内分泌科

17岁小美，留着利落的短发，唇红齿白。当他第一次走进诊室的时候，会让人想到“又美又飒”日本影星天海佑希。初一的时候，小美看到自己的同学因为“大姨妈”体育课请假，心理还在暗自庆幸，不用受生理期困扰。14岁的时候，她无意当中发现自己腹股沟的地方有个肿块，很光滑。后来学习了一些生理的知识，逐渐对身体的秘密有了一定的了解。知道乳房发育2-3年后，应该有月经来潮。 但是，该来的却始终没有来。高二暑假的时候，父母带她去了上海第九人民医院做了检查。发现她的染色体核型是46，XY，而盆腔超声没有子宫和卵巢。自古以来，“最优秀的男女都是雌雄同体”。她想到了木兰。然而，这个结果还是让小美和家人陷入了长久的困惑和思索之中。随之而来的，是一连串需要选择的问题。保留女性社会性别？还是恢复男儿身？明明是正常男性的染色体核型，会出现小美这种情况？这个疾病和遗传有关系吗？如果小美选择女性社会性别继续生活，睾丸组织应该什么时间切除？等等。后来经过对小美的内分泌激素、影像学的全面评估，医生发现小美的睾酮水平在男性正常范围。她没有明显的声音低沉、长胡须，但是有一定程度的阴蒂肥大。经过进一步的分子诊断，小美被诊断为雄激素不敏感综合征。雄激素不敏感综合征，简称 AIS，是一种遗传性疾病（除偶发的自发性突变外），发生率约为 1 /99 000 ～ 1 /20 000。雄激素是我们体内重要的激素之一。各种内分泌激素作用的发挥，都需要细胞中有相应接收激素信号的受体发挥作用。就像很久以前我们看的电视，需要每家每户安装天线才能发挥作用。而细胞中的雄激素受体，简称AR，起的就是接收信号的作用。对于完全性雄激素不敏感综合征的病人来说，雄激素对身体里的细胞完全失去作用。除了完全性 AIS 之外，另外还有一些患者会表现为部分性雄激素不敏感。 染色体核型为 46, XY 的完全性 AIS 病人，睾丸在胚胎期就开始发育。胚胎期的睾丸功能很重要，决定出生婴儿是穿粉色或蓝色（新生儿科根据性别判断的初始性别）。睾丸分泌的副中肾管抑制因子（MIH） 会引起胚胎副中肾管结构退化，因此胎儿不会出现子宫，输卵管和阴道上 1/3 部分的结构。然而，因为胚胎发育中的细胞失去了对睾酮的反应，生殖器就朝女性方向分化，而不是男性，导致附睾，输精管和精囊结构缺失。 刚出生的 AIS 婴儿生殖器是正常的女性表现，睾丸未下降或者部分下降，通常会有短的阴道，但是没有子宫颈。在极少数的情况下，阴道也缺如。AIS 的病人表现为明显的女性。有的女孩，可能会出现了阴蒂肥大，或者腹沟股的“疝气”。在青春期的时候，睾丸会受到垂体分泌激素的刺激，分泌睾酮。由于睾酮在化学性质上和雌激素非常相似，结构也很相近，所以一部分睾酮在血液里会转化为雌激素。患者在青春发育较晚期的时候，雌激素会促进乳房发育。AIS 的女性没有子宫、卵巢，所以不会有月经，也不能生育。不管是男性还是女性，阴毛和腋毛的发育都需要睾酮的作用，所以大部分 AIS 女性患者都没有阴毛和腋毛，但是有一些病人会有比较稀疏的阴毛和腋毛。婴儿时期诊断为DSD的女孩，考虑到存在发生性腺肿瘤的危险性，早期切除睾丸是允许的。然而，对于AIS有所不同，根据的国际共识，由于AIS患者青春期之前发生睾丸肿瘤比较罕见。多主张青春期以后手术，可以给病人提供自己选择的机会；且对于保留女性社会性别的来说，会有很好的自发性乳房发育。医生和父母通常不愿意将情况如实告知病人，因为怕引起患者过度的心理负担。然而，在青春期后的个体，应该充分尊重患者性别选择的权利。阴道成形术通常可为 AIS 患者扩大阴道的体积，以便可以进行正常的性生活。这种手术是推荐性的，而不是强制性的，对于青春期女孩来说，关于性体验和手术的了解，以获得充分的知情同意是必要的。不是所有的 AIS 女性都会选择手术治疗。此外，雄激素受体的基因定位在X染色体上。AIS 是位于 X 染色体上的一种遗传缺陷，通常在家族中聚集。多数 AIS 患者的母亲都是携带者，生育 XY 孩子有50%的可能性会得 AIS，XX 孩子则有 50%的可能性是携带者上述病例中，小美的妈妈和姐姐也发现是雄激素受体基因突变的携带者。对于小美的姐姐，已经知道自己是携带者，但是不知道胎儿的情况，后续需要遗传咨询解决。AIS 最好的诊断时间是孕期 9-12 周，可以通过绒毛膜取样术进行检查。16 周的时候，可以通过超声和羊膜穿刺术进行检查。如果有 AIS 的家族史，产前诊断还是有必要的。部分性 AIS 患者的检查比完全性雄激素不明更为困难。刚出生表现为模糊外生殖器的 46, XY 患儿来说，激素检查结果通常为正常或者升高的睾酮和黄体生成素（LH），睾酮和双氢睾酮比例正常（T/DHT）。大部分表现为外生殖器的男性化不全，可能由于尿道下裂等等到泌尿外科就诊；除了激素和相关检查外，很多时候需要进行分子诊断才能和其他导致性发育异常的疾病进行鉴别。除了以上两种类型，临床还有轻微类型的雄激素不敏感（MAIS）。表型更倾向于正常男性，不易察觉，故就诊率相对前两者较低，此类患者常呈男性体态，可无明显外生殖器畸形，常在在青春期后期因出现不同程度、症状的男性化不足，如乳房发育、性毛稀疏以及少精不育等症状而就诊。临床上此类患者症状较轻，通过大剂量的雄激素治疗，如果精子量足够，该类患者有生育可能。对于AIS，早期诊断固然重要。后续的治疗，要综合评估患者内外生殖器的结构、心理状况，结合患者和家属医院，选择合适的社会性别，进行相应的性激素替代及手术治疗，最大可能减轻患者的身心创伤。当前，由九院内分泌科发起的性发育异常MDT团队，整合了包括内分泌科、泌尿外科、妇科、整复外科、分子诊断科、辅助生殖科和影像科和等多个学科的力量，将分子诊断用于临床，指导后续治疗方案。患者前期往往在内分泌科进行全面的内分泌功能评估和影像检查，分子诊断明确后，由MDT团队根据患者的情况进行多学科讨论，结合患者自己的意愿，决定后续的长期治疗方案，并进行生殖潜能的评估和遗传咨询。

由于糖尿病使人体抵抗力下降，容易受各种感染，带状疱疹病毒感染是其中之一。带状疱疹病毒具有亲神经性，感染后可长期潜伏于脊髓神经后根神经节的神经元内，当抵抗力低下或劳累、感染、感冒时，病毒可再次生长繁殖，并沿神经纤维移至皮肤，使受侵犯的神经和皮肤产生强烈的炎症。最近病房连续有几个糖尿病合并症带状疱疹病人，疼痛激烈，非常痛苦，有的已经痛了一年，穿件衣服碰到皮肤就疼痛尖叫。那么，糖尿病合并带状疱疹后该怎么办呢？一、糖尿病合并带状疱疹的早期治疗1、抗病毒药物：可选用阿昔洛韦、伐昔洛韦或泛昔洛韦。2、神经痛药物治疗①抗抑郁药：主要药物有帕罗西汀（塞乐特）、氟西汀（百优解）、氟伏草胺、舍曲林等；②抗惊厥药有卡马西平、丙戊酸钠等。③麻醉镇痛药：以吗啡为代表的镇痛药物。可供选择药物有吗啡（美施康定）、羟基吗啡酮（奥施康定）、羟考酮、芬太尼（多瑞吉）、二氢埃托菲、路盖克等。④非麻醉性镇痛药 包括NSAIDs、曲吗多、乌头生物碱、辣椒碱等；二、神经阻滞方法治疗糖尿病合并的带状疱疹用于重度疼痛、药物难以控制时即应考虑用直接有效的感觉神经阻滞疗法。阻滞定位的选择应取决于病变范围及治疗反应。总的原则应当是从浅到深，从简单到复杂，从末梢到神经干、神经根；三、神经修复治疗糖尿病合并的带状疱疹如弥可宝类药物应用。

脆性糖尿病的最大危害就是发生严重甚至是不可逆的低血糖昏迷。而1次严重低血糖可抵消一生血糖维持正常带来的益处；另外，脆性糖尿病的血糖波动非常大，而临床研究也发现，频繁发生的低血糖及高血糖（血糖波动）能够加速动脉硬化，增加糖尿病人心血管事件的发生率和死亡率。所以脆性糖尿病患者的治疗非常棘手。脆性糖尿病的治疗主要依靠胰岛素强化治疗，胰岛素泵通过精确设定泵的基础输注率和餐前大剂量，提供最接近模拟生理性胰岛素分泌的胰岛素输注，从而使患者的血糖得到相对平稳的控制。对于没有条件装胰岛素泵的患者，可以采取一日多次皮下注射胰岛素的方法，即三餐前注射短效胰岛素(或超短效胰岛素类似物)，睡前注射中效胰岛素(或超长效胰岛素类似物)，与每日1－2次注射胰岛素相比，这种一日多次皮下注射胰岛素的给药方式更接近于胰岛素的生理作用模式，对减少血糖波动的效果更好。必要时，也可考虑加用某些口服降糖药(如二甲双胍、拜唐苹及胰岛素增敏剂)，对于减少血糖波动也有一定的帮助。然而，鉴于脆性糖尿病的临床特点，在治疗中我们应注意以下6点：首先血糖控制不宜过严。由于脆性糖尿病患者的血糖极不稳定，低血糖风险极其高，因此，对此类患者血糖控制标准不宜太严，空腹血糖控制在8.0-10.0mmol/L左右,餐后2小时血糖不超过13.0-14.0 mmol/L即可,以避免发生严重低血糖。其次，胰岛素调整幅度不宜过大。脆性糖尿病患者对胰岛素十分敏感，胰岛素血药浓度的微小改变，也会引起血糖的显著变化。因此，对胰岛素剂量的调节应十分谨慎，以防止低血糖或高血糖的大幅波动。其三，应尽量选用胰岛素类似物。在实施强化治疗时，用长效胰岛素类似物取代中、长效胰岛素，用超短效胰岛素类似物取代短效胰岛素，可以更好地模拟生理性胰岛素分泌，有利于血糖的平稳控制。其四，脆性糖尿病患者尤其要重视生活有规律，应做到吃饭定时定量、少吃多餐。运动也要定时定量，每天固定的运动时间及运动量。其五，情绪对血糖的影响在脆性糖尿病人身上表现得尤为突出，情绪变化可以引起血糖波动；血糖波动又可导致情绪改变，二者互为因果。因此调整心态，避免情绪波动，保持良好睡眠，这也是确保血糖平稳的前提。最后要加强监测，最好自备血糖仪，经常多点的血糖监测，尤其是夜间2～3点的血糖监测。“脆性糖尿病”真的很脆，所以无论是平时的饮食运动还是药物调整都需格外谨慎，要想和普通糖尿病患者一样血糖稳定且达标是不可能的，并且可能是危险和有害的。所以患者应严格遵守生活作息的规律，谨慎调整胰岛素剂量，稳定情绪，加强自我血糖监测，尽可能多地摸索血糖波动的原因及规律，对血糖的控制目标不苛求，并与主治医生多沟通，寻求适合自己的个体化治疗方案。