妇科肿瘤

写在前面1：这不是我第一次科普卵巢交界性肿瘤了，为何“老生常谈”，是因为最近密集式线上接诊了一波年轻的交界性肿瘤姐妹们，说是群里有一位热心的医学生妹妹推荐，所以集体来问诊。所以，想着，再次全面、详细地为大家聊聊这个不太常见、但预后相当不错的肿瘤，让姐妹们不要那么焦虑，也不用“组团”来问诊。其次，这些姐妹们除了有“共性”问题外，还有些我答不上、或者说底气不足的问题，其实也是目前缺乏标准答案（数据支持）的问题，正好系统学习下进展，查漏补缺，同时传递给大家。写在前面2：本次参考内容主要来自于UPTODATE，这是从我医学生时代就开始一直使用的网站，每个主题，都实时更新，且书写专题的都是业界知名的妇科肿瘤医生，目前同时有中文翻译。喜欢看一手信息的姐妹们，可以去看看。写在前面3：在工作中，经常被问到：叶医生，按照您的经验…您觉得？我的回答：穷其一生，我们自己治疗的病人是有限的。但是，医生在治疗一个个病例的同时，会把所有的病例总结起来，发表文章，分享经验（文献），这些“经验”的汇总，是至关重要的。当然，这些经验来自于回顾性分析（回头看），可靠度有一定偏差。更为准确的数据和结果，来自于前瞻性临床试验。但，并非所有的问题，背后都有前瞻性临床试验。医生这一职业，是需要终身学习，不断精进的。我们学习经验，汇总经验，创造经验，为患友制定最科学的、合适的、最个体化的治疗。写在前面4：这是一版精简的纯文字科普，后续会有配上语音的PPT版本，青菜萝卜，各有所爱，供大家参考，谢谢！可能会有一些错别字，请大家多多包涵！ 1.     卵巢交界性肿瘤的概述（定义，流行病学，危险因素）1）定义：名称：交界性，低度恶性潜能不同的名字，其实代表了它的特性。交界性肿瘤，顾名思义，介于卵巢良性和恶性肿瘤之间。低度恶性潜能，也能体现它的特点，不是恶性，但有这个潜能。但，其实，潜能挺低的，见后详述。 组织学定义：上皮不典型增生，没有间质浸润（这一点是区别恶性肿瘤很重要的一点）。2）流行病学： 发病率：1.8-5.5/10万人，1/3确诊时小于40岁（卵巢生理功能；生育问题）重要！！卵巢交界性肿瘤其实是个少见肿瘤，所以很多文献（发表的数据）都样本量（总人数）少，所以不同的文献，结果可能不一样。另外，就像最开始说的，年轻的姐妹们组团问诊，这是这个肿瘤决定的，1/3确诊时小于40岁，离平均绝经年龄还很远，所以面临2个重要问题：还要生孩子的需求，以及卵巢生理功能的需求。3）危险因素： 促排卵会增加风险？--没有肯定的、统一的答案。有些文献说会增加，有些说不会。 绝经后激素替代治疗增加风险？--没有肯定的、统一的答案。同上。 2.卵巢交界性肿瘤的分类1）卵巢交界性浆液性肿瘤： 65-70%所有交界性肿瘤 70%病人诊断时I期（交界性肿瘤也有分期，分期同卵巢癌） 50%双侧（两侧卵巢都有肿瘤）--对于年龄很轻的姑娘，双侧肿瘤就很尴尬，双附件同时切除？那就进入更年期了，就要个体化讨论，可以一侧切除+一侧剥除。微乳头：意味着浸润性种植和复发的风险较高2）卵巢交界性粘液性肿瘤：11%所有交界性肿瘤绝大多数诊断时I期粘液性肿瘤病理诊断很难，是个挑战，详见后述3）其他：内膜样，透明细胞，移行细胞（Brenner），这些都很少见 3.卵巢交界性肿瘤的诊断（临床表现，辅助检查，病理）1)    临床表现：没有症状，盆腔/腹部胀痛，排尿困难2)    辅助检查：B超，盆腔增强MRI；血肿瘤标志物（CA125）3)    病理： 冰冻病理：有局限！！（大包块，粘液性肿瘤，局灶交界性或浸润性）正因为冰冻病理对于诊断交界性肿瘤，尤其交界性粘液性肿瘤非常困难，往往是个大包块，冰冻取材（随机活检）有限，因此对于绝经后/围绝经期女性，影像学高度怀疑交界性粘液性肿瘤，建议直接切除子宫+双附件，不论术中冰冻提示良性或交界性。有些患者觉得医生太“心狠手辣”，为啥要切除我所有的女性器官？其实是因为我们对肿瘤的了解，不怕一万，就怕万一，以绝后患。 石蜡病理：金标准。石蜡病理才是金标准！所以不少姐妹们问我：叶医生，冰冻病理没看出来，最后的报告才诊断，是不是病理医生水平不行？亲爱的姐妹们，看上一条，病理医生见过的病例数不一样，诊断的经验确实不一样，但有些肿瘤太过狡猾，很难从冰冻判断出来，这就是为什么我们在术前谈话为啰啰嗦嗦一大推。此处，给大家分享一个我最近的病例，一个不断反转的病例。术前，我们完善了MRI，报告考虑粘液性囊腺瘤（良性的），我自己看着，也像粘液性，没有看到实性成分，因此初步定了腹腔镜手术。为保险起来，请了我们多学科的蔡宋琪老师看MRI，蔡老师特意给我电话，告知像是交界性。在临手术前2小时，我再次和病人、家属谈话，建议开腹，还是那句话，不怕一万，就怕万一，开腹手术，我能更好地保护囊肿，保护周边环境，不让囊液流出来污染周边。当然，我也反复叮嘱，包块大，粘液性肿瘤，术中可能判断不出是不是交界，有可能术中报良性，术后告知交界性。患者和家属非常信任我，选择了开腹。果不其然，冰冻是粘液性囊腺瘤。近期，我们精益求精的病理科罗荣奎老师给我信息，他整整取材了18块，发现了很局灶很局灶的一小处病灶是交界性的。如果取材不那么细致，这么局灶的病灶可能就被忽略了。4.卵巢交界性肿瘤的治疗（手术范围，术后辅助治疗）1)    全面分期：子宫+双附件+大网膜+肉眼可见病灶（淋巴结清扫并非必须）2)    保守手术：为什么有保守手术呢？因为如前所述，1/3女性诊断时小于40岁，这就涉及到卵巢生理功能和怀孕需求 手术方式：推荐单侧附件切除（只有单发病灶），单纯囊肿剥除也可行 复发概率：保守术后，复发概率7-30%，绝大多数复发时仍是交界性单侧附件切除：7%（10/146）复发，中位复发时间4.8年单纯囊肿剥除：23%（11/47）复发，中位复发时间2.6年 保育术后，如生了孩子，建议即刻切除子宫和健侧卵巢么？--复发概率相对低，且恶变概率也相对低，一般不建议3）术后化疗：NO！除非有浸润性肿瘤重要！！！卵巢交界性肿瘤并非常见肿瘤，所以文献报道例数都较少，上述的比例，大家可以看到7%（10/146），总数只有146例，所以存在偏差。如果我们有成千上万的病例，那么这个数据就可信了。 5.卵巢交界性肿瘤的预后（治疗效果）1）预后相关因素：分期（最重要），浸润性肿瘤？组织学类型？2）生存结果：5年，10年生存率一般肿瘤，我们只谈5年生存率，能有10年生存率，说明这个肿瘤预后是相当好的●I期–99%，97%●II期–98%，90%●III期–96%，88%●IV期–77%，69%3）恶变：2%（总数339例），复发时恶变为浸润性癌 6.卵巢交界性肿瘤的随访（如何定期复查）缺乏高级别证据，参考卵巢癌1）频率：头2年，2-4个月；头3年，3-6个月，5年后，1年一次2）内容：妇科检查+血肿瘤标志物+影像学（B超，CT/MRI） 7.卵巢交界性肿瘤的特殊问题（治疗后怀孕，激素替代治疗）1）治疗后怀孕，是否增加复发风险？目前没有证据，促排卵似乎也是安全的（例数少）。2）是否能够激素替代，改善生活质量？目前没有统一的、肯定的答案。有些文献表明，激素替代可能是危险因素。充分评估风险，获益，综合决定。这个问题很难，只能说，晚期的、有浸润性种植的卵巢交界性浆液性肿瘤（担心恶变成卵巢低级别浆液性癌，往往和激素相关），激素替代是肯定不考虑的！其他肿瘤，是否可以激素替代，缺少证据，能不用就不用。    

门诊时间：周一上午，周五上午门诊地点：上海市徐汇区医学院路111号中山医院西院区门诊（20号楼）12楼预约方式1、手机预约（1）“复旦大学附属中山医院门诊服务”微信公众号（推荐）（2）“复旦大学附属中山医院”微信或支付宝小程序（3）“上海中山医院”手机APP2、网络预约：上海助医网、114名医导航、医联网3、电话预约：021-32790266，95169，021-114，021-96999176请按图片预约门诊，如果不会操作，也欢迎随时来诊室找我。