心内科

  这周收治了一个病人，她叫阮MX，是一位60几岁的阿姨，她的房颤故事很曲折，也很辛酸，但值得一听，也令人深思。  星期天值班，急诊的电话打进来，报告一个房颤消融术后的病人还是反复心慌，人非常焦虑紧张，并一开口就要求住院，还说是我们科的老病人。接完电话，我急匆匆地赶到急诊，只见一个面容枯槁、瘦骨嶙峋、目光呆滞的老阿姨正坐在诊间门口。问了一下病史，她说看过我的门诊，但我完全没有印象。三年前，她因“持续性房颤”在上海某院进行了射频消融手术，但术后一年左右就复发了。她去年到我的门诊来过，我给她复查了24小时动态心电图，结果提示有1万9千多的房性早搏。我当时告诉她复发了，需要住院再做一次消融手术。她当时是同意了的，所以我给她开了入院证。第二天我留好了床位，电话通知她住院，她却说不来了，并告诉我她的儿子已找了熟人“某某医生”，要找他做手术去。说实话，听到这种消息我是十分沮丧的，有一种挫败感。  后来，她做了第二次手术。然而，术后一个月就复发了。心慌得更厉害，她似乎不相信“熟人”了。随后，她又跑到三年前给她做手术的地方看专家门诊，当天就被收入院，第二天又安排了手术。2021年7月，也就是第二次消融手术后的一个月，她又做了第三次消融手术。令她万万没有想到的是，一个月左右又复发了。自此，她一直流窜于几家医院看急诊，每每心慌得难受就冲到各家医院急诊去挂水。这一年来，她已记不清自己哭过多少次，流过多少泪。这一年来，她吃不下饭，睡不着觉，瘦了几十斤，天天活得像只惊弓之鸟，也觉着自己快要撑不住了。  我很惊讶地问：“为什么相隔仅一个月就又做了一次呢？”  她无奈地回答：“当时医生说做了这次就能好，所以就又做了。”我们可以理解，在病发之时，作为病人往往六神无主，慌乱无措，听到“能好”就像是抓到了救命稻草。  我问她：“天天这么跑医院该怎么办，实在不行还得再做一次手术。”一听到“手术”二字，她就吓得面色如土，恐慌不已。她一个劲地央求住院，说她快要不行了，得住院吃药挂水治疗，但绝对是不要做手术的。一开始，我是不准备收她住院的，因为她十分焦虑紧张，事情肯定不会少，关键是住进院也没有什么特殊治疗，无非调整调整药物，疏导疏导心理。她再三请求，也看到她的遭遇挺惨的，我的同情心大发，想着就是把她收进去心理疏导几天，安慰一下也好，否则她还得到处流窜，天天吓得要命。 在我的安排下，阮阿姨第二天住进了医院。收治她的时候，下面的住院医生常规地按照要手术的病人跟她谈话，她非常不耐烦了，甚至吵嚷着“要做手术就不住院了！”我赶紧电话交代下面的医生，只做心超和动态心电图两个检查，不谈手术的事，多多安慰观察就好。到了晚上，夜班医生又给我打来电话，说病人又吵了，闹着要吊盐水。我无可奈何，又哭笑不得，便叫夜班医生给她吊点生理盐水予以安慰安慰。  隔天查房，有同事调侃：“这种神经兮兮的病人收进来干什么，又不做手术？”  “不做手术，收进来干什么？”，我也问过自己。可是，她是一个病人，是一个身心俱疲的患者。她很焦虑，如果我不管她，让她继续流浪在门急诊，她的焦虑和痛苦还会与日俱增，直至压垮她。房颤复发是一种病，“心病”也是一种病，“怕病”又何尝不是一种病！我这次把她收进来，就是要教会她如何乐观地去面对疾病，而不是一味地“害怕”。  第二天查房，我特地在她床边向住院医生详细地分析了她的病情。然后又用手势比划了一番，解释了心房颤动为什么会带乱心室，并告诉她心房和心室之间有座桥，实在不行可以把桥断掉，那样颤动的心房就不会把心室带偏，然后安装个心室起搏器。她一开始听得两眼放光，一听到要装起搏器，顿时就打断了我，问道：“又要做手术吗？我现在这个身子骨可折腾不起了，只要吃药。”我又连忙安慰道：“先好好吃药，看看效果。实在不行，办法有的是！”因为她之前吃心律平和可达龙时的副反应大，这次我只好给她开了决奈达隆口服。  “我是不是活不长了呀！照现在的样子，能熬过一两年吗？”  “你不要时刻想着死不死的。办法有的是！我还是有信心再给你消融一次的，毕竟你现在还是阵发性的，还有争取的机会和希望。当然，如果你实在没有信心，又实在不行的话还可以进行断桥加装起搏器，还是可以活得很健康，也能彻底解决房颤复发引起的心慌问题。是一定可以活到88的！”听罢，阮阿姨望着我，忍不住笑了。  后面几天查房我一直给阮阿姨打气，反复告诉她“办法有的是”，还远没有到山穷水尽之时。我的“洗脑术”还算成功，阮阿姨住了几天院，觉得神清气爽了许多，也开始睡了两天安稳觉。随后，我就安排她出院了，并嘱咐她一定要定期门诊随访。阮阿姨说一定会好好随访，如果将来实在要做手术，一定会来找我。我笑了笑，连忙应声答到：“先吃药看看，不用着急的。以后的事情以后再说……”魏勇医生科普：    房颤消融复发，该如何是好？房颤是一种非常常见的心律失常，多见于老年人。目前，内科微创的导管消融手术已成为房颤的一线治疗。随着房颤导管消融手术的普及，术后复发的病例会越来越多。很多人问：“做了一次手术复发了，是不是等于白做了？”对于这个问题不能简单地这么看。房颤消融手术的成功率有多少，值不值得做消融手术，或者说要是复发还值不值得再做一次或两次消融手术来争取恢复正常心律的机会，其实做了一次就知道个大概了。我每次给病人做完消融，都会仔细标测一番心房基质，留着底子，目的就是为了评估该病人的心房健康情况。正常人的心房是健康的，就像内蒙古的草原，风吹草低见牛羊。可一旦发了房颤，草场就开始退化了。如果发现的早，只是有几块地方的草变稀了，或者只有少部分地方秃噜了，这时通过导管消融手术修修补补，草原还是可以恢复到往日生机的。如果房颤持续的时间越长，草原退化的程度就越严重，一般五年之上就会出现沙化，逐渐就变成了戈壁滩和大沙漠。在戈壁滩上想种活草那是很难的，也是回天无力的。所以说，房颤需要早发现、早治疗，早复律、早获益。对于具体的某一个病人而言，她的心房基质怎么样，目前没有很好的无创评估方法，只有通过导管到心脏里标测才能了解清楚。故而，房颤患者的心房基质还不好，是一片绿油油的青草地还是斑秃的草场、是戈壁滩还是荒漠，做了一次导管消融才能知道。中国有个典故，叫做“亡羊补牢”，通常都会说为时不晚，但羊如果丢的多了或者丢光了再去补，还是会晚的！                    2022年八月​“安心天下”由来2018年6月3日刘少稳教授举办首期《安心讲坛》。为继承和发扬老师的“工匠”精神，作为学生，魏勇医师继续致力于心律失常防治科普宣教，服务于广大心律失常患者，立志“安稳普天之下慌乱之心”为己任，以此感恩其博士生导师刘少稳教授的悉心培养和谆谆教诲。故而，魏勇医师将自己的个人工作微信公众号取名为“安心天下”，在2021年1月1日上线运行。并在抖音、视频号、西瓜视频、百家号等公众平台同步注册“安心天下”账号，以广泛科普心律失常防治知识，服务于民。“安心天下”号主--魏勇医生简介魏勇，医学博士，现任上海市第一人民医院心内科副主任医师。现任中国生物医学工程学会心律分会青年委员会委员，上海市生物医学工程学会心律专业委员会委员及青年委员会常务委员，上海市医学会心血管病分会青年委员会委员，国家心血管疾病介入诊疗技术培训导师。主要从事心房颤动和复杂心律失常的临床诊疗和基础研究。擅长导管消融手术治疗房颤、房早房速、室早室速等复杂心律失常，专攻于起搏器、ICD、CRT植入和生理性起搏技术，有较丰富的心血管急危重症的抢救经验，同时注重心血管疾病的预防宣教和综合管理。现是上海市第一人民医院刘少稳教授手术团队的主力术者之一。已主持国家自然科学基金青年项目一项，参与多项国际多中心临床研究，总共以第一作者或通讯作者发表学术论文33篇，其中SCI论文14篇。热衷运用多种艺术形式科普心律失常防治，以“安稳普天之下慌乱之心”的初心，于2021年创建“安心天下”工作微信公众号，已发布心律失常科普推文40余篇。2019年先后获得中华医学会心血管病学分会举办的首届全国心血管健康科普作品大赛二等奖、中国房颤中心总部和上海医学会联合主办的全国首届房颤科普短视频大赛三等奖、上海市房颤中心联盟“房颤管理优秀工作者”称号。2020年获得上海医学会心血管病分会主办的“健康心动，百日行动”-抖音科普微视频大赛二等奖，被聘为“健康心动，百日行动”上海市科普大使。2021年获得中国房颤中心联盟第三届全国房颤科普大赛一等奖。2022年获中国医师协会举办的首届“中青年心律失常菁英”科普公益奖。

房颤发作后，心房丧失收缩运动，加之左心耳的盲端结构特点，容易导致左心耳里的血液淤滞和凝固，血栓形成后发生脱落，进而堵塞脑、心、肾等重要脏器的供血动脉，突发脑梗、心梗等急性栓塞事件，临床后果非常严重。既然房颤时心房里的血液容易凝，那为了预防和降低上述风险，房颤病人往往就需要用一些让血液不太容易凝固的药物，即抗凝药。抗凝药通过口服吸收，它发挥全身血液抗凝作用，而不是只局限于左心房。 谈到这里，大家肯定会想：“全身的血都抗凝了，是不是别的地方就容易出血了？”有这种顾虑是理所当然的，临床上也的确如此，在抗凝治疗的过程中不可避免地会增加潜在的出血风险。要使抗凝药发挥抑制心源性血栓形成的作用，又不至于导致出血，这就需要详细的评估和全病程管理。我们医生需要综合评估患者的栓塞和出血风险，然后对栓塞风险高危的患者进行抗凝治疗，力求个体化地为每一名房颤患者选择一种“用得起，买的着，抗凝好，出血少”的药物。目前国内最常用的口服抗凝药物包括新型口服抗凝药（NOAC，又称非维生素K依赖的口服抗凝药）和传统的华法林（维生素K依赖的口服抗凝药）。当然，不管是何种类型的抗凝药，也不管是如何精细化地评估和管理，临床上还是偶尔会碰到一些房颤抗凝出血的案例。现在，我来讲一讲陈阿婆的故事。  陈LJ阿婆是我的一个老病人，一直在门诊看了差不多4年。4年前，她是77岁，因为阵发性房颤在某院做了射频消融手术，术后复发。尝试过口服胺碘酮、索他洛尔、心律平等药物均没有明显效果。有一次发作比较厉害，人直接晕过去，她被送到该医院急诊抢救，电除颤过几次。随后被收到该院的心内科重症监护室，期间又发作了一次严重心律失常并再次被除颤治疗过来。第二天，医生告诉家属病人需要进行植入式除颤器安装手术，以防止心源性猝死。一听到又要手术，家属怕得要命。因为上一次消融手术后病人一直状态不好，房颤还是有发作，还越搞越严重。她们心里直犯嘀咕，并暗自决定换家医院看看，就算要安装除颤器，也要换家医院手术。随后，她们托熟人把病人直接转诊到我们医院来。  我看了看陈阿婆的出院资料，她女儿也拿出来一张陈阿婆抢救时心电图，是当时医生用手机拍的心电监护，医生跟她谈话时发给她看的。这张图看上去确实是“尖端扭转型室速”。我告诉家属，她的这种恶性心律失常有可能是抗心律失常药物所导致。目前的抗心律失常药物多是一把双刃剑，能抑制某种心律失常发生，但同时可以促进另外一些心律失常发生。目前临床研究表明，除B受体阻断剂以外，其它抗心律失常药物均不降低或甚至增加病人死亡率。所以，对于抗心律失常药物的使用，我归纳起来就一句话，那就是“能不用尽量不要用，能短期使用尽量不要长期使用”。  陈阿婆平时吃的索他洛尔就有导致尖端扭转型室速的副作用。鉴于此，我把她的所有抗心律失常药物都停了，心电监护下观察了四五天。之后又给她复查了动态心电图，结果提示基础心率偏慢，记录到短阵房颤发作后有心脏停搏。我告诉她们还可以再做一次房颤消融。家属认为陈阿婆上一次房颤消融手术后就一直没有缓过劲来，这次差点丢了命，她们坚持认定房颤消融后还是会复发，说什么也不同意再次消融手术。  我又告诉她们：“如果不消融，陈阿婆的房颤还是会经常发，还会发作晕厥。要解决心跳慢的问题，就需要装起搏器了。结合她之前发过室速，虽然说估计是药物引起的可能性大，但也不能排除是心脏自身原因导致的可能，所以最好植入带除颤功能的起搏器，即双腔ICD。”  她们同意了这个治疗方案，并说上家医院的医生跟她们谈过，只是她们觉得需要换家医院再听听医生怎么建议。我告诉她们起搏器只管慢，不管快，也治不了房颤。她们还是拒绝消融。后面我给她安装了一个双腔ICD，心跳慢的问题得以解决，我就敢给她加上倍他乐克来预防房颤发作。同时给她开了利伐沙班，嘱咐她长期口服以预防卒中。  陈阿婆装ICD后一直都比较好，未再发生过黑蒙或晕厥，只是时常还有阵发性心悸发作，持续十几分钟或半小时能自己好转，做了两次心电图都是阵发房颤。这点心慌，陈阿婆还能忍受，就这样坚持治疗了近两年。去年初，陈阿婆的心慌发作明显频繁了，而且一次持续的时间也显著延长，有时可以是一整天。有一天，她女儿带着她来问怎么办，我给的建议是再做一次消融。令我很惊讶的是，这一次她居然爽快答应了。我问了问为什么现在又同意再消融了。  她说：“房颤发作比以前厉害了，心慌得难受。看到你门诊很多比我年纪大的病人都做的很好，我又有信心了。”通过这两年的随访，大家都比较熟悉了，就变成老朋友一样，所以她们比较信任我。我又给她做了一次射频消融，随访下来效果不错，多次程控ICD都没有记录到房颤发作。后面陈阿婆就不怎么来门诊了，都由她的女儿来给她配药。  去年底，她女儿来门诊开药时说她妈近一月的情况又不太好，稍微走一走就觉得吃力，常常头晕，也不怎么想吃饭。我原初以为是房颤复发或心衰了，连忙叫她下次带陈阿婆来看一下。  2022年春节前，陈阿婆来了，现在是八十一岁的“八零后”啦！她的脸色不太好，寡白寡白的，一脸憔悴，比上一次见到她老了许多。我按了按她的小腿，没有水肿。听了听她的心音，很整齐。双下肺也没有啰音。从这些简单的体格检查来判断，陈阿婆不像有心衰。我又程控了一下她的ICD，没有放电事件和房颤发作。这下我就彻底放心了。我问她还有什么其它的不舒服，食欲大小便怎么样？她说其它还好，就是没有精神，还有最近大便有点黑。听到大便是黑的，我豁然开朗，连忙翻了翻她的眼皮，果然是睑结膜苍白，没有血色。我告诉她们很可能是消化道出血引起的贫血，要立即查一个大便隐血和血常规。她们住在嘉定江桥，离市区很远，在这里做要等到很晚才拿到结果。她们决定先回嘉定，然后到我们医院新开的江桥分院那里去做。我叫陈阿婆先停一停抗凝药利伐沙班。临走前，我再三叮嘱她们一定要去检查。  当天晚上陈阿婆就去江桥医院的急诊检查了。她女儿微信告诉我真的是大便隐血阳性，血常规提示贫血很厉害，只有56克的血色素。当晚就收进去住院了，并予以输血治疗。贫血得到一定的纠正后，我告诉她们要积极寻找消化道出血的原因。因为常规剂量的抗凝药，一般不会引起原发性消化道出血，多是消化道有病变的情况下，如肠息肉、溃疡、肿瘤等，再用上抗凝药就会增加出血机会，而且一旦出血就不太容易自止。后面陈阿婆接受了胃肠镜检查，发现胃底部巨大溃疡，并进行了病理活检检查。活检结果提示是炎症病变。分院的消化科医生给了她正规的抗溃疡治疗，黑便很快就消失了。  一个月后，陈阿婆又来到了我的专家门诊。这时，她的脸上再次泛起了憨实的笑容，似乎又回到了从前。她问我抗凝药还要不要吃，停得太久也怕中风。我细细思索了一下，告诉陈阿婆先不用太着急，要等复查胃镜明确胃溃疡治愈后再决定。目前还是以治疗胃病为主，并多吃些猪血、猪肝、瘦肉等补血的食物。  再过了一个月，陈阿婆复查了胃镜，溃疡治愈了。她又来到我的门诊，问抗凝药还需不需要吃？我告诉她现在可以吃了，并将利伐沙班的剂量由15mg降到10mg每天，同时嘱咐她平时要注意大便，一旦变黑要及时报告。最后，我打趣地笑着对她说：“陈阿婆，我希望您一个月来看望我一次，咱们可是老朋友了！”陈阿婆爽朗地笑了，并点了点头。​  抗心律失常药物不是治疗房颤的首选目前用于治疗房颤的抗心律失常药物主要有B受体阻断剂（如美托洛尔和比索洛尔）、普罗帕酮（商品名：心律平）、索他洛尔、胺碘酮（商品名：可达龙）、决奈达隆和伊布利特。抗心律失常药物是一把双刃剑，它们具有抗心律失常的作用，但同时具有潜在的致心律失常作用。现有的临床究表明，除B受体阻断剂以外，其它抗心律失常药物长期使用均不改善病人预后。胺碘酮不降低也不增加病人死亡率，但其有影响甲状腺功能的副作用，有时会导致药物性甲亢或甲减，还有极少数可能导致肺纤维化。余下的几种抗心律失常药物长期使用会增加病人死亡率。另外，合并心衰的患者不能使用心律平和决奈达隆。综上所述，对于抗心律失常药物的使用，我归纳起来就一句话，“能不用尽量不用，能短期使用尽量不长期使用”。随着导管消融技术的成熟和普及，越来越多的研究表明导管消融在维持窦性心律（人的正常心律为窦性心律）上的作用明显优于抗心律失常药物，特别是对于老年患者、房颤合并心衰的患者。所以，目前国内外指南均把导管消融作为治疗房颤的一线选择。  说到此处，大家是不是觉得抗心律失常药物就一无是处了呢？其实不然，对于一些不愿或者不能进行消融手术的患者，或者做过多次消融手术失败的患者，当他们的症状十分明显而严重影响生活质量时，我们可以短期给这些病人吃这些抗心律失常药物，以牺牲部分预后为代价换取病人症状的减轻和生活质量的提高。总的来说，目前抗心律失常药物不是治疗房颤的首选。  房颤抗凝有出血，该怎么处理？血栓和出血是房颤抗凝治疗要踩的跷跷板，我们要做的是保持二者间的平衡，希望抗凝药物发挥抑制心房血栓形成的作用，但又不导致出血。新型口服抗凝药（NOAC）指的就是直接凝血酶抑制剂达比加群酯以及直接Ⅹa因子抑制剂利伐沙班、阿哌沙班与艾多沙班。与传统抗凝药华法林相比，NOAC起效快及失效也快，其在体内的吸收和代谢比较稳定，受饮食或其它药物的影响相对较少。加之NOAC降低房颤的卒中风险不逊于华法林，又不需要像华法林那样要频繁抽血化验监测，NOAC越来越成为房颤患者和医生们的首选。  既往的研究已表明，NOAC所带来的出血风险比华法林更低，尤其是能够更好地减少颅内出血等致命性出血风险。所以总的来说，NOAC能和华法林一样地有效预防房颤引起的卒中，但其更安全。出血风险减少并不意味着没有风险，NOAC还是可以导致出血的。  一旦发生了出血，应首先积极评估出血的严重程度和是否为活动性出血。严重的大出血往往需要到医院就诊接受积极的处理，而普通的小出血，如鼻出血、牙龈出血往往是可控的。口服抗凝药期间，常见的出血包括皮肤黏膜出血（如皮肤瘀点瘀斑，眼睛球结膜出血、鼻出血、牙龈出血等等），消化道出血（如呕血和便血，呕血常表现为呕吐物咖啡色胃内容物；便血常表现为黑便，大便不成形且呈柏油色或暗红色，痔疮出血为鲜红色）、泌尿道出血（如血尿，常表现为尿液呈现酱油色或洗肉水色）。颅内出血相对少见，但危害巨大，常表现为突发头痛头晕、肢体活动不利或偏瘫、恶心及剧烈呕吐、视物障碍、晕厥及意识不清等）。需要指出的是，往往大多数患者遇到的是皮肤黏膜小出血，像牙龈出血及鼻出血，在家庭简单压迫处理就能解决，除非出现出血不止，通常不需要看急诊。像消化道出血及尿路出血，还是要尽早来看。如果怀疑脑出血，那就要争分夺秒地来看急诊。当然，如果患者和家属无法准确评估和处理出血情况，还得及时到医院就诊。   给房颤患者开具抗凝药时，医生应告知患者有出血的可能和相应的处理方法。患者极其家属应该对目前服用的所有药物做到心中有数，就诊时应把所有服用的药物都告知医生，或者带上所有药物的外包装。要主动告知医生最后一次服用抗凝药物的时间以及剂量，有没有同时使用其它的可能影响凝血功能的药物，如中成活血药、阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等。如有基础心脏病、肾病或者肝病，都应在第一时间且毫无保留地报告给医生。因为这些情况都有助于医生快速和准确地掌握病情，为下一步的正确处理争取机会和时间。  此外，在处理出血事件的同时，应积极寻找出血的原因。临床上，很多房颤病人的出血原因是可纠正性的，例如胃溃疡、肠息肉、尿路结石和部分早期肿瘤等。抗凝药可以把某些疾病提前暴露出来。有研究表明，抗凝药会增加早期肿瘤的发现率，缩短肿瘤的发现时间。对于这些存在可纠正出血原因的房颤患者，在纠正出血原因后还是可以继续口服抗凝药物的。强调一点，有高出血风险或者已经出过血的房颤患者，并不是抗凝药物使用的绝对禁忌，只要出血危险因素或病因是可控或者可纠正的，在积极纠正它们后，还是可以继续口服抗凝药的，只是要加强更加细致和严密的随访。对于一些卒中风险高，抗凝治疗又出现过严重出血且不能彻底纠正出血原因的房颤患者，左心耳封堵是一个不错的选择。

装完起搏器后头发晕，跟起搏器的工作一般是没有关系；发晕多数是因为大脑供血不足，常见原因有：高血压、脑动脉硬化、心律失常、颈椎病、脑血管疾病等，最好先检测血压情况，安装起搏器后心率不会再慢，一般不考虑心律失常情况导致，但是其他原因还需要进一步检查来明确。