胸外科

当下，肺腺癌是最常见的一种肺癌亚型，发病率呈逐年上升趋势。与此同时，肺腺癌也是现在治疗方法和手段最为多样化的亚型。不少人在面对如此多的治疗选项时难免会觉得困惑。今天，逄医生就来讲讲这个问题。首先，大家需要明确的是，肺癌的治疗是依据患者的分期进行的，腺癌也不例外。分期不同，治疗方法也不同。那么，肺腺癌是如何分期的呢？总的来说，由早至晚依次分为0、I、II、III和IV期，期别越高，越晚期。在I-IV期的各个期别中，又分为A、B等亚期。而治疗方法又可以分为两大类型—局部治疗和全身治疗。局部治疗包括外科手术和放疗，全身治疗包括化疗、靶向治疗和免疫治疗。依据患者的分期，不同的治疗方法可以单独使用，也可以联合使用。比如，对于IA期的肺腺癌，由于肿瘤处于早期阶段，单独应用手术治疗往往即可获得根治效果。而患者如果处于IIIA期，肿瘤相对较晚期，其他器官转移的潜在风险也较高，仅凭手术治疗往往难以达到根治的效果。这时候联合应用手术、化疗或靶向治疗等方法才能获得更理想的疗效。在这里，涉及两个概念—新辅助治疗和辅助治疗。前者是指患者在手术前接受的治疗，比如化疗、靶向治疗或放疗。目的是在手术前尽量缩小肿瘤或消灭可能已经播散出去的肿瘤细胞，为手术创造条件或提高手术效果。后者则是指患者在手术后接受的治疗，目的是消灭手术后可能仍存在于患者体内的残余肿瘤细胞。接下来，我们来分别讲一讲各种治疗方法的基础知识。首先，局部治疗。第一，外科手术。对于0-IIIA期的早期、中期腺癌患者，手术可以提供一个根治的机会（注意，是机会，而不是保证）。规范、彻底的手术切除，可以使部分患者达到完全治愈。肿瘤越早期，患者的根治机会越大。比如在0期，即原位癌患者，手术的治愈率可以接近百分之一百。手术治疗的方式主要取决于病灶的大小和位置，有时也要兼顾患者的身体状况。从手术入路（即切口）来区分的话，手术可以分为开放和微创两种类型，前者切口较大，长度往往在10厘米以上，可能需要中断肋骨， 医生在直视下完成手术；后者切口则小的多，通常在1-4厘米左右，不需要切断肋骨，医生借助腔镜系统和器械完成手术。简单来说，开放手术中医生是直接看着胸腔内部进行操作，而微创手术中医生是看着显示器屏幕操作的，腔镜的镜头代替人眼，进入胸腔内进行观察。根据切除肺组织的范围，手术又可以分为楔形切除、肺段切除、肺叶切除、全肺切除和袖式切除五种常见类型。在这些手术过程中，除了切除病变肺组织外，医生通常会依据患者的病情，一并进行淋巴结清扫或采样术。第二，放疗，即放射治疗。简单来讲，就是使用X线或其他射线、粒子来杀伤肿瘤细胞。虽然同属局部治疗，与手术切除肿瘤不同，放疗的目的是控制、缩小肿瘤。在临床上，放疗可应用于II、III期肺腺癌的术后辅助治疗，以达到彻底清除手术区域残余肿瘤细胞的目的。此外，对于出现远处脏器转移的IV期患者，放疗也可以用来治疗转移病灶，缓解症状，比如骨转移引起的疼痛，或脑转移导致的呕吐。接下来，我们来谈谈几种全身治疗方法。首先，化疗。传统上，化疗是肺腺癌治疗的重要方法之一。简单地说，化疗就是通过静脉滴注（吊盐水）的形式给予患者化疗药物，控制肿瘤进展。在以往，对于分期较晚的IIIB期、IV期患者，化疗几乎是唯一的选择。对于一部分有手术机会的IIIA期患者，化疗作为新辅助治疗的主要方法，可以为他们争取到手术治愈的机会。而对于II期或IIIA手术后的患者，辅助化疗则可能降低他们肿瘤复发、转移的风险。但是化疗最为人诟病或害怕的一点，就是副作用。疲倦、没胃口、呕吐、脱发、肝肾功能损伤、骨髓造血功能抑制等副反应，让许多人闻“化疗”色变。好在近年来一些新研制的化疗药物副反应更加温和，患者的耐受度也更高。接下来，我们看看副反应更加轻微的另一种全身治疗方法—靶向治疗。作为近二十年来肺癌治疗领域的重大进展，靶向治疗在东亚人种、女性、不吸烟的腺癌患者人群中展现出不同凡响的效果。靶向药物绝大多数通过口服给药，副反应也比传统化疗轻微，但需要在治疗前进行肿瘤驱动基因突变的检测，比如EGFR、ALK、ROS1等基因。这些驱动基因突变就是靶向药物发挥作用的靶点。如果靶点不存在，靶向药物往往是没有效果的。就目前而言，靶向治疗仍主要应用于IV期晚期腺癌患者的一线治疗。但随着临床应用的深入，其适应证已开始逐渐扩大到II、III期患者的辅助治疗和新辅助治疗领域。尽管有诸多优点，靶向药物也存在需要持续用药、可能发生耐药及价格昂贵等问题。也就是说，一旦患者靶向药物治疗有效，就需要坚持使用，不能停药，否则肿瘤会“卷土重来”。而且一般在用药9-12个月后，会发生耐药现象，这时候需要再次进行基因突变检测，看是否可以换药治疗。值得庆幸的是，现在靶向药物的研发也处于快速发展的状态，新药上市的速度超出了许多人的预期。不少患者在出现某种药物耐药后，仍可以有新药可以选择。最后，免疫治疗。近4、5年来，由于免疫检查点抑制剂类药物的“大放异彩”，肺癌免疫治疗开始进入大众的视野。不少化疗、靶向药物治疗失败的肺癌患者在接受这些药物治疗后再次重拾希望。就目前而言，免疫治疗也基本用于IV期患者。但与靶向药物可以借助基因检测来指导用药不一样的是，免疫治疗现在仍缺乏有效的手段来预测药物的有效性。通常情况下，驱动基因突变检测阴性或靶向药物治疗失败的晚期患者，都可以尝试免疫治疗。并且，现在已经有研究注意到，部分接受免疫治疗的患者在停药后依然可以维持较长时间的疗效，而不发生肿瘤的进展。这一点明显区别于与靶向治疗。与化疗、靶向治疗通过药物直接杀伤肿瘤细胞来达到治疗目的不同，免疫治疗通过提振、动员身体的免疫系统来清除、消灭肿瘤细胞。这种作用机制的差异，可能是导致这种现象的原因。从用药途径来看，免疫治疗与化疗相似，都是通过静脉输液的方式给药，但其副反应比化疗也更加温和，安全性也更高。另外，值得一提的是，免疫治疗与化疗的联合应用，似乎可以产生“1+1>2”的增效效应，不少患者取得了出乎意料的良好疗效。这其中的原因仍不甚明朗。讲完了以上肺腺癌的主要治疗方法，逄医生再来谈谈临床试验方面的事情。前面提到，肺腺癌的治疗手段越来越越多样化，新的治疗方法、药物在近年来不断涌现。这些新东西在正式获批进入临床之前，其治疗效果、安全性必须要经过实践的检验。毕竟，实验室里的研究数据是无法替代临床应用中的表现的。而临床试验就是检验这些新药物、新方法的基本途径。也就是说，参加临床试验的患者，有可能接受到最新、最先进的治疗。这一点，是需要大家扭转认识的。那种参加临床试验就是“被当成小白鼠”的心态，很可能会让患者丢掉一个宝贵的治疗机会。并且，近些年来的临床试验设计越来越人性化，药物的有效性和可靠性也越来越高，参加临床试验的患者有相当大的概率可以获得比较理想的治疗效果。因此，对于那些经历多种治疗后失败的肺腺癌患者，抱着积极的态度，参加新型治疗药物或方法的临床试验，不失为一个科学可行的选择。总而言之，肺腺癌的治疗方法多种多样，但选择何种方法仍以分期为基础。新药物、新方法的不断出现，必将为肺腺癌患者的治疗和生存带来更加光明的未来。

胸腺瘤是一种并不常见的肿瘤，好发在前纵隔，即胸骨后方区域。从生物学行为来看，大多数的胸腺瘤都相对温和，与肺癌、食管癌等恶性肿瘤相比，发展较为缓慢，自然病程也较长。正是由于这种“温和”的表现，现在仍有不少医生认为胸腺瘤发现后不一定需要尽早手术治疗，可以随访观察，待肿瘤增大后再考虑处理。但是随着医学的进步，人们渐渐发现这种观点可能并不恰当。胸腺是一种免疫器官，在成年之前对人体免疫系统的发育成熟有重要的作用。在成年后，胸腺逐渐退化萎缩，被脂肪组织所取代，培育免疫细胞的功能也逐渐消失。因此，以往多认为胸腺瘤是一种孤立的绝大多数为低度恶性的肿瘤性疾病。但最新的临床和研究工作发现，胸腺瘤与多种自身免疫性疾病的发生有关，比如重症肌无力、再生障碍性贫血、红斑狼疮、类风湿性关节炎等。这就提示退化的胸腺组织可能并未完全进入“沉寂”状态，而在其中形成的胸腺瘤很可能会扰乱机体的免疫系统，诱发自身免疫性疾病的发生。因此，新的观点认为胸腺瘤一经临床诊断明确，应该尽早手术治疗，以降低或避免以后发生自身免疫性疾病的风险。因为这些疾病的诊断、治疗比较复杂而且棘手，患者的临床症状多样，通常需要接受长时间的激素、免疫抑制药物等治疗，由此导致的药物副反应也会给患者的健康带来长期的不利影响。另一方面，临床上诊断这些自身免疫性疾病的患者，也应该进行胸部CT检查，以尽早发现可能同时合并的胸腺肿瘤，必要时应接受手术治疗。患者很可能在随后的药物治疗周期、剂量、种类、副反应和临床症状等诸多方面获益。

肺结节是指肺组织内直径小于3厘米的小病灶，可以出现在双侧肺内的任何位置。随着CT技术的进步和在体检筛查中的广泛应用，越来越多直径小于1厘米的肺结节、尤其是磨玻璃结节被检出。相应地，临床上接受手术治疗的肺结节患者的数量也呈现逐年增加的趋势。对于这些直径小于1厘米的肺结节，最为主流的手术方式是胸腔镜微创切除手术。手术中，医生必须尽量通过1-3个长度在0.5-4cm之间不等的小切口来完成整个手术过程。这么小型的切口意味着医生只能借助腔镜摄像镜头和电视显示屏来观察患者胸腔内部的情况，术中操作也只能依靠特殊加长的微创手术器械来完成。此时，医生的手无法完全进入胸腔进行牵拉、抓持、按压等操作，而手指可以部分进入胸腔，进行有限范围的触摸操作。那么，在这种手术径路非常受限的情况下，医生该如何寻找、定位到目标结节呢？由于这种毫米级别的结节尺寸很小，如果不是恰巧生长在肺组织的表面、可以“一望而知”的话，定位它们就可能成为一项颇有挑战的事情。尤其是密度较低的磨玻璃结节，其质地与周围肺组织接近，甚至“浑然一体”，有时候即使依靠手指触摸的方法也难以找寻。于是，医生们便想出各种办法、技术来解决这一问题。比如根据术前CT图像、结合患者的个体解剖特征，在脑海中预估结节的大概位置，辅以手指触摸方法，找寻、定位目标结节。但这种方法非常依赖医生的个人技巧和能力，学习和推广起来都不容易。既然“人”靠不住，那么咱就靠“机器”。既然CT能发现肺结节，何不依靠它来定位呢？在手术前，借助CT扫描、指引，将一些易于术中寻找、辨识、触摸的标记物放置在结节附近，只要术中可以找到这些标记物，不就可以找到肺结节了吗？这就是当下最为常用的肺结节术前定位技术的基本原理。至于标记物，生物胶水、颜料、金属针、金属钩、弹簧圈等都可以“披挂上阵”。当然它们各有各的优点和短板，需要医生根据实际情况和条件灵活选择和运用。需要注意的是，CT引导定位距离切除手术的时间越近越好。因为定位标记物需要放置在肺组织深部的结节附近，肺组织表面必然存在小的穿刺伤口，这也必然带来气胸、出血的风险。此外，穿刺还可能导致局部疼痛的症状。因此，距离手术切除时间越短，患者承受的痛苦和风险越小，对患者也越有利。通常情况下，定位多安排在手术当天或前一天。条件好的单位，甚至可以实现“无缝衔接”，同时在手术室完成定位和手术两个过程。当然，这个条件就是手术室里安装有CT机。此外，近年来出现磁导航支气管镜技术，可以不依靠CT扫描，不需要体表穿刺，从支气管系统由内向外放置标记物，可以进一步减少创伤和并发症风险。但由于需要特殊设备和器械，价格也较为高昂，在临床上的推广应用还存在一定的门槛。总之，术前定位是服务于腔镜手术治疗肺小结节的一类技术和方法，不同的医疗机构、医生会有不同的选择，但其基本目的在于更加准确、微创地切除目标结节，减少手术时长，降低“脱靶”风险。