消化内科

市新冠肺炎疫情防控工作领导小组办公室发布消息：根据当前疫情防控形势，为有效阻断疫情传播，现就进一步强化疫情防控工作有关措施通告如下:市民非必要不离沪，确需离沪的人员须持有48小时内核酸检测阴性报告，来沪返沪的人员须持有抵沪前48小时内核酸检测阴性报告。本通告自发布之日起施行，终止日期另行通告。

患者姓名：王某某，年龄：79岁，性别：女，体重：50Kg，身高：150cm诊断：急性胆源性急性胰腺炎、胆总管结石、胰腺癌。先后治疗医院：上海某三甲医院。治疗方案：内镜下逆行胰胆管造影+胆管结石取石术+超声内镜引导下细针穿刺术+化疗。治疗周期：14天。治疗结果：好转。一、初识患者第一次见到王老太的时候，她正躺着住院病房的病床上。王老太在两周前因为突发腹痛，恶心呕吐，在外院诊断为急性胰腺炎发作，在上海某三甲医院消化内科进行了治疗，她的症状已经改善了许多。不过，为了寻找病因，避免以后再次发作急性胰腺炎，她住进了我们医院。通过术前的磁共振胰胆管水成像检查，我们发现患者的胆总管有多个结石，因此患者的病因很快就明确了：是由于胆总管结石导致的急性胆源性急性胰腺炎。如果想要减少今后急性胰腺炎的复发，那就需要通过内镜下逆行胰胆管造影术将结石取出，这样就可以祛除病根了。术前MRCP检查情况（黄色箭头所指为胆总管下段的多发结石）：                        二、治疗过程手术前由于患者是高龄女性，合并基础疾病，如高血压、糖尿病等，因此我们对患者进行了全面的术前评估和术前准备，将患者的血压、血糖均控制在正常范围，为手术的的顺利进行打下了良好的基础，随后我们对患者进行了内镜下逆行胰胆管造影术。手术中手术中我们顺利地进行了胆管插管，注射了造影剂，证实了术前检查发现的胆总管结石，于是我们使用取石网篮将结石全部取出，回到病房之后病人也为手术的成功完成感到很开心。手术后不过，在三天之后，我们准备安排患者出院时，患者却皱着眉头告诉我们，她觉得肚子还是挺痛，我对患者进行了查体，她的中上腹有深压痛、而且心率是110次/分。难道手术后出现了迟发的并发症？带着疑问我们给患者做了一个增强CT检查，本意是为了排除术后胰腺炎和术后穿孔，不料想CT结果回来之后我们顿时目瞪口呆：CT上显示患者的胰腺头部存在一个低密度的占位。术后增强CT检查情况（红色箭头所指为胰腺头部低密度的占位病灶）：             三、 治疗过程注意事项这例患者的初步诊断为急性胆源性胰腺炎，胆总管结石，术中的操作过程也证实了术前的诊断，操作过程顺利，为何患者会在术后短期内被诊断患有胰腺癌？显然不可能是在发作急性胰腺炎后长出来的胰腺癌，那最大的可能就是术前在外院的检查遗漏了癌症的诊断。我们对类似的病例进行了复习，发现这种情况并非罕见：在急性胰腺炎的早期，胰腺的大量渗出可暂时掩盖部分肿瘤性病变，因为在CT检查时两者均表现为低密度的改变；而等到后期炎症消退之后，肿瘤性病变就在CT检查时无处遁形了。四、 治疗效果为了明确诊断，我们为患者进行了超声内镜引导下细针穿刺术，证实了胰腺癌的诊断。因为患者高龄不适合外科手术，随后患者接受了化疗，肿瘤得到了一定的控制。五、 日常生活注意事项为了控制患者的病情进展，我们叮嘱患者要定期到肿瘤科或者消化科进行化疗，另外，定期复查血常规、肝功能，肾功能，评估化疗药对全身的毒副作用。平时患者要多进食高营养，易消化的食物，以提高机体的免疫力。六、 医生感悟对于急性胰腺炎患者，不仅是要处理好患者急性期的各种症状、维持重要器官功能，更要关注急性胰腺炎潜在的病因。在临床上，尽管一元论对判断病因有着重要的价值，但任何的理论都要与临床实际相结合。当治疗的转归与临床预期不符的时候，一定要反思诊断是否有误，多考虑有无其他合并疾病的可能，从而避免漏诊。

患者姓名：曾某某，年龄：40岁，性别：男，体重：60Kg，身高：170cm诊断：重症急性胰腺炎后胰管离断综合症，胰瘘，胆囊结石。先后治疗医院：西南地区某三甲医院，上海多家三甲医院。治疗方案：内镜下逆行胰胆管造影+胰管狭窄探条扩张+胰管支架置入。治疗周期：7天。治疗结果：治愈。一、初识患者初见到曾先生的时候，曾先生和家属告诉我已经去了很多医院就诊，内心筋疲力尽，但是还是要继续看病求医。曾先生在发作急性胰腺炎后遗留下巨大的胰腺假性囊肿，由于当地医疗条件有限，患者接受了胰腺假性囊肿体表穿刺引流术，这样胰腺假性囊肿得到了控制，但是引流管却无法拔除。因为穿刺引流囊肿的同时，导致了胰瘘的产生，有时甚至会从穿刺的孔道漏到患者的体表将衣服浸湿，患者完全无法正常生活和工作。当地医院曾做过一次内镜下逆行胰胆管造影，试图连接上断裂的胰管，可是没有成功。术前情况（患者的体表引流管每天都有150到200ml左右的胰液流出）：             二、治疗过程手术前于是患者和家属四处打听国内治疗胰腺疾病哪家医院更权威、经验更丰富，可是在很多医院的消化科都得到否定的答复，认为只有外科手术才能解决问题。此后患者在上海的多个三甲医院的外科就诊，希望外科手术治疗。不过由于患者曾经发作过重症急性胰腺炎，腹腔内可能存在黏连等情况，手术风险很大，因此没有得到外科明确的回复。患者抱着最后一丝希望，来到我们医院消化内科就诊。我们首先给患者进行了引流管的造影，发现胰头部和体尾部的胰管中间没有连接，这种情况说明胰管完全断裂的可能性很大，内镜治疗的意义微乎其微。但是患者对我科非常信任，还是希望帮他尝试一次内镜治疗。在与患者进行了详细的沟通，经过充分的术前影像学检查评估后，我们对患者进行了内镜下逆行胰胆管造影，手术中手术中发现注射的造影剂并没有从胰头部流向胰体尾部的胰管。但是根据我们以往对胰瘘进行内镜治疗的经验，少数患者虽然造影剂无法通过胰管断裂处，但是胰管可能是处于不完全断裂的状态，需要耐心寻找可能存在的引流管道，因此我们用导丝反复在胰管断裂处尝试，最终找到了一条途径通向胰体尾部。随后我们对这条细小的通道用探条进行扩张，然后放置了一根双猪尾胰管支架，本来是从体表流出的胰液立即从正常的生理途径，也就是沿着主胰管从十二指肠主乳头流出到肠腔。手术后手术后当天患者腹部的引流管就没有流出胰液，我们建议患者先观察一段时间，同时给予患者服用胰酶改善胰腺外分泌功能。内镜下逆行胰胆管造影情况（在放置了胰管支架后，胰液顺利地流入肠腔）             三、 治疗过程注意事项这例特殊病例的治疗过程，充分体现了临床医学中所存在的不确定性：目前我们对于胰管离断综合症的诊断标准是基于一些小样本量的临床观察，缺乏高质量、大样本量的临床研究，如果按照现有标准，该患者被诊断为胰管完全离断，则内镜治疗几乎没有价值。但是根据我们自己的经验，少量患者依然有可能在内镜下得到治疗。同时，患者对于我们医院绝对的信任，也是治疗能够取得成功的重要条件。四、 治疗效果一个月后患者的引流管被拔除，一年后患者复诊，我们给他拔除了胰管支架，患者的胰瘘症状完全消失，恢复了正常的生活。五、 日常生活注意事项为了预防患者的病情复发，我们叮嘱患者一定要严格戒酒，避免诱发急性胰腺炎再次发作；另外，定期复查胆囊B超，如果胆囊结石有增多增大的趋势，需要考虑进行腹腔镜切除胆囊。六、 医生感悟术后患者说：“谢谢医生给了我第二次生命，如果你当初没有收治我住院的话，我现在不知道会变成什么样子！”患者对我们的认可让我十分感动，今后我们会继续为患者服务，为大家科普更多医学知识，为大家的健康保驾护航！