肝胆胰外科

越来越多的患者通常是在体检的时候才发现自己患有胆囊结石，但经常有医生会告诉他们，只要这个结石不出现疼痛的症状，就可以暂时不用治疗。但是，胆囊结石患者真的只要不痛就可以不管吗？小结石中可是蕴藏着大学问。 无症状也可导致“恶果” 68岁的李大妈在生30岁时就发现胆囊结石，但平时几乎没有腹痛、腹胀等不适，从没有药物治疗，以前还定期B超检查，石头比较大，最大的超过3cm。退休后几年没有定期复查，近几天觉得右上腹闷胀不适，食欲减退，小便颜色加深，怀疑胆囊结石出问题，就来医院复查。等拿到B超、CT等检查做完后，李大妈和她女儿简直不敢相信她们的眼睛：晚期胆囊癌合并肝脏多处转移，腹膜后淋巴结转移，少量腹水。虽然李大妈一家积极四处求医，化疗、靶向+中药，最后还是不到半年就走了。 昨天也有一例70岁女性患者，胆囊结石病史30余年，没有腹痛等病史，平时也不复查。最近2个月出现右上腹疼痛，持续不缓解。来医院做检查发现胆囊癌伴肝右后叶转移，侵犯十二指肠，胰头下方淋巴结转移。患者和家属强烈要求手术。单从手术技术上切除这个胆囊癌是没有问题，但问题是就算切除所有病灶预后也不好。所以，我们还是建议她先药物治疗。 临床上这种案例比比皆是，确实令人痛心。这些患者的共同点就是无痛性胆囊结石，又被称为静止性结石、无症状结石等。这个无痛性胆囊结石麻痹了患者和医生，很多非肝胆专科医生也这样说：你的胆囊结石又没症状，做什么手术！其实，无症状的胆囊结石通常被我们肝胆外科医生们称为“沉默的杀手”，平时不痛不痒，可一旦等到出现问题就会给患者的生命带来极大的威胁，比如胆囊癌。 让我们一起走进胆囊癌的世界 胆囊癌是指发生在胆囊内的恶性肿瘤，是较常见的胆道恶性肿瘤之一。2015年胆囊癌发病率在我国所有恶性肿瘤中排名第18，死亡率排名第11，胆囊癌发病率虽然比较低但死亡率高，预后极差，5年存活率不足5%。近年来国内外的流行病学资料显示，胆囊癌的发病率有缓慢上升趋势，跟胆囊结石发病率上升和社会老龄化有关。上海市胆囊癌的发病率逐年递增，在所有恶性肿瘤中排12位，在男性恶性肿瘤发病率中，胆囊癌为第15位，标化发病率男性为3.03/10万，在女性恶性肿瘤发病率中，胆囊癌为第11位，标化发病率女性为4.49/10万。胆囊癌的发生随年龄的增加而增加，高峰年龄在60岁以上，上海老年胆囊癌发病率高于世界平均水平。从性别结构比看男：女为1：2左右。 临床资料显示：胆囊癌虽然发病率不高，引起大家的关注度不高，但其预后非常糟糕，5年生存率不到5%。胆囊癌具有以下几个临床特点，第一恶性程度高，容易出现远处转移，比如肝脏等。第二病程早期缺乏特异性症状而不易诊断。第三对放化疗不敏感，缺乏靶向治疗药物，这些临床特点导致胆囊癌总体预后很差。由于胆囊癌患者早期缺乏特异性表现，大部分患者都把上腹部疼痛等不适归咎于“胆囊结石”而听之任之，等出现黄疸、腹水等症状时往往提示晚期胆囊癌。临床中诊断为胆囊癌的患者多为中晚期胆囊癌,大部分患者都因肿瘤扩散或转移而无法行根治性手术。进展期胆囊癌病人平均生存时间仅为6个月，但早期胆囊癌行根治性手术后5年生存率约30%。所以，早期发现和早期诊断是改善胆囊癌预后的重要措施之一。 预防性胆囊切除靠谱吗？ 胆囊癌是一种较常见的消化道恶性肿瘤，总体 5年生存率甚至不到5%。而胆囊结石患者罹患胆囊癌的风险明显增加，那是不是只要患上了胆囊结石，就应该将胆囊切除呢？也就是说：“一刀切”预防性胆囊切除靠谱吗？ 国内外流行病学统计结果显示：虽然胆囊癌很凶险，但总体发病率仅为十万分之三左右，发病率还是比较低。如果为了防止胆囊癌的发生而将无症状胆囊结石的胆囊一律切除，则切除的胆囊中98%以上是无辜的。毕竟，胆囊是一个重要的消化器官，具有重要的消化作用，切除胆囊会有一定的潜在风险。因此“一刀切”是肯定不可取的！ 胆囊结石引起胆囊癌的发生率虽然很低，但一旦发生，胆囊癌的手术治疗总体疗效很差，所以预防工作尤为重要，该手术时要手术，不要留下终生的遗憾。首先，我们不能因为有发展为胆囊癌可能而提倡将所有胆囊结石患者一律手术切除胆囊。其次，我们更加不能掉以轻心导致胆囊结石患者发展为胆囊癌并失去手术治疗机会。所以临床上要把具有胆囊癌高危因素的人群与普通人群区分！我们需要从无症状胆囊结石中，甄别出胆囊癌的高危人群，再将高危人群的胆囊切除以防止胆囊癌的发生。总之，一定要选择性和针对性对高危人群做预防性胆囊切除。 胆囊癌高危人群 临床工作中如何在胆囊结石患者中找出那些易患胆囊癌的高危患者并预防性切除胆囊是至关重要，这是我们临床上必须加以重视。目前的临床研究发现，胆囊癌高危人群主要包括具有以下几个因素： 1. 胆囊结石 胆囊结石患者患胆囊癌的风险是无胆囊结石人群的13.7倍。在胆囊结石患者中，单个结石直径＞2 Cm者患胆囊癌的风险是直径＜l cm者的10倍。 2. 胆囊息肉 临床上真性胆囊息肉其实并不多，绝大多数胆囊息肉为假性息肉，多为胆固醇结晶和炎性息肉，无癌变可能。真正的胆囊息肉是指绒毛状腺瘤，可以癌变，临床上要密切注意。胆囊息肉具有恶变倾向的特征如下：(1)息肉直径＞10 mm；(2)胆囊息肉合并胆囊结石、胆囊腺肌症等。 3. 胰胆管汇合异常 胰胆管汇合异常是一种先天性畸形，丧失Oddi括约肌控制功能，胰液逆流入胆囊，引起黏膜恶变，在组织学上多表现为乳头状癌。 4. 肥胖症和糖尿病 肥胖与多种消化道恶性肿瘤相关。肥胖症者可明显增加胆囊癌发病率，其BMI每增加5 kg／m2，女性患胆囊癌风险增加1．59倍，男性增加1．09倍。肥胖症引起的代谢综合征可增加患胆囊癌的风险，如糖尿病是形成结石的危险因素，糖尿病与结石协同促进胆囊癌的发生。 5. 年龄和性别 胆囊癌偏好女性。女性发病率较男性高2-3倍。胆囊癌发病率随年龄增加呈上升趋势，60岁以上的胆囊炎病人癌变率急剧增加，占总病例的70%～85%。胆囊癌发生的平均年龄为62～65岁。 6. 胆囊癌家族史 胆囊癌患者的直系亲属的易感性明显升高，是普通人群罹患胆囊癌风险的数倍，但不像乳腺癌那样有明显的家族遗传倾向。目前没有找到非常明确的基因在胆囊癌变过程中起主导作用，目前的基因检测判断其患胆囊癌的风险价值不是很大。 大家一定要谨记：无症状 ≠ 无风险 “不疼的”胆结石有时候更要命！对于那些存在胆囊癌高风险因素的患者还是要积极手术。经常有患者在确诊胆囊癌后，拉着我说“医生，我这里从来没有痛过啊！”不痛，还真不是什么好事。大家有没有听过一句俗语“咬人的狗不叫”，胆结石也是一样，最可怕的不是它让人腹痛、背痛、发烧，而在于它癌变难以被早期发现，有些胆囊癌患者甚至从来没有出现过任何不适症状，在长达数十年中错失治疗良机。所以，一定要警惕“沉默的杀手”—不痛的胆囊结石，准确判断其罹患胆囊癌的风险。

67岁的老汪最近总是觉得“胃部“不适，胃镜检查提示胃炎，口服胃药后效果不明显，并出现体重下降，增强CT检查发现胰体尾部有一个直径4cm占位，肝脏多发病灶，高度怀疑胰腺癌肝转移。根据2019年最新流调数据，我国胰腺癌发病率已上升到恶性肿瘤的第10位，每年胰腺癌发病例数已经超过10万，发达城市发病率明显高于郊区农村。由于胰腺癌发病率缓慢上升和预后不良等原因，专家们预测到2030年，胰腺癌每年死亡人数将仅次于肺癌。胰腺癌与其它肿瘤相比，“脾气更暴躁”，它恶性度高，容易复发和转移，又难以早期诊断，手术切除率低，放化疗不敏感，缺乏靶向药物，这些因素导致胰腺癌治疗效果很差。胰腺癌患者很多时候确诊就已经是中晚期，这一时期治疗效果较差，50%的胰腺癌患者都会出现转移。不仅失去手术机会，而且会出现肝、腹腔、肺转移。另外，还有30%患者处于局部进展期，同样失去手术机会。也就是说，真正可以进行手术的只有20%的患者。早期胰腺癌经过根治性手术治疗后5年生存率达到20%，平均生存时间2年，而中晚期胰腺癌平均生存时间只有6个月。因此，早诊早治是关键！！！但是由于胰腺位于身体深处，藏在胃肠等其他器官的后面，胰腺癌早期没有明显的症状或体征，和许多其他疾病的症状和体征相似，如胃炎胃溃疡等，因而经常造成误诊。因此，早期胰腺癌临床表现隐匿，善于伪装，犹如蒙上一层神秘的面纱，给早期诊断带来异常的困难。如何做到早期诊断，不要漏诊胰腺癌！关键要善于甄别早期胰腺癌的蛛丝马迹，不要被它的面纱所蒙蔽我们的双眼。下面几点我们一定要注意。胃疼，不一定是胃病跟老汪一样，大部分胰腺癌患者开始都表现为上腹不规则隐痛，并时常有嗳气，反酸、饱胀等症状。有时伴有纳差，进食后可部分缓解，常被患者误以为胃部疾病，以至于贻误了治疗时机。胃镜检查无明显问题、口服胃药后效果不佳者一定要小心，要做增强CT、MRI和肿瘤指标等，不要被“胃病”的面纱所蒙蔽。2. 血糖高，不一定只是糖尿病与普通人群相比，糖尿病患者罹患胰腺癌的风险增加2倍，尤其是年龄大于50岁新发糖尿病者与胰腺癌的关联性更大。新发糖尿病中老年患者发现胰腺癌的时间一般是在被诊断糖尿病3年内。目前，具体的发病机制目前仍不清楚，可能原因之一：高血糖引起一系列代谢变化，让胰腺细胞缺乏合成修复DNA的某种原料，导致KRAS突变，而90%的胰腺癌都有KRAS突变，因此可以说，高血糖与胰腺癌有高度的相关性，大大提高了胰腺癌的风险。此外，糖尿病患者存在免疫功能调节紊乱，因免疫功能受损，免疫监视作用减弱，也易诱发恶性肿瘤。对于一些无肥胖、家族史等危险因素的老年人，突然出现血糖升高或是血糖不稳定，可能预示着胰腺癌，这是一个预警信号，大家一定要小心，定期做相关检查，不要被“糖尿病”的面纱所蒙蔽。3. 腰背酸痛，不一定是骨科问题胰腺在腹膜后方，也就是紧邻脊柱。尤其是胰腺体尾部肿瘤，腹膜后间隙生长空间大，当胰腺肿瘤长大，侵犯或压迫到腹腔神经丛时，会引起腰背的疼痛，尤其是有平卧时加重酸痛感的症状，所以很多人会认为是腰椎病引起的疼痛而忽视。如果骨科检查无异常，或者按腰椎病治疗效果不佳者一定要注意存在胰腺癌可能性。4. 脂肪泻，不一定是肠道炎胰腺发生病变时，尤其慢性胰腺炎者，其消化功能会减弱，而人体中的绝大多数脂肪都在胰腺中消化，脂肪不能消化直接通过粪便排出形成脂肪泻。慢性胰腺炎患者如无腹痛等表现，易与肠道炎等消化道疾病混淆。此外，慢性胰腺炎还是胰腺癌的高危因素，往往演变成胰腺癌。所以，长期脂肪泻患者要注意检查胰腺有无问题。5. 胰腺炎，不仅仅只是胰腺炎这也是胰腺癌的一片神秘的面纱。部分胰腺癌由于肿瘤压迫主胰管导致胰腺炎发作，经过保守治疗后缓解，但由于肿瘤没有去除，导致胰腺炎反复发作。其实这也是胰腺癌给我们的一个警醒，关键在于我们有没有用心去发现它。对于大于60岁，无明显胰腺炎发病因素，比如胆囊结石、高脂血症、酗酒等发胰腺炎一定要小心有胰腺癌的可能性，哪怕这次因为肿块小而CT等检查没有发现，也还是要注意有胰腺癌可能，要提醒患者定期复查，有些患者在复查过程中由于肿瘤长大后而被发现从而可以早期治疗。6. 黄疸，不一定是肝功能障碍胰腺癌的肿瘤长在胰头处，既可能压迫胰管，导致胰管扩张，也会压迫胆管，轻时导致胆管扩张，严重时出现胆管完全梗阻，引发黄疸，临床称为无痛性黄疸。这也是胰头癌最常见的临床表现之一。患者由于出现黄疸只考虑到肝脏疾病去感染科就诊的案例也非常多。如果没有肝炎病史出现梗阻性黄疸要考虑胰腺癌可能。总而言之，胰腺癌的早期诊断非常重要，但也比较难，所以一定要多加小心，不要其面纱蒙蔽我们的双眼。