皮肤科

手足哪些痣不用切？因为亚洲人种相对于西方人种肢端恶性黑素瘤的发病率更高及肢端恶性黑素瘤的高致死率，借助于各个科普平台、媒体渠道，目前对“手掌、脚底的痣要当心”这一观点的宣传已经十分到位了，大家的警惕性高了，这绝对是非常有积极意义的事情，但也有部分人群发现自己或孩子脚底有痣后变得十分焦虑了，那么问题来了，那么多手足部位的痣，都需要进行切除或预防性切除吗？答案当然是否定的。我们边看图边说话，先来看两项有趣的研究。左边的红点是黑素瘤在手掌上的分布，右边是色素痣的分布，可以发现，黑素瘤都出现在指腹、手掌的远端这些容易产生老茧的地方，提示摩擦可能是致病因素。再看这张来自医学顶级期刊新英格兰医学杂志上的研究图片，左边是不同深度黑素瘤在足底不同部位的的分布，我们重点看右边，是不同足底不同部位出现黑素瘤的密度，可以看见，黑素瘤主要出现在足跟、足弓外侧部、前跖这些受压及摩擦部位，而在足弓这一相对不受力处很稀疏。且从发病率上来讲，手掌部位的黑素瘤发生率远低于脚底部位的，这些都提示了摩擦可能是致病因素。反过来说，如果您的痣是发生在手掌、足弓这些非受力部位的，那么您先可以放下一大截心。再接下来看看怎么继续放心。这是皮肤镜，很多研究已经证实了，皮肤镜检查可以提高临床医生的诊断准确性，有助于在早期发现黑素瘤，并正确识别普通痣，从而避免了许多不必要的活检。我们使用皮肤镜检查时可以放大痣的表面及浅部特征，目前对肢端痣的皮肤镜特征已有一些公认的模式，比如：平行沟模式网格样模式当皮肤镜检查时，您的痣是这二种模式时，那么是安全的，不需要去切除活检的规则纤维模式如果是这种规则纤维模式，出现在足底时，不需要去活检，手部需要。平行嵴模式（文献图）如果是这种平行嵴模式，建议手术活检。均质模式非典型模式除了以上提及的三种模式外，其他模式出现时，当直径在7mm（包含）以内时，只需随访，超过7mm者才建议手术。所以，一万个担心不过来做一个皮肤镜。警惕是好事，焦虑没必要。

有条件的患者可自行前往网站：http://www.mastokids.org 进行浏览，这里挑选了部分网站内容大致翻译出来以备需要的患者家属阅读，了解相关知识及随访治疗建议。儿童肥大细胞增生症的一些基本知识肥大细胞增生症是一种罕见的疾病，确切病因未知（通常与KIT突变激活有关）。此病患儿存在肥大细胞的异常增殖，这种增殖可以发生在皮肤上或几乎任何身体其它组织中。肥大细胞本身几乎存在于全身所有组织中，其在胃肠道、皮肤和呼吸道内浓度最高。肥大细胞本身具有多种功能，如参与组织修复和生长，控制区域内血液，抗感染，参与免疫。肥大细胞的胞质内含有化学物质颗粒，当这些颗粒被释放时（肥大细胞脱颗粒）可以引起免疫反应。比如这些化学物质的成分之一——组胺， 可以引起过敏症状。其它可以引起的症状包括头疼、胃肠痛、骨痛。肥大细胞增生症有好几种类型（后文介绍），但不管哪一类型都没有传染性！疾病可以表现的很轻的症状，也可以出现严重并发症。当肥大细胞脱颗粒时出现症状，而诱导肥大细胞脱颗粒的原因包括：温度变化、皮肤摩擦、情绪应激（最常见的三种原因），及某些食物、药物、染料、防腐剂、虫咬。症状包括：荨麻疹、水疱、瘙痒、潮红、胃肠症状、情绪改变、过敏性休克。患有此病的患儿可以按需或每日口服抗阻胺药物治疗。根据2016年最新发表的多国专家国际协作组最新定义和分类，涉及儿童部分的肥大细胞增生症分类如下（Cutaneous manifestations in patients with mastocytosis: Consensus report of the European Competence Network on Mastocytosis; the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology; and the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. J Allergy Clin Immunol. 2016 Jan;137(1):35-45. doi: 10.1016/j.jaci.2015.08.034. Epub 2015 Oct 21.）：1、斑丘疹型皮肤肥大细胞增生症（色素性荨麻疹），里面又可根据疹型是否单一分两个亚型。单形性（小斑点型），这种表现的色素性荨麻疹常见于成人肥大细胞增多症，儿童出现这种形态的表现，提示损害可能要持续至成年期。多形性（各种大小斑点型），此型通常青春期前自行缓解。2、弥漫性皮肤肥大细胞增生症。3、皮肤肥大细胞瘤。治疗1、 识别和避免诱发刺激因素需认识到，某些可以诱发其他人反应的因素可能并不一定会诱发您孩子的反应。所以建议进行生活日记记录帮助识别。诱发因素可能包括食物的特定成分、环境因素、摩擦和情绪因素（常见的诱因表下文介绍）。2、 口服抗阻胺药如西替利嗪、氯雷他定、苯海拉明、马来酸氯苯那敏等H1受体抗组胺药，可以改善瘙痒、潮红，缓解胃肠相关症状。雷尼替丁、法莫替丁等H2受体抗组胺药可以缓解肥大细胞增生症相关的胃肠相关症状。3、 口服肥大细胞膜稳定剂这类药物可以稳定肥大细胞膜或阻止其脱颗粒，可用于治疗胃肠不适及头痛、潮红、瘙痒、荨麻疹，可吸入治疗肺部相关症状，如频繁咳嗽。口服药物如酮替芬，另外还有吸入用药、喷鼻剂、滴眼液等。4、 肾上腺素紧急情况下治疗过敏性休克。5、 糖皮质激素用于治疗消化吸收不良、腹水、严重的皮肤症状。6、 其它包括手术切除孤立性肥大细胞瘤、PUVA治疗等。肥大细胞脱颗粒的常见诱因既往层有过反应的任何因素毒液：蛇、昆虫（蜂类、火蚁）肠道蠕虫、接触水母、摄入龙虾或小龙虾右旋糖苷/葡萄聚糖48/80复合物含碘的照影剂非甾体类抗炎药（NSAIDs）：包括阿司匹林、布洛芬等东莨菪碱：术前操作和一些滴眼液罂粟碱：一些心脏用药中含有双嘧达莫硫胺素（维生素B1）咪噻吩：外科手术中使用的抗凝剂麻醉药：可待因、吗啡、哌替啶和所有衍生物神经肌肉阻滞剂：D-筒箭毒碱、十烷双铵、加拉明、氯二甲箭毒、巴夫龙拟交感神经药：异丙肾上腺素，安非他明，麻黄碱，去氧肾上腺素极端温度：冷、热温度突然变化：进入热的汽车、跳入冷水等锻炼和运动摩擦酒精：包括通关食物或药物摄取的或局部接触的（如洗手液）多粘菌素B右美沙芬：某些止咳药含两性霉素B：抗真菌药物奎宁局部麻醉药物：利多卡因、丁卡因、普鲁卡因、对羟基苯甲酸甲酯防腐剂热食辛辣食物防腐剂和添加剂，例如酒精、味精、苯甲酸钠、人造色素情绪紧张和焦虑睡眠不足疼痛一些细菌和病毒感染，包括上呼吸道和泌尿道感染，支气管炎，肺炎等疫苗接种-*请注意，不劝阻患儿的常规疫苗接种，建议在接种疫苗之前和/或之后与您的医疗保健医生讨论抗组胺药治疗的有效性。（编者注：疫苗接种的具体问题将在下一篇相关科普中讨论，大致结论为有小部分儿童会在接种后有反应，总体安全性佳，有条件的家长也可以先自行阅读以下文献：Zanoni G, Zanotti R, Schena D, et al. Vaccination management in children and adults with mastocytosis. Clin Exp Allergy. 2017 Apr;47(4):593-596. doi: 10.1111/cea.12882.Parente R , Pucino V , Magliacane D, et al. Evaluation of vaccination safety in children with mastocytosis. Pediatr Allergy Immunol. 2017 Feb;28(1):93-95. doi: 10.1111/pai.12647.Renke J , Lange M . Routine Vaccinations in Diffuse Cutaneous Mastocytosis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016 Jan-Feb;4(1):190. doi: 10.1016/j.jaip.2015.10.013）

在湿疹的治疗中不管哪一级的湿疹，其必备的基础都是洗澡&屏障修复+避免刺激物&过敏物。这些很大程度上依赖于家庭护理，这里我们重点谈谈如何给湿疹孩子洗澡、做屏障修复，怎么去避免刺激物及过敏物。一、湿疹宝宝护理：洗澡一个常见的误区就是很多人觉得湿疹病人要少洗澡，这种观点有一定的理论基础，就是我们可以观察到的一种现象就是，洗澡越多皮肤越干，皮肤越干越容易发湿疹，但这是有前提的，即洗澡时间过长，水分增发过多且洗澡后不立即进行保湿。其实湿疹孩子反而鼓励每日进行沐浴，因为首先沐浴可以使皮肤湿润，然后在擦干水后立即使用润肤剂，则可以使皮肤“喝足”的水分被保留在皮肤内，提高皮肤水合度，“立即”一般是指擦干后的三分钟内。其次，沐浴对宝宝来说也是很有趣的一项活动，特别是小小孩，小孩子们天生都爱玩水，沐浴的过程也有利于增强亲子关系，并清除皮肤表面附着的细菌和脱落的鳞屑。但应该限制洗澡的时间在10分钟左右，不宜过长，否则因水分增发过多反而会干燥。也应指导年龄较大会自己洗澡的儿童和青少年在洗澡时水温不要太烫，使用温水进行沐浴，使用温和的低pH值的肥皂（一般的肥皂是偏碱性的，pH在8-10左右，皮肤的pH值在4.5-5.5左右，偏弱酸性，低pH值的肥皂指偏弱酸性的肥皂，一般使用中性或弱酸性的肥皂或沐浴液都可以），且只用在确实需要打肥皂的地方，如腋下、腹股沟、脐周、会阴部、肛周。不鼓励进行泡泡浴。因沐浴油会使浴缸、浴盆打滑，容易摔跌，相比于其益处，也显得没必要了。在国外有的时候也会在沐浴的水中加入些稀释的次氯酸钠（漂白剂）来控制合并有局部皮肤感染的情况。但在皮肤粗糙和结痂的孩子中，有时会觉得有刺痛，此种情况下可以再加入些小苏打减少局部不适的症状。二、湿疹宝宝护理：屏障修复/使用润肤剂秋冬季节，皮肤容易干燥，特别是在开了空调后，皮肤的干燥现象会更严重。若想皮肤不干，关键就是要使用合适的润肤剂，特别是在刚沐浴完后几分钟内就要将润肤霜全身使用上去，将洗澡时皮肤吸饱的水分给锁住。通常，润肤剂越厚、越油，保湿作用会越好（例如，软膏优于乳膏，乳膏优于乳液）。但有的时候太厚的保湿霜会用的觉得很腻，这时候可以选择含有神经酰胺成分的保湿霜，可有很好的保湿作用。有的时候有些家长会觉得用油会很滋润，关于各类外用的油也有一些研究结论：葵花籽油可改善湿疹的皮肤屏障，而橄榄油和芥菜籽油对皮肤屏障恢复有害，并可引起红斑。可以先用油滋润皮肤，再用保湿霜来帮助锁住水分。多多使用保湿霜，使皮肤始终处于很滋润的状态下，皮肤的屏障功能会较好，可以有效减轻湿疹的程度并对预防湿疹复发有积极的作用。其实在皮肤科真的非常强调护肤。三、湿疹宝宝护理：避免刺激物在夏季，气温高，已经“发炎”的皮肤处下方毛细血管会进一步扩张，使湿疹变得更痒一些、皮损处更热一些，另外许多患者在夏季出汗过多时也会发现瘙痒症状加重。尽管如此，仍应鼓励患儿积极参加体育运动。比如游泳对于湿疹儿童来说就是一项很好的运动，但在游泳前应全身涂上比较厚的润肤剂（如凡士林软膏）来隔绝游泳池内的化学物质等不良刺激，如果是在海边游泳，应先涂防晒霜再涂保湿霜。在游泳后立即冲淋并使用舒适的润肤剂（这时候不一定要很稠腻的润肤剂，如果皮肤并不是特别干，也可以使用一些霜剂或乳液，以免夏季用过厚的润肤霜导致出现痱子，出现痱子后瘙痒加重，家长有时候会误以为是湿疹加重了，更加努力的给孩子进行保湿，从而进入恶性循环）。还应避免在冬季给孩子穿的过热。冬季空气干燥，另外由于家里开了空调、地暖后室内湿度进一步降低，也会进一步加重皮肤干燥的症状，皮肤干燥后会引起湿疹的发作或加重原有的湿疹，这个时候可以在开空调的房间里同时开一个加湿器。当然空调、加湿器等设备需要经常清洗，否则可能会增加霉菌过敏原的暴露。唾液也是湿疹患儿的主要刺激物，总是口水拉拉的孩子在两个颊部会出现“口水疹”，可以在饭前或午睡时使用厚厚的保湿润肤剂涂在面部可以减轻这种情况的发生。注意着装也很重要。建议使用柔软的棉质衣服，丝绸制品也可以。应避免使用刺激性的肥皂和洗涤剂，带香味的产品和泡泡浴。家长应该避免在有湿疹儿童的家中吸烟，因为它可能导致局部皮肤刺激和瘙痒的增加，并且还可能增加发生哮喘的趋势，事实上，在所有有儿童在的场合内都不应该吸烟。四、湿疹宝宝护理：避免过敏物通过仔细的病史询问和某些通过IgE介导过敏原检测可能可以识别出一些潜在的过敏原。然而，对于大多数受影响的个体而言，很难找到易于避免的触发因素。对于年龄小于5岁且中度至重度湿疹及持续性湿疹的儿童，建议重点对牛奶，鸡蛋，花生，小麦和大豆做过敏原检查，其中食物抗原特异性IgE（sIgE）水平与皮肤点刺试验这两种办法得到的结果较可靠。食物不光是过敏作用，也可能有刺激作用，比如柑橘类食物。对于怀疑与食物过敏有关的儿童，建议与儿童过敏免疫科进行共同管理。怀孕时母亲吃的东西可以穿过胎盘（母体膳食抗原可穿过胎盘），但没有证据表明孕期母亲限制饮食会对今后宝宝的湿疹有好处或孩子不容易产生食物过敏。但已有研究表明，怀孕期间吃花生、牛奶和小麦与儿童发生过敏和哮喘的概率减少有关。不需要推迟宝宝添加辅食的时间，仍应在4至6个月时开始添加辅食。饮食限制不应该比湿疹本身更加恶化患者和家庭的生活质量。应该记住，湿疹儿童过度限制饮食可能会导致体重减轻，缺钙，维生素缺乏症和营养不良。大部分食物过敏会随着年龄的增加而耐受，不再过敏。而与此相反，随着年龄的增长，儿童和青少年湿疹患者对呼吸道（空气里的）过敏原的反应性增加。最常见的空气过敏原屋尘螨、草花粉、动物皮屑和霉菌。通过空气传播过敏原导致的皮炎可能发生在面部，颈部，手臂，腿部和胸前V型区域等这些暴露的体表，这种皮炎的界限不清晰，以此可鉴别于光敏性皮炎。在花粉多的季节或儿童接触宠物后面部皮炎加重，这种情况的出现提示可能有花粉或宠物毛屑的过敏。婴儿期接触猫可增加发生湿疹的风险，且已经被证实的一个观点就是湿疹患儿接触猫增加其患哮喘的风险。