泌尿外科

外地老先生，86岁，年初突发血尿、排尿困难，去当地县医院就诊，经过详细检查，磁共振发现前列腺增生，前列腺外周带病变，PI-RADS3分，慢性膀胱炎，膀胱结石、膀胱积血。血总前列腺特异抗原（PSA）28.23ng/ml。对于当地泌尿外科医生来说，这位老先生的问题很棘手，高龄、前列腺体积大、膀胱结石、膀胱积血；跟患者家属沟通后，建议保守治疗，膀胱永久造瘘，解决排尿问题，后续再进一步检查和治疗血尿。家属对于长期膀胱造瘘、需要长期更换造瘘管不能接受，而且老先生生活质量下降，容易尿路感染、继发出血等，后续需要长期就医更换造瘘管，给患者及家属增加许多困扰和不便。患者家属通过多方打听联系到我，咨询能否解决排尿的问题且不要终身带膀胱造瘘管，让老先生能自由自在的活动，享受晚年生活。我初步了解了患者的情况，建议先到我们新华医院泌尿外科住院，减少患者门诊检查的不便，入院后评估老先生的心肺功能，毕竟快90岁的人，稍微有些风吹草动就能倒下，尤其对老先生和家属对于手术的期待，不管是微创手术还是其他有创的检查，都有很大的风险。其实，我门诊经常碰到超过80岁的老先生，有些已经确诊为早期前列腺癌，一般身体情况可以，但患者和家属拒绝手术治疗，担心老先生身体扛不住，或者术后恢复时间长。但从我医治的一些高龄的老先生（超过80岁，最大87岁），如果身体情况可以，心肺功能不是太差，有强烈的生存欲望，可以通过机器人微创手术治疗，毕竟保守治疗（内分泌治疗）会出现耐药，还需要化疗放疗等手段，能够做根治手术，免去患者和家属担心的化疗放疗；机器人前列腺根治手术第二天就能下床活动，术后3-4天就可以出院回家休息，总体来说对于高龄老先生，前列腺微创手术不是禁忌症。在经过详细检查后，老先生心肺功能还可以，下肢有小血栓，可以考虑有创检查和微创手术治疗。考虑老先生磁共振有异常、PSA升高，不除外前列腺癌的可能，但要确诊需要进行前列腺穿刺确诊。因为前列腺增生和前列腺癌的微创手术方式是不一样的；如果确诊前列腺癌，是保守治疗、减瘤性前列腺电切，还是前列腺癌根治手术？跟家属进行沟通，家属不愿意让老先生吃苦头，要一次性解决，不穿刺直接手术切除前列腺。我们泌尿外科也已经有免穿刺行前列腺癌根治手术的经验，只要术前影像学高度怀疑肿瘤的可能、患者及家属接受术后病理不是前列腺癌的情况，可以做这样的手术。对于我来说，机器人前列腺癌根治手术是常规开展的手术，但每次面对患者情况是千差万别的；有早中期、局部晚期、寡转移、放疗后的前列腺癌患者；也有免穿刺的前列腺癌患者；随着人们生活水平提高、人均寿命的延长，80岁以上的前列腺癌也很多，但高龄前列腺癌患者，合并其他内科疾病较多，相对来讲，手术的风险会增加很多。这位老先生既往有高血压、脑梗病史，有小腿肌间血栓，有阑尾手术，有疝气补片手术史，前列腺体积100ml以上，相对来讲手术难度会增加很多，但有了最新的达芬奇机器人助力，处理术中的出血、大体积前列腺的游离、术中的控尿结构的保留和重建等有了强有力的保障。一般来讲，对于早期前列腺癌根治手术，要做到三连胜，完整切除肿瘤、良好的尿控、勃起功能的保护。对于高龄老先生来讲，由于年龄大、盆底肌肉松弛，术后恢复主要问题是控尿问题，大多数老年人最担心的是术后长期尿失禁，因此对于这样高危人群，我们创新一种帮助尿控恢复的技术，保留盆底结构、恢复尿道膀胱控尿解剖结构（ABS技术），近期近数十例患者采用该技术后尿控恢复良好，拔了尿管即刻控尿自如，得到患者的高度评价。在前期充分评估和沟通的基础上，老先生顺利完成了免穿刺达芬奇机器人前列腺切除手术，术后恢复很快，4天后出院。手术后病理证实外前列腺腺癌，Gleason评分3+4，早期前列腺癌，切缘阴性，肿瘤切除干净。出院后2周拔完尿管即刻尿控，患者家属微信联系转达老先生恢复情况，我们团队深感欣慰。