甲状腺外科

在医学高度发达的今天，甲状腺手术仍面临着一个现实难题：甲状旁腺因其结构娇嫩、位置隐蔽、个体差异显著，成为术中重点保护却又难以万无一失的器官。这些仅有米粒大小的腺体可能隐藏在甲状腺背面、嵌入腺体内部，甚至深居于胸骨后方，其细如发丝的血供系统在术中极易受到影响。尤其对于再次手术或癌症广泛粘连的患者，保护难度更是成倍增加。正是这些解剖和生理特性，使术后甲旁减成为可能发生的并发症。为了提高甲旁减患者的生活质量，了解疾病相关症状、进行规范的药物治疗和个体化的剂量调整等科学管理方法显得尤为重要。2025年09月23日晚，甲旁减科普健康号携手好大夫平台举办2025年第4场甲旁减患者教育主题公益活动——《术后甲旁减为何防不胜防？》，帮助更多患者梳理科学的疾病管理思路，为改善生活质量提供专业指导。主讲人：匡洁/副主任医师（上海交通大学医学院附属瑞金医院甲状腺外科）文末有本次直播海报，可免费回看直播本次直播中，专家对患者提出的问题作出了解答，以下为直播部分文字片段！一、为什么术后甲旁减难以避免？1．术后甲旁减发生的根本原因术后甲状旁腺功能减退症是颈前部手术，例如甲状腺切除术后常见的并发症。如果术中损伤甲状旁腺或其血供系统，导致术后循环甲状旁腺激素(PTH)水平不足以维持正常血钙，就会发生这种情况。为什么颈部手术会损伤甲状旁腺呢？甲状旁腺是人体内最神秘的器官之一，如图所示：它虽然功能很强大，但个头很小，只有黄豆大小，长在甲状腺的背面，一般有四个，有的人甲状旁腺贴在甲状腺表面，或嵌入甲状腺组织中，有的人甲状旁腺完全埋入甲状腺组织中，甲状旁腺的颜色与脂肪、淋巴结相似，肉眼很难鉴别，而且它很多变，每个人的甲状旁腺在大小、形状、数量、位置方面变异较多。这三大原因导致它容易被损伤。此外，它还有一个先天缺陷，其供养血管细小，来源多变，甲状旁腺血供主要来自甲状腺下动脉上行支，部分来自于甲状腺上动脉的分支或甲状腺上、下动脉的吻合支，由其独立的终末血管供血。因此极易损伤，引起甲状旁腺缺血，也会影响甲状旁腺的功能。2．术后甲旁减有哪些难以避免的不可抗因素术后甲旁减发生的危险因素涉及很多方面，包括患者自身因素，手术方式等：患者自身因素，例如：颈部疾病性质(甲状腺癌、Graves病)、术前血钙水平、PTH水平、维生素D(VitD)状态、基础疾病(如肥胖等)，例如术前患者就因为各种原因导致甲状旁腺功能低下，血钙偏低，手术无异于雪上加霜，容易发生甲旁减。有些患者术后不重视坚持补钙，也容易发生术后甲旁减。手术方式因素：颈部手术范围(甲状腺全切，同时切除甲状腺和甲状旁腺，多次颈部手术，双侧颈部探查等)等，例如甲状腺癌根治术全甲状腺切除及清扫双侧中央区甚至侧颈淋巴结。3．医生会采取哪些方法尽量避免术后甲旁减？为了避免甲状旁腺在手术中误伤，医生也想尽了办法。避免甲状旁腺损伤的措施可以分为术前，术中和术后三个方面。术前：包括术前甲状腺功能检查和甲状旁腺功能检查。术前甲状腺功能检查主要是为了评估甲状腺功能是否正常，甲状腺功能亢进或甲状腺炎都会致甲状腺充血肿大，增加术中甲状旁腺损伤的风险。甲状旁腺功能检查主要是检测甲状旁腺激素和血清钙水平，建立患者术前甲状旁腺功能基线。如术前血清甲状旁腺激素水平检测提示下降，说明患者甲状旁腺功能已经出现降低，此时应仔细询问患者既往有无颈部手术史和颈部放射史，并结合血清钙水平和有无手足麻木等临床症状，综合判断术前是否需补钙治疗。术中：除了肉眼仔细辨认甲状旁腺，还发展了一些辅助技术帮助更好地发现甲状旁腺，如显影技术和显像技术。利用纳米碳，或者荧光显像标记等方法，比如甲状旁腺显影技术，纳米碳标记技术，用颜色或其他物质把甲状腺组织和甲状旁腺组织区分开来， 这些技术的应用也受到可靠性和经济成本等问题限制。此外，术中对于切除下来的淋巴和脂肪组织，也会仔细检查，发现有甲状旁腺，可以进行自体移植，再把它移植回去。现在，随着腔镜技术的不断提高，越来越多的患者接受并选择了腔镜下甲状腺手术。腔镜下视觉放大和3D高清立体显像效果可更加清晰的识别甲状旁腺和其滋养血管，同样也可以应用甲状旁腺的的显影技术和现象技术加以识别甲状旁腺。术后：主要是主动检测甲状腺功能，发现功能低下及时处理。甲状腺术后定期检测甲状旁腺激素水平和血清钙离子水平可用来评估甲状旁腺功能情况，也可结合检测中央区引流液中甲状旁腺激素水平来帮助评估术后甲状旁腺功能。甲状旁腺功能减低时应补充钙剂和维生素D，同时需定期随访检测血清甲状旁腺激素水平和血清钙水平。二、术后血钙低就是术后甲旁减吗？1．术后暂时性甲旁减和持续性甲旁减——术后6-12个月为界术后甲旁减可急性发生或为短暂性，常于术后4~6周缓解，一般不超过6个月。以术后6-12个月为界.短暂性术后甲旁减：以在低血钙或低白蛋白校正血钙的情况下，术后测不到血清PTH或PTH水平低下，或PTH水平不恰当地处于正常范围内少于6个月定义为短暂性术后甲旁减，其约占甲状腺全切手术患者的25%~30% 。持续性甲旁减：对于慢性或持续性术后甲旁减的时间定义，大多数研究及指南以术后6或12个月为界 。如果颈部手术后12个月，血钙水平仍低于正常，或需要补充钙剂、普通VitD或活性VitD才能维持血钙正常，则可诊断为持续性甲旁减。2.哪些高危患者要格外警惕术后甲旁减？1) 手术类型和部位：颈部手术类型和手术部位是重要的危险因素之一。手术越接近或涉及甲状旁腺和甲状腺区域，危险性越高 。手术范围也是重要的因素。全甲状腺切除及清扫双侧中央区甚至侧颈淋巴结的甲状腺癌根治术，较之单侧甲状腺叶切除的术后甲旁减发生率明显升高。此外，与初次甲状腺手术相比，再次行甲状腺手术之后的甲旁减发生率明显升高。2) 患者自身情况：术前低PTH和血钙水平、VitD 缺乏：这些指标异常与术后甲旁减和低钙血症的发生可能有一定的相关性。这种相关性也见于透析患者。对于原发性和继发性甲旁亢患者，术前骨转换生化指标越高，提示骨质破坏越严重，切除甲状旁腺病灶后，发生骨饥饿综合征的风险越大。术前贫血也是透析患者发生术后低钙血症的重要危险因素 。个体之间颈部解剖结构的变异可导致甲状旁腺位置、大小或血供的差异，进而影响术后甲旁减风险。  患者的营养状态及术后补充治疗、术后生活方式：营养不良或患有吸收障碍疾病可影响术后甲旁减风险和恢复。患者对钙剂和活性 VitD 等治疗的反应性和耐受性，以及术后患者的生活方式、活动水平以及对医嘱的遵循程度，也是影响术后甲旁减的重要因素 。3.术后甲旁减有哪些表现？颈部手术如损伤了甲状旁腺功能或切除了功能亢进的甲状旁腺病灶，术后半小时内血清PTH即降低，但血钙的下降滞后于PTH，通常在术后24~72h内出现低钙血。主要表现为口周、指尖麻木或刺痛，部分患者可出现心律失常、充血性心力衰竭(心衰)或癫痫发作、乏力、头晕、头痛等。如患者出现搐搦、惊厥、喉或气道痉挛、心衰、神志改变，以及心电图显示QTc间期延长等危及生命的临床表现时，即可认为是严重低钙血症。如果血钙水平降低迅速，症状可能更为明显和严重。体格检查中Chvostek征和Trousseau征可表现为阳性，部分患者血压降低，也是低钙血症的表现。Chvostek征（图1）是面肌不由自主地收缩，Trousseau征（图2）也称陶瑟征，即手腕痉挛。需要强调，每个人对低血钙的耐受程度和症状反应差别是很大的，也就是说有的人即使血钙已经相当低了，也不一定出现明显的低血钙抽搐等症状，但没有症状不代表不需要治疗。对于血钙低于1.75mmol/L的患者，即使无症状，应根据围手术期情况判断，予以静脉补钙，减少潜在的严重低血钙事件风险。所以需要术后积极检测血清电解质及PTH水平以做到及时诊疗。风险较高的人群可于术后第1天、3~7天，监测血钙、磷、钾、镁和PTH。如血钙和PTH降低，尤其当血PTH<15Pg/mL时，应尽早处理。三、术后低血钙该怎么办？1术后急性低血钙的处理术后急性低钙血症，不管是出现抽搐等低血钙症状，还是没有症状但血钙或血PTH值低于一定水平，都要紧急补钙。首选急诊用药是静脉推注或滴注葡萄糖酸钙。并持续到口服钙剂及活性 VitD 的治疗起效为止，此外，对低血镁者，给予补充镁剂。同时静脉补钙和补镁时，更需心电监护。2 术后甲旁减的长期治疗目前甲旁减的治疗方案包括两种，一种是传统疗法，另一种是激素替代治疗。传统疗法具体方案包括补钙、补充活性维生素D、和纠正血清镁异常。指南强调，若选择传统疗法需要监测血钙、血磷、尿钙等指标以达到最佳血清钙水平。避免高磷血症、高钙尿症和肾功能下降。同时注意评估肾功能损伤、异位钙化等并发症。对50岁以上绝经后女性和男性还需评估骨骼健康。国际专家组建议的治疗目标包括:1. 减轻低钙血症所产生的症状;2. 对于HP 患者，维持空腹血钙在正常低值或略低于正常，尽可能维持在2.0mmol/L 以上，3. 维持血磷在正常或略高; 4. 避免或减少高尿钙的发生;5. 维持钙磷乘积在55mg2/dl2 或4.4mmol2 /L26. 防止肾脏等软组织的异位钙化，如肾结石或肾钙质沉积从这个治疗目标来看，传统治疗方法想要达到上述治疗目标还是相当困难的。一项研究分析了82例慢性甲旁减成人患者的治疗达标情况，四项治疗目标包括白蛋白校正总血清钙水平，血磷水平，磷酸钙产物和24小时尿钙水平。结果只有34.1%的患者四项全部达标。其中57例患者在随访期间进行了4次以上的血钙水平检查，发现只有2名患者一直在目标范围内。有两名患者的血钙水平值从未在目标范围内。那么什么情况下，什么样的患者适合激素替代治疗呢？2025年国际专家小组制定的《甲状旁腺功能减退症诊断与管理的最佳实践建议》指出，激素替代疗法已经成为一种重要的治疗选择，尤其在传统疗法疗效不佳或不耐受时。也就是说，只要在条件允许的情况下，慢性甲旁减患者都可以选择激素替代疗法，尤其是以下几种情况，更应该选择激素替代疗法：1) 血钙控制较差2) 钙剂和/或活性VD类似物剂量过大 （钙剂＞2.5g 或骨化三醇＞1.5ug或α骨化醇大于3.0ug）3) 高钙尿症、肾结石、肾钙质沉着症或肾功能下降4) 高磷血症和/或钙磷乘积增加 5) 胃肠道疾病伴吸收不良 6) 生活质量显著降低3术后甲旁减的长期并发症风险管理甲状旁腺激素是维持血钙水平的重要激素，通过动员肠道吸收、肾脏重吸收钙以及骨骼释放钙的多种途径升高血钙，一旦缺乏会严重影响血钙水平，同时，甲旁减促使肾脏排出磷，使血磷下降。甲旁减引起钙、磷代谢紊乱，导致血液中低钙高磷、尿钙、尿磷低。由于目前的治疗方法不能完全替代甲状旁腺激素的功能，长期慢性的钙磷代谢异常会造成全身多个系统的损害，带来多种慢性并发症，例如肾脏损害，心血管损害和异位钙化。规律用药、定期随访，让血钙血磷等维持在合理范围，是防止或减缓并发症出现的关键：需定期监测血钙(离子钙或白蛋白校正钙)、血磷、血肌酐、血镁、25OHD、24h尿钙及尿钠水平。如有药物调整，根据所用药物半衰期，适时复查血钙。如药物剂量稳定，建议每3~6 个月复查上述指标。此外，需进行慢性并发症评估，如通过头颅CT平扫评估颅内钙化，通过裂隙灯检查评估有无白内障、通过肾脏超声或CT检查以确定是否存在肾结石或钙质沉着症等。治疗期间可每1~5年复查，如临床症状出现变化，可将检查提前。直播回看地址：参考文献：程少浩，苏艳军，程若川. 术后甲状旁腺功能减退症危害研究进展[J].中国实用外科杂志,2021,41(9):1049-1055.董治中, 程若川.甲状腺术后甲状旁腺功能减退定义的思考和建议.中国普外基础与临床杂志,2024,31(11):1281-1285. 田文,姚京.围手术期甲状旁腺功能保护[J].中华内分泌外科杂志,2024,18(1):12-16.中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会,中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会,王鸥,陈曦,孙立昊,陈德才,陈丽萌,廖泉,刘建民.术后甲状旁腺功能减退症管理专家共识[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志,2025,18(1):1-12.KhanAA,AliDS, Bilezikian JP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