膜神经纤维层变薄。5.眼眶神经病变:少数新型冠状病毒感染患者并发眼眶神经病变,如MillerFisher综合征,表现为第三颅神经麻痹,出现上睑下垂、复视、斜视,肌痛,面部及双下肢感觉异常,共济失调步态,眼球震颤。合并滑车神经麻痹、外展神经麻痹,表现为眼球运动落后。Adie瞳孔,表现为视物模糊、复视、瞳孔散大,裂隙灯显微镜检查见瞳孔散大,胆碱能超敏试验阳性。(二)全身症状新型冠状病毒眼病患者除了眼部病变外,常合并全身感染疾病,如新型冠状病毒肺炎,出现相关症状,而重型和危重型患者还可出现全身多系统炎性反应综合征症状。此外,与其他病毒性结膜炎类似,新型冠状病毒眼病患者可伴有耳前淋巴结和下颌淋巴结肿大。(三)检查新型冠状病毒眼病患者眼部表现不典型,需要结合相应检查进行诊断。1.常规检查:新型冠状病毒感染早期患者外周血白细胞计数正常或减少,淋巴细胞计数减少,多数患者C反应蛋白和血液沉降速度升高。2.病原学及血清学检查(1)病原学检查:采用逆转录聚合酶链反应在咽拭子、结膜囊拭子或眼内液等标本中检测新型冠状病毒核酸。可采用逆转录介导的等温扩增提高检测速率。数字聚合酶链反应、高通量测序等新型检测方法可提高检出率。(2)血清学检查:对以下患者可进行新型冠状病毒抗体检测:1临床怀疑新型冠状病毒肺炎但新型冠状病毒核酸检测阴性者;2新型冠状病毒肺炎处于恢复期且新型冠状病毒核酸检测阴性者。3.眼部检查:1裸眼视力(远视力和近视力)和矫正视力;2眼压;3眼前节情况;4散大瞳孔后检查眼底情况。4.影像学检查:采用相干光层析成像术观察眼底神经纤维层厚度变化及血管渗漏样棉绒斑改变,行眼眶CT及MRI检查,观察眼部神经改变。四新型冠状病毒眼病诊断及鉴别诊断(一)诊断1.确诊新型冠状病毒感染:结合流行病学史、全身临床表现和常规检查结果、病原学和血清学检查结果以及基础疾病等情况进行综合判断。一般不单独以血清学检测作为诊断依据。2.有眼部感染流行病学史,如眼部暴露史、手?眼接触史。3.临床表现:结膜充血,有水样或稀薄黏液状分泌物,具有眼部炎性反应、血管改变、视神经炎等相关性症状及体征。4.实验室检查:结膜囊拭子、眼内液标本新型冠状病毒核酸检测阳性对于明确诊断具有重要价值。(二)鉴别诊断1.细菌性结膜炎:多表现为眼红,伴有黄白色黏稠分泌物。2.过敏性结膜炎:多表现为眼痒、眼红,上睑结膜可见乳头增生。3.其他病毒性结膜炎:多表现为异物感、眼红、流泪,可有水样分泌物,常见腺病毒结膜炎。4.其他少见眼部疾病:如视神经炎、视网膜血管阻塞等,需结合患者流行病学史、全身情况、诊断性用药效果等综合考虑鉴别。五新型冠状病毒眼病的治疗及预防(一)治疗1.隔离:防止新型冠状病毒眼病患者及相关物品携带病原体进行传播。2.药物治疗(1)新型冠状病毒结膜炎:轻症者可自愈,无需药物治疗。症状较重者给予对症治疗。人工泪液,4次/d;可配合更昔洛韦滴眼液点眼,4次/d;更昔洛韦眼用凝胶涂眼,1次/d,夜间使用。(2)新型冠状病毒巩膜炎:可使用0.1%氟米龙滴眼液和不含防腐剂的润滑剂,如玻璃酸钠滴眼液,4次/d。(3)新型冠状病毒葡萄膜炎、视神经炎、Adie瞳孔:可根据病情静脉注射甲泼尼龙(每千克体质量1.0~1.5mg),或口服泼尼松,逐步减量。(4)新型冠状病毒感染并发MillerFisher综合征:可静脉注射免疫球蛋白联合糖皮质激素。(5)合并新型冠状病毒肺炎患者或新型冠状病毒感染重型及危重型患者须同时积极进行全身对症治疗。(二)普通人群防护建议普通人群建议外出时佩戴口罩,勤洗手,避免手?眼接触。在人群密集处可佩戴防护眼镜。对于既往具有眼部疾病、需要更多医疗服务者,感染新型冠状病毒的风险增加,有必要进行适当筛查,制定合理治疗眼病方案并控制就诊流程。(三)医院内防护建议新型冠状病毒在医院内易发生交叉感染。1.医疗器械消毒:使用75%乙醇进行擦拭消毒或使用3%过氧化氢浸泡消毒。2.角膜移植供体检查:眼库对角膜捐献者常规进行新型冠状病毒核酸检测。3.眼科医务人员防护:眼科医务人员进行眼科检查时,与患者口鼻距离较近,应对就诊患者进行卫生防护宣传教育;眼科医务人员和就诊患者均须佩戴口罩,实现双向保护,降低交叉感染风险。(1)进行眼科检查:应佩戴防护效果良好的医用防护口罩,尽量避免直接接触患者,检查完毕进行消毒,实行一人一消毒。在使用非接触气动眼压计测量眼压及进行部分治疗或操作时,可能发生液体喷溅或产生气溶胶,建议佩戴防护眼镜。(2)进行眼科手术:眼科手术医师建议采取三级防护,即穿戴一次性工作帽、医用防护口罩、防护眼镜、全面型防护面罩、一次性防护服或一次性防渗透隔离衣、一次性乳胶手套和一次性长筒鞋套。成年患者手术尽量采取局部麻醉,儿童患者使用氧气面罩和静脉注射麻醉,或喉罩麻醉。麻醉医师进行气管插管操作时,建议使用送风过滤式呼吸器。(3)提倡网络医疗就诊模式,做到简单疾病在线问诊,减少线下就诊带来的人员流动,降低新型冠状病毒交叉感染风险。六小结新型冠状病毒属于变异病毒,其导致眼部病变的机制有待深入研究。现有研究结果表明,新型冠状病毒眼病临床表现多样,且眼表是病毒感染的潜在途径。疫情防控期间须重视眼部防护并加强对新型冠状病毒眼病的知识宣传,从而进一步提高我国新型冠状病毒眼病的规范化防控。
非斜视性双眼视异常概述、分型及相关检查。(一)概述日常生活中,我们的双眼要实现视物清晰、舒适和持久,需要视觉系统根据不同的目标距离协调集合与调节,并保持足够的储备与灵活性。当集合与调节不能匹配,或储备、灵活性不够时,就可能出现双眼视觉异常。双眼视觉异常分为斜视性和非斜视性两大类。非斜视性双眼视异常通常是隐匿的。患者在双眼保持融像状态时,眼位为正位,并未破坏双眼单视。但随着用眼时间增加,逐渐显现异常症状,如眼痛、头痛、视物模糊、偶有复视或阅读跳行,严重者可能伴随全身症状。非斜视性双眼视异常的发病率约为8%,各个亚型的发病率有所不同。(二)非斜视性双眼视异常主要包含以下八类:集合不足、发散不足、基本型内隐斜、基本型外隐斜、集合过度、发散过度、融像性聚散障碍、垂直位双眼平衡失调。(三)非斜视性双眼视异常相关检查。需首先进行全面的调节及双眼视功能检查,其检查项目及测量方法主要包含:(1)调节检查调节幅度、调节灵敏度、正负相对调节、调节反应。(2)双眼视功能检查1.远近距离的隐斜方向、幅度及AC/A值(遮盖试验结合棱镜排、综合验光仪上使用vonGraefe法)。2.正负融像性聚散功能(使用棱镜排测量阶梯聚散,或综合验光仪上使用Risley旋转棱镜测量平滑聚散)。3.集合近点(使用不同大小的视标或笔灯结合红色镜片)。4.感觉融像功能,主要包括立体视和抑制检查(使用随机点立体图测量立体视功能,使用Worh四点灯测量远近融像功能)。