心内科

首先需要来界定一下到底什么叫房颤复发，影响复发又有哪些因素？房颤复发的定义是在手术的空白期之后出现了任何的房性心律失常，房颤、房速、房扑这种快速性心律失常的发生。也就是说在手术空白期，即手术后三个月之内发作了任何的房性心律失常都不是房颤手术的复发。为什么会存在三个月的空白期呢？因为在做完房颤手术以后，整个心脏还没有完全恢复正常，有一个水肿期的阶段，这时候很有可能就会出现各种心律失常，包括房颤、房速、房扑，都是可以出现的。房颤复发其实还有一个发作持续时间的定义，空白期之后出现持续30秒以上的房性心律失常，那才叫复发。如果出现了一个几秒钟的短暂的房速，也不算是房性心律失常的复发，这时候只是心脏里面因为有一些特殊因素，比如说兴奋性增高，那么可能出现短暂的房速，但是这时候并不代表复发。房颤的复发其实有很多因素，最主要是跟病人自身的情况，也就是说心脏结构、病情变化有很大的关系。一个重要的因素是心房的纤维化，目前认为房颤容易复发的因素，在很大程度上是取决于心房纤维化的程度。房颤时间长了之后，心房的结构重构和电重构都会发生改变，可能就会造成心房的纤维化，纤维化了之后就是很容易造成心脏的病灶增多，做掉了一个病灶，隐藏的病灶又会发作，成为新病灶，容易造成房颤的复发。所以房颤并不单单是心脏问题，是一个全身的综合性的表现。另外一个因素就是心脏的大小，其实心脏大小也是跟我们纤维化有一定的关系，跟我们房颤病程有很大的关系。目前很多研究都是明确的提示房颤患者的心脏如果越大，术后越容易复发。其实这也是提示我们房颤越早接受治疗，越能够避免心脏纤维化和扩大的情况，对于房颤手术的预后效果也是更好的。不少患者，特别是年纪大的患者，常合并很多其他慢性疾病，包括甲亢、高血压、冠心病、糖尿病，还有心肌病变，这些都会导致复发的风险会进一步的增高。一些相关的危险因素，比如说喝酒、肥胖、睡眠呼吸暂停综合症，这些因素都会造成整个心脏的负担明显增高，特别我们常见的肺心病，肺脏的病变也可以导致我们心脏负担的增加，导致房颤发生或复发。上述因素中，有一些因素是可以控制和改变的。应对房颤复发的最佳手段还是一个早诊断早治疗早手术，三个早。复发有很多因素，比如房颤时间越来越长，造成心房的纤维化，造成心脏扩大，这时候我们手术的效果肯定是越来越差，这也就是为什么我们要提出尽可能早治疗、早诊断、早手术。我们中心对于这种病人相对来说基本上都可以做到很好的一个治疗，百分百肯定是达不到，但是90%以上还是可以做得到的。另外，假如患者术前存在高血压、高血糖，比如糖尿病，或者存在肥胖等问题，这些属于个人可调节的因，建议患者进行生活方式的调整。有研究显示，体重降低了10%~15%，房颤的发生率可以明显降低。如果原先是持续性房颤，通过减重，有些病人还可以逆转为阵发性房颤。另外一个可以控制的因素就是血压，如果血压控制不好，医生费了千辛万苦把手术做好了，心脏负担一增加，也很容易再发生房颤，这就是为什么术中、围术期、术后的管理也是很关键的。饮酒也是一个很容易造成房颤发生或复发的因素，所以建议房颤患者尤其是房颤术后患者一定要戒酒。那么房颤复发了我们该怎么办呢？我可以明确的告诉大家房颤复发了也是应该积极治疗的。复发的患者，多数第二次手术以后，手术都是比第一次的手术成功率可以进一步的提升。当然还是推荐房颤患者尤其是复发房颤患者积极地到更加成熟的中心，找到经验丰富的术者来接受治疗。

目前对房颤的认知性、诊断治疗率，还有治疗依从性，其实都非常低。有1/3的患者是在发生中风之后才被诊断为房颤。有很多患者知道自己有房颤，但是不愿意进行抗凝，没有接受规范化治疗出现严重并发症。很多患者不愿意治疗，希望通过调整作息，调整生活方式来避免房颤发作，可能吗？其实房颤发生了，想要通过调整生活方式来完全规避，基本是不可能的。因为房颤的发生，是心脏里面有病灶，有了病灶之后，在一些条件下，比如说劳累，疲劳，喝酒，酗酒，抽烟这种不好的生活习惯情况下，就非常容易发生房颤。通过调整作息，调整生活方式，只能去除诱发因素，但病灶始终在那里，不能完全避免房颤的发生，而且随着机体的老化，病情会不断恶化、复杂化，一些生活方式改良，很难从根本上解决问题，目前从大量临床实践来说导管消融是去除房颤的病灶是最可靠的方法。房颤不治疗，会越来越恶化，累坏心脏大家都知道，房颤有阵发性房颤，持续性房颤，永久性房颤，这就是房颤一步一步发展恶化的结果。阵发性房颤顾名思义就是反复的短暂的发作，过段时间就可以恢复到正常的心跳，短暂发作持续时间不超过7天，那就属于阵发性房颤，持续性房颤就是发作时间超过7天以上，同时用药物或者用其他方式也没办法恢复正常心跳，就属于持续性房颤。永久性房颤就是患者已经房颤超过一年，甚至已经无法恢复正常心跳，这时候患者很可能已经接受房颤，也不想进一步干预，但是对心脏的影响是在持续扩大这是毋庸置疑的。阵发性房颤发作的时间相对来短一点，对心脏的影响其实也会少一点，如果已经到持续性房颤基本上就要连续发作7天以上，这时候心脏受到影响是非常大的，永久性房颤那就是好几年的房颤，整个心脏一直在跑马拉松，对于心脏的影响不言而喻。我们可以想象一下，马拉松跑个一两天，跑个三五天，可能多数人都是吃不消的，何况要跑一年，跑几年，心脏只会代偿性扩大，就像吹皮球一样，整个心脏会受到很大的应激张力的影响，如果继续吹下去，这时候皮球肯定要爆掉，心脏负荷特别大。所以房颤尽可能早点接受规范化治疗，通过消融手术及时治疗，减少心脏的负荷压力，防止房颤的持续恶化。对于房颤，要早诊断，早治疗，治疗效果和患者获益也是非常明确的，目前国内外的房颤指南对于导管消融治疗房颤推荐级别都是比较高的。房颤的治疗推荐采用射频消融术，它是一个微创手术，并不是像外科手术要开胸，也不需要打洞，创口大小一般只有小拇指的指甲大小。只需要通过穿刺血管，一般来说是在大腿根部这个地方穿刺血管，通过血管建立一个通路，把导管送到心脏里面去，到心脏里面我们去找房颤的病灶，找到病灶之后把房颤病灶消除掉之后，就可以使房颤得到控制，让心脏得到合理的休息，不至于发展出严重的后果。无论从大量事实来看还是从官方指南文献数据来看房颤患者早发现早治疗可以早获益这是非常明确的，房颤导管消融治疗让奔跑的心脏合理休息，让扩大的心脏逐渐缩小减轻心脏负担提高生活质量，刻不容缓！

什么样的病人做消融手术效果会比较好呢？一般来说阵发性房颤进行导管消融手术的效果应该是比较明确的，而且比较好的。对于短期持续性的房颤，也就是发病时间不是特别长，或者刚开始从阵发性变成持续性房颤，这种情况消融的效果类似于阵发性房颤的效果。如果房颤的持续时间相对比较短，比如说小于一年，手术效果一般来说也是比较理想的。还有另外一个指标决定消融的效果，就是心脏的结构。心脏结构不是扩大的很明显，即使房颤持续时间也比较长一点，手术效果也是比较好的，这时候应该积极考虑导管消融治疗，导管消融是目前临床上最好的治疗方法。最后，对于合并心衰的房颤患者，也是适合做消融治疗的，临床指南推荐已经上升到一类推荐，也就是说对这种病人必须要做，且是最好的治疗办法。那么持续性房颤还能做手术吗？答案是肯定的，肯定是可以做手术的。当然术前还需要完善检查进一步评估，一般来说需要完善动态心电图检查，心脏超声检查，还有其他一些血液学检查，来了解一下身体机能怎么样，如果情况还好，能耐受手术，一般来说建议还是早点做手术会更好，而且持续性房颤越早做，效果肯定是越理想，千万不要等个三、五年之后觉得不舒服了，再来做手术，效果肯定会比较差的，但是这时候往往也没有更好的治疗方法。所以对于房颤越早，症状越轻，心脏结构变化越小接受导管消融治疗的效果越好。持续性房颤做消融手术以后可以恢复正常吗？多数病人还是可以恢复的，而且手术以后大多数病人手术维持的效果还是比较理想的，当然手术成功率肯定是不如阵发性房颤好，目前我们这种比较成熟的中心一年的手术成功率可以达到83%，还是非常理想的一个结果，这依赖于我们中心术者成熟，对房颤认识深刻，房颤治疗流程标准，以及科学的综合管理取得的。手术以后，有些病人可能从持续性房颤变成阵发性房颤，也是有很大的一个帮助。持续性房颤变成阵发性房颤，这时候变成间断的发作，心脏其实就能得到更多时间的休息，对心脏，对整个身体状态有很大的帮助，所以对持续性房颤还是应该积极做消融手术治疗。举一个例子，我个人做过年纪最大的是一个94周岁老太太，开始她是阵发性房颤，但是当时考虑年纪大，80多岁了，家人不想给她动手术，到后面老太太就变成一个持续性房颤，持续性房颤一发，她真的只能一直卧在床上，而且是躺不平，只能高枕卧位，一直瘫坐在床上，生活质量非常差。虽然考虑病人的情况非常差，但是又考虑到病人其实刚从阵发性转为持续性房颤，手术效果一般来说还是比较理想的，于是建议患者进行导管消融治疗，家属这时候态度非常积极，很配合消融手术治疗。这位病人应该是4年前做的，到现在98周岁了，老太太的家属三个礼拜前来门诊就诊，告诉我老太太现在还能玩手机，还能打麻将，生活质量比以前有了很大的提高，如果没有做射频消融手术，是不可能获得这么好的改善的。所以对于阵发性房颤毋庸置疑是应该积极接受导管消融治疗的，预后一般会有一个很好的保证，成功率也是比较高的；持续性房颤越早接受治疗效果越好，对于已经引起心脏扩大，心功能减退比如心衰的房颤，接受射频消融治疗是目前改善症状，防止恶化的最好手段，一般来讲术后症状改善还是很明显的；即使因为一些原因房颤复发了，一般再次消融成功率还是有保证的，我们中心在这方面有很多临床成功的经验。