合肥市滨湖医院

泌尿系统结石具体发病原因不明，根据结石的化学成分可分为如下几种：草酸钙类结石、尿酸类结石、磷酸钙类结石、胱氨酸结石和磷酸镁胺类结石。采用红外光谱自动分析系统，进行结石的理化分析，可以明确结石成分，进而可有针对性预防。通过药物治疗或饮食调理，人为地改变尿液的酸碱环境，有助于患者最大限度的减少及预防结石的发生。据统计，尿路结石复发率在10%以上，如果是感染性结石，结石复发率可高达78%。那如何减少结石的复发呢？（1） 饮水防石 有结石后，看医生时医生说的最多的一句话就是多饮水，那怎样的饮水量才算多呢？一般的建议就是饮水后，应保证24小时的尿量为2000－2500ml。关于饮水的种类，一般认为以草酸含量少的非奶制品液体为宜。应避免过多饮用咖啡因、红茶、葡萄汁、苹果汁和可口可乐。推荐多喝橙汁、 酸果蔓汁和柠檬水。饮水量要分布全天，因此除白天大量饮水外，睡前、睡眠中起床排尿后也须饮水300-500毫升。（2） 饮食防石维持饮食营养的综合平衡，强调避免其中某一种营养成分的过度摄入。饮食钙的含量：摄入正常钙质含量的饮食、限制动物蛋白和钠盐的摄入比传统的低钙饮食具有更好的预防结石复发的作用。成人每天钙的摄入量应为800～1000mg。但对于吸收性高钙尿症患者应摄入低钙饮食。限制饮食中草酸的摄入：草酸钙结石患者应该避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物。其中，菠菜中草酸的含量是最高的，草酸钙结石患者更应该注意忌食菠菜。限制钠盐的摄入：高钠饮食会增加尿钙的排泄，每天钠的摄入量应少于2g。限制蛋白质的过量摄入：避免过量摄入动物蛋白质，每天的动物蛋白质的摄入量应该限制在150g以内。其中，复发性结石患者每天的蛋白质摄入量不应该超过80 g。控制体重。增加粗粮及纤维素饮食：米麸可以减少尿钙的排泄， 降低尿路结石的复发率,但要避免诸如麦麸等富含草酸的纤维素食物。减少维生素C的摄入：维生素C经过自然转化后能够生成草酸。限制高嘌呤饮食：伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者应避免高嘌呤饮食。 富含嘌呤的食物有：动物的内脏（肝脏及肾脏）、家禽皮、带皮的鲱鱼、沙丁鱼、凤尾鱼等。参考文献：叶章群．尿石症诊断治疗指南[M]／／那彦群．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南，2011版．北京：人民卫生出版社，2011：233-237．

子宫内膜异位症(以下简称内异症)是妇科常见病，多发于育龄妇女,近来发病率有逐年升高势。目前认为子宫内膜异位症可分为三种类型：腹膜型、卵巢巧克力囊肿和深部浸润型子宫内膜异位症（DIE）。 一、定义 深部浸润型子宫内膜异位症(deeply infiltrating endometriosis, DIE)是一指具有功能的子宫内膜生长侵犯腹膜深处及盆腔脏器，侵犯组织深度超过5毫米，即可称为DIE。DIE 病灶分布的主要范围是以子宫直肠窝为中心, 下界为阴道直肠隔，上界为子宫骶骨韧带，后界为直肠，前界为从阴道上1/ 3 至宫颈后甚至子宫峡部后下的区域。因此, DIE某种意义上讲就是宫颈后的子宫内膜异位症。部分患者病灶位于前盆腔，主要侵犯膀胱壁。 二、发病机理 DIE的发生原因有两种解释：经血倒流学说和化生学说。目前大多数学者都认为深部内异症是随妇女经期经血倒流，使子宫内膜腺上皮和间质细胞种植于盆腔腹膜，有着不同特质的内膜细胞逆流至盆腔中，黏附种植于腹膜表面，在周围异常的激素水平、炎性因子和免疫机制的共同作用下，新生血管形成，病变向腹膜深部浸润生长，并刺激深部的纤维结缔组织或平滑肌组织增生共同形成结节。后者指腹膜或苗勒氏管残迹上的细胞向子宫内膜细胞化生，形成DIE。 三、临床表现 临床表现与病变部位密切相关。阴道直肠膈和宫骶韧带内异症患者常主诉经期下腹、腰骶部疼痛，呈持续性，有时加剧，月经来潮前及来潮初疼痛最剧，月经干净后缓解。深部性交痛是此类患者常有的症状。部分患者可有经量增多和经期延长，表现为月经前后点滴出血。妇科检查子宫直肠凹和宫骶韧带可及触痛性结节。异位的子宫内膜侵入肠壁形成包块，压迫直肠，产生里急后重等感觉，可有盆腔痛、直肠痛、周期性直肠出血、腹泻、便秘及性交痛，明显时可导致肠梗阻。直肠指检时可触肠壁外肿块或黏膜外肿块，触痛明显，黏膜光滑完整。泌尿道内异症可侵犯膀胱和输尿管全层，还可侵犯肾脏。症状多表现为与月经周期有关的尿路刺激症状，如尿频、尿急及排尿困难。累及肾脏者症状最为隐匿，以月经经期腰痛和血尿为主；累及输尿管者则多表现为经期肾功能不良、腰腹疼痛及血尿，伴有高血压者提示存在上尿路梗阻；累及膀胱者则以尿频、膀胱区疼痛、尿痛和血尿为主要表现，经期明显或加重，但也可仅表现为膀胱阴道区不适或经期不适症状。 DIE的解剖分布及其与疼痛的关系 DIE可以位于膀胱子宫陷凹、直肠陷凹和盆腔侧壁，但主要位于直肠陷凹如宫骶韧带、子宫直肠窝、阴道直肠隔，阴道穹窿、直肠或者结肠壁。因此，一般所说的DIE多指子宫直肠陷凹的内异症病灶。宫骶韧带、阴道穹窿、阴道直肠隔以及直肠的内异症病变引起的痛经及盆腔疼痛的程度是浅表型或卵巢型内异症的3~5倍，且与浸润深度及腹膜下病灶的大小正相关，另外盆腔粘连的范围也是引起疼痛症状的重要因素。DIE与临床疼痛症状密切相关可能有以下原因: (1)深部浸润的结节,在月经期体积增大或在性生活外力作用下，压迫位于该部位的感觉神经而导致疼痛。(2)DIE病灶中神经纤维的分布较周围组织增加，有明显的基质细胞、神经束膜以及神经内膜的浸润。(3)内异症病变在向深部浸润生长过程中引起局部的炎症反应以及致痛因子增加。 四、DIE的诊断 在手术之前先明确DIE的部位非常重要，因为治疗效果与手术切除的彻底性明显相关。可以通过询问症状，妇科检查和术前辅助检查来获取相应的资料。 疼痛和不孕是DIE的主要症状，其临床表现如痛经、深部性交痛、非周期性下腹痛及肠道和泌尿道症状与病灶所在部位关系密切。通过仔细询问症状表现可了解相应病灶的部位。应该了解疼痛症状与月经周期的关系，在月经期是否加重，使用抑制卵巢功能的药物是否可以减轻疼痛症状。 妇科检查：窥器检查时在后穹窿见到紫兰色结节是DIE的典型特征，然而有些患者病灶并不典型，可见到淡红色，易发生接触性出血的病灶，或者是在后穹窿部位粘膜增厚、僵硬。有时后穹窿粘膜看起来甚至是非常正常的表现。经阴道双合诊检查可触及痛性结节，但有些患者并没有结节存在，只可感到宫骶韧带不对称增粗、变硬和触痛。必要时三合诊检查可更清晰地感觉到结节病灶的存在。超过８５％的DIE患者阴道粘膜并没有明显病变，在双合诊检查时，约８７％的患者可触及结节。因此，即使妇科检查全部正常，也不能排除DIE的存在。 辅助检查： 经直肠超声检查 经直肠超声检查的优点在于可发现DIE侵犯直肠壁的情况，术前了解直肠壁有无侵犯对决定手术方式非常重要， 如果患者有以下情况，就应该进行直肠超声检查。(1)月经期直肠刺激症状。(2)月经期直肠出血。(3)临床检查怀疑直肠壁有侵犯。(4)病灶直径超过３厘米。如果怀疑直肠壁受侵犯，术前就应作好充分肠道准备。 MRI检查 MRI检查的优点是对整个盆腔脏器，无论是前盆腔或后盆腔均可同时检查，这有两点原因：(1)DIE主要位于子宫后方，经阴道Ｂ超不能很好检查的地方。(2) DIE如果位于膀胱，MRI的诊断会优于经阴道B超检查。尽管MRI对子宫骶骨韧带的诊断比较敏感，但对肠道的侵犯程度判断相对较不敏感。 膀胱镜检查： 如果怀疑膀胱子宫内膜异位症，应行膀胱镜检查，但是如果膀胱镜检查无异常，并不能排除膀胱子宫内膜异位症的存在。膀胱镜检查还可判断病灶与输尿管膀胱开口的关系，以便决定手术方式。 血清CA125测定对DIE诊断有一定的参考意义，尤其术前血清CA125升高者，随诊血清CA125的变化可以判断手术疗效和预测复发的一项指标。 对检查有宫旁浸润的患者，应该进行双肾超声检查除外肾盂输尿管积水，必要时进行静脉肾盂造影(IVP)明确梗阻部位及肾血流图检查估价肾功能受损情况。 五、治疗 1.药物治疗:目前尚没有针对深部浸润性病灶的特殊药物,药物治疗原则及其药物种类均与其它类型的内异症相同。药物治疗的目的在于缓解病情或作为手术前后的辅助治疗。药物治疗可使病灶缩小、疼痛缓解,但是停药后往往复发。目前常用药物包括高效孕激素、丹那唑、内美通、促性腺激素释放激素类似物(GnRH-α) 、丹那唑阴道环以及左炔诺孕酮宫内释放系统(曼月乐)等。 在以下情况可以考虑药物治疗: (1)既往手术治疗数次,症状复发。(2)由于各种原因需要延期手术。(3)病变广泛，手术切除困难，手术的风险大，可考虑手术前用药, 使病灶萎缩，从而减少手术出血，手术更安全有效，但术前用药本身并不能改善手术的预后。术后给予药物治疗可延缓复发。 2.手术治疗:深度浸润内异症较其它类型内异症更加强调手术治疗。手术目的在于去除异位结节，分离粘连，缓解疼痛，恢复盆腔器官正常解剖关系及生理功能，以利恢复生育能力，延缓复发。 经腹腔镜还是开腹手术一直存有争议。对于手术方式的选择，不仅取决于患者的病灶分期，还要考虑到操作者的经验和技术。不同的手术方式对生育功能的影响尚无明确的证据。对于疼痛的控制,腹腔镜和开腹病灶切除术后都显示出了明显的治疗效果。两种方式手术后内异症复发的时间也大体相同。

作者：徐乃佳2016-06-23检查甲状腺时，除了抽血化验，甲状腺超声是不可或缺的项目。超声有黑白超声和彩色超声之分，这就像电视有黑白和彩色之别？非也。在显示器上，彩色超声看到的也是黑白图像。之所以冠名「彩色」，是因为它能显示被检查部位的血液流动情况，而且流动方向不同，血液被「赋予」的颜色不同，故彩色超声的全称为「彩色多普勒血流显像」，简称「彩超」。除此之外，它比黑白超声更清晰、图像质量更好。常用于甲状腺检查的多是彩超。为什么呢？甲状腺就在肌肉下面，位置不深，血流非常丰富，最适合使用彩超来察看。医生会把检查内容按顺序记录成文字，再截取有特点的图像，最后给出诊断意见，一张甲状腺彩超报告就成型了。看图是医生的事儿，文字内容可能是你最想获知的。不如跟随彩超来一次实战，看看一张甲状腺彩超报告的出炉过程。第一步：确定位置报告描述：甲状腺解剖位置正常。解读：正常情况下，甲状腺总把家安在第 5 颈椎到第 1 胸椎之间，大致在喉结下方 2 厘米左右处。甲状腺解剖位置正常，说明甲状腺在正常位置。并不是所有人甲状腺都会乖乖长在这个位置，少数人因为先天的因素，甲状腺可能落脚他乡，比如舌头根部、或者胸骨后，这叫异位甲状腺。异位甲状腺中以长在从舌根到甲状腺的正常位置之间多见。如果正常位置没有找着甲状腺，有时可能需进一步做 CT、核素扫描等。第二步：关注「身材」报告描述：甲状腺形态失常，左叶大小 68 × 29 × 23 mm，右叶 63 × 28 × 22 mm，峡部厚 8 mm。包膜光滑，边界清晰。解读：甲状腺的正常「身材」呈「H」型，两边的「丨」为甲状腺左叶和右叶，中间的「-」是甲状腺峡部。左右叶的大小用高度 × 宽度 × 厚度记录，对应正常值为（45～60 mm）×（15～25 mm）×（15～20 mm），多数情况两叶大小对称，不对称的原因可能是手术、先天发育异常等；峡部用厚度来记录，正常值 2～6 mm。按照此标准，甲状腺的高矮胖瘦就用正常、肿大和缩小表述。报告中的甲状腺属肿大。甲状腺肿多见于甲状腺功能亢进症、桥本甲状腺炎及结节性甲状腺肿、部分急性或亚急性甲状腺炎等；甲状腺缩小则见于碘 131 治疗后、桥本甲状腺炎后期，除此之外，先天的发育异常，甲状腺部分切除术后也会出现甲状腺缩小的情况。甲状腺还穿着外衣，它就是甲状腺的包膜。正常甲状腺或病变未影响包膜的甲状腺疾病，包膜与外界的边界清晰。边界模糊，提示炎症性或肿瘤性疾病，有的病变甚至突破甲状腺包膜，牵连到甲状腺组织周围的气管、神经组织等。出现上述异常情况，均需进一步检查甲状腺功能、甲状腺自身抗体等。第三步：评估「颜值」报告描述：甲状腺实质回声不均匀，左侧叶可见多个低回声区，边缘规则，内部回声均匀，边界清晰，最大者约 0.6 × 0.4 cm，右侧叶可见无回声区，边界清晰，大小约 1.0 × 0.3 cm。解读：甲状腺的外衣下面，包裹着甲状腺的身体——实质部分。彩超发出超声波，超声波反射回来，在显示器上形成图像。1. 回声是否均匀若反射的回声均匀，看到的甲状腺实质也是平坦光滑，「颜值」超赞；若反射的回声会不均匀，说明实质凹凸不平，像月球表面，提示甲状腺弥漫性病变，比如甲状腺功能亢进、桥本氏甲状腺炎等。2. 回声强度回声强度减低的话，说明实质遭到了破坏，见于桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等疾病；回声强度增高少见，可见于甲状腺结节。3. 甲状腺结节如果甲状腺长出结节，就像脸上冒出青春痘，「颜值」又打折扣了。彩超不仅要从外在，观察结节的数量（单个或多个）、大小、形态（椭圆形、类圆形、不规则形）、边界（结节与周围正常甲状腺组织的分界，清晰或模糊）、边缘是否光滑完整等，也要从结节内部结构，分清实性、囊性还是囊实性结节。实性结节指结节内部全部为固体物质填充，囊性结节内部可为液体或中空。囊实性结节指结节内为囊性和实行混合而成。怎么区分清楚呢？超声波扫过结节，也有反射的回声。按回声强度分为无回声、低回声、等回声和高回声。超声波遇到固体是有回声的，而且固体密度不同，回声就有低、等和高之别。但超声波遇到液体或中空的情况，是不能反射回声的。所以报告提示结节无回声，一般为囊性结节，出现低、等或高回声为实性结节。和甲状腺实质一样，结节内部也有反射的回声，回声有均匀或不均匀之分。当体内的钙盐沉积在结节内，可出现钙化，在彩超上表现且被描述为强回声。根据形状有微小或沙粒样钙化、粗大钙化和环状钙化。彩超是评估甲状腺结节良恶性的手段之一。如果在超声报告看到下面两种情况，结节为良性可能在 90% 以上：①纯囊性结节；②结节一半以上的体积由多个小囊泡占据、呈海绵状改变。而以下字眼在报告里出现越多，提示恶性结节可能性越大：①实性低回声结节；②结节内血流丰富，尤其是甲状腺功能正常情况下；③结节形态和边缘不规则；④结节内有微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部出现钙化等。对于出现了「颜值」问题的甲状腺，都应该检查甲状腺功能、甲状腺过氧化酶抗体、甲状腺球蛋白抗体等。如疑为恶性，可进行甲状腺穿刺活检。上面提到了结节内部的血流——能够探测血流信号是彩超的优势所在。这是下面要进行的步骤。第四步：探测血流报告描述：甲状腺血流信号丰富，结节边缘可见少许血流信号。解读：彩超给流动的血液「赋予」了颜色，流向彩超探头血液在显示器上为红色，流向背离探头的血液显示为蓝色，它们都叫做血流信号。所以在彩超报告的图像上，可以看到红蓝两种颜色。甲状腺彩超如见到密集的红蓝颜色，仿佛一片火海，这在报告上会描述为「火海征」，一般见于甲亢患者。另外需要探测甲状腺结节的血流信号。血流信号可以出现在甲状腺结节内部或边缘。恶性结节依赖血液供应来生长，所以恶性结节内部多见血流信号。有火海征或者血流丰富需要要检查甲状腺功能；怀疑恶性的，可能就要穿刺或者手术了。第五步：评分报告描述：双侧甲状腺多发结节，TI-RADS 分级 2 级。解读：当你拿到甲状腺彩超报告，一般会看到「TI-RADS 分级」的字眼。这是什么？其实「TI-RADS」是一种甲状腺影像报告和数据系统，医生根据这个系统，可以对甲状腺超声所发现的结节进行分级诊断——级别越高，恶性结节（即甲状腺癌）可能性越大。一般 TI-RADS 分级分为６级：0 级：没有结节（恶性可能性为 0%），甲状腺正常或仅仅肿大的甲状腺；1 级：绝大多数情况为良性结节（恶性可能性为 0%～7%）；2 级：部分可能良性结节（恶性可能性为 7%～23%）；3 级：不能确定结节的良恶性（恶性可能性为 24%～50%）；3 级及 3 级以下者考虑良性结节可能较大，如患者无临床症状可定期观察，3 个月到半年复查彩超进行对比；如结节较大，压迫气管、食道引起吞咽、呼吸困难，可以进行手术治疗。4 级：恶性可能比较大，可能性为 51%～90%；5 级：高度怀疑为恶性，恶性可能性为 91%～100%。4 级者存在恶性可能，可行甲状腺穿刺活检来明确结节性质；5 级者恶性风险极大，可考虑进行手术治疗。当然，这些都是一些「书本」的知识，具体到实例，该怎么做，需要考虑更多的问题，比如就诊者的年龄、身体状况，合并其他疾病的影响等。作者：徐乃佳文章来源：http://dxy.com/column/6378