常德市第四人民医院

输尿管软镜碎石术因其无创、高效、并发症少的特点，日益在临床上显现其作用。2014年10月～2015年09月我们采用德国铂立输尿管软镜治疗上尿路结石115例，取得了一定效果 ,现报道如下.1.资料与方法1.1、一般资料 本组上尿路结石 １15例，其中输尿管上段结石92例，肾结石23例（包括肾盂结石14例，肾上盏结石３例，中盏结石3 例，下盏结石2 例，多发结石1 例） 。结石大小 0.8～ 87.5px ，平均37.5px。 年龄２２ ～ ７２岁，平均３８ 岁.1.2、术前准备 常规手术前准备，术前有伴发病者予以相应内科治疗，特别注意改善心肺功能。常规控制血压在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在5.6～11.2mm/L左右。服用抗凝药物患者停药; 所有患者术前无发热，均行尿常规及尿培养，进行必要的抗感染准备，并排除手术禁忌证 术前详尽告知患者及家属手术必要性方式方法选择和手术风险，患者家属均签署知情同意书1.3、手术方法 采用全身麻醉或腰硬联合麻醉，取截石位，常规碘伏消毒铺巾。 用WOLF8/9.8输尿管硬镜在直视下插入斑马导丝探查患侧输尿管，并上行至肾盂，退出输尿管镜，沿导丝留置F14输尿管鞘，拔出内芯，顺导丝将铂立组合式输尿管软镜直视下进入肾盂、肾盏，用注射器注水保持视野清晰和集合系统充盈，找到结石后，根据结石所在位置，选用爱科凯能钬激光200um光纤进行碎石。根据结石硬度将钬激光功率设置为0.8～1.5J/15～20HZ（20～30W），在总功率一定时将钬激光的参数设置为高频率和低能量，尽量将结石“粉末化”（即结石碎片小于2mm）。采用50ml注射器进行手工冲洗，以保持视野清晰，部分结石碎片从输尿管鞘中冲出，较大的结石碎片用取石篮套出，术后常规留置双J 管和导尿管。2. 结果本组115例患者中，8例因输尿管扭曲狭窄无法置入输尿管镜而改行其他治 疗，108例( 占93.9％)进镜顺利并寻及结石; 89例单次碎石成功，5例下盏结石因位置和肾盂夹角过小无法进行碎石，其中有10例因位于肾下盏，输尿管软镜弯曲度不够，只能粉碎部分结石，残余结石超过15px ，其余全部击碎，残余结石在10px以下，碎石时间40～120min。术中无输尿管穿孔、撕脱，无大出血等并发症。术后血尿超过２d 者５例，肾绞痛３例，发热６例，均对症治疗后治愈。无脓毒血症、肾功能衰竭等严重并发症。术后留置双 J 管。平均术后住院时间3～７d。术后3个月入院复查发现结石排净率为80.0％( 92/115) ，所有患者均未出现严重并发症。3讨论泌尿系结石的治疗，临床上现基本已经微创化治疗，开放手术现已很少开展，而上尿路结石的治疗在广大医院都已采用经尿道输尿管镜碎石取石或采用经皮肾手术治疗，特别是输尿管上段结石和肾结石，采用经皮肾手术已经成为泌尿外科医生的共识。而输尿管软镜利用人体的自然解剖通道治疗肾结石，更具有微创和安全等优点，治疗效果良好，使用输尿管软镜成为处理上尿路结石的新趋势［1］。近些年使用的一体化输尿管软镜因其价格昂贵 ，容易损坏而难以推广。组合式可拆卸输尿管软镜将光纤等易损的部件设计为可组装更换的部件，从而提高了操作的便利性，能达到更好的手术操作钬激光则具有可粉碎任何成分的肾结石的优势，同时其还能处理手术中出血，输尿管息肉及狭窄等，对输尿管上段结石的治疗效果明显。在上尿路结石的治疗手段中，经皮肾镜碎石术(PCNL) 治疗肾结石的疗效虽确切，但创伤性大，出现并发症较多，随着物理影像技术的应用及手术器械手术技术的不断进步与完善，减轻患者痛苦及相关手术并发症是现代外科的发展趋势，输尿管软镜碎石术现已成为主流治疗方法。近年来，在欧洲一些国家，输尿管软镜甚至已取代ESWL 成为上尿路结石的首选治疗方法［ 2］.以往输尿管软镜因耗损和维修成本高，制约了输尿管镜技术的开展，本组患者手术均采用铂立组合式输尿管软镜， 因其核心组件设计成独立部分，维修方便，使用成本降低，正逐渐被临床医师所接受［ 3］。现我院泌尿外科逐步开展铂立组合式输尿管软镜112例，体会如下：（1）置入镜鞘是碎石成功的前提与保障。我们在置入镜鞘前置入输尿管硬镜既可避免使用 C 臂进行检查确认又能保证镜鞘置入顺利且内芯不会损伤肾盂、输尿管，保证了手术的有效性和安全性并可以减少射线照射。研究认为镜鞘的使用可以使液体更顺畅流出，既能保证手术视野清晰又能减小肾盂内压力，避免腔内压力过高引起术中内毒术及细菌吸收导致术后感染，即可降低术后感染概率，又可以节省手术时间、提高清石率。（2）在置入软镜后对于部分下盏结石可通过套石篮将结石移至肾盂或肾上中盏进行碎石［4］；部分下盏结石置入光纤后难以寻及此时可使患者头略低位手法触动患侧肾区结石多可移动后成功击碎；结石粉碎后尽量将结石沿管鞘冲出。（3）碎石过程中如有炎性息肉包裹结石致使碎石困难，息肉可一并处理，但不要过分切除息肉，以免损伤肌层产生输尿管穿孔、严重出血及术后输尿管狭窄的发生。（4）能量的选择: 钬激光工作参数一般设为 1. 0 ～ 1. 2 J，频率 10 ～ 15 Hz。软镜下钬激光碎石的常规理想功率为 20 W， 超高功率可能损坏钬激光主机。术中根据结石的软硬度、软镜弯曲角度及位置等情况进行功率调整，使用直径 200 μm的光纤， 最大输出功率 40 W。在功率一定的条件下，适当提高频率可使结石碎块更小。光纤直径365 μm 较为安全，最大输出功率 100 W， 但可能使软镜弯曲度受限，冲洗不畅，视野不清。我们根据结石硬度将钬激光功率设置为0.8～1.5J/15～20HZ（20～30W），在总功率一定时将钬激光的参数设置为高频率和低能量，尽量将结石“粉末化”（即结石碎片小于2mm）。（5）对于鹿角形结石的处理：鹿角形肾结石是一种特殊类型的肾结石，属感染性结石范畴，结石充满肾盂和至少一个肾盏，结石复杂，清石困难［5］。国内已有陆续报道采用输尿管软镜碎石术处理鹿角形肾结石［6］。尽管其疗效和安全性得到多数肯定，但也需通过分次手术才能达到理想的清石疗效［7］。我们的经验是，术前留置D-J管2周以上，尽量扩张输尿管，使其术后排石通道增宽。严格掌握好手术适应证，对提高结石一次清除率带来帮助，必要时结合经皮肾镜提高结石清除率。对于 2 cm 以上的残余结石，若坚持用输尿管软镜将其完全击碎会增加镜体的损伤以及延长手术时间［8］。根据我们的操作经验，可以将较大的结石碎至 5 mm 左右， 用套石网篮将其托至肾盂处， 俯卧位后利用经皮肾镜将结石击碎、冲出，可节约手术时间，减少软镜损耗［9］。综上所述，组合式软镜联合钬激光治疗上尿路结石是安全有效的，能更好地符合微创观念，具有结石排净率高并发症低住院时间短的优点，也可以作为体外冲击波碎石失败和经皮肾造瘘碎石术后残留结石的治疗选择，并减少经皮肾镜钬激光碎石对肾脏的损害，具有良好的发展前景［10］.参考文献 ：［1］孙颖浩泌尿系结石微创治疗的若干问题［J］中国微创外科杂志，2011 ，11: 6-8，12［2］ Estrade V， Bensalah K， Bringer JP， et al． Place of the flexible ureterorenoscopy first choice for the treatment of kidney stones． Survey resultspractice committee of the AFU lithiasis completed in 2011［ J］ ． ProgUrol，2013，23(1):22 － 28[3]程跃． 输尿管软镜处理肾输尿管结石现状［ J］ ． 临床外科杂志， 2011，19: 79- 82．[4] Aboutable H, EI-Shazly M, Badr-EIdin M. Lower pole midsize (1-2 cm)calyceal stones: outcome analysis of 56 case. Urol Int, 2012, 89: 348-354.[5]那彦群,叶章群,孙光.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南手册[M].北京:人民卫生出版社,2011:223-265.[6]徐彦,张犁,张平,等.电子输尿管软镜钬激光碎石治疗复杂肾结石[J].微创泌尿外科杂志,2013,2(1):50-53.[7]高小峰,李凌,彭泳函,等.输尿管软镜联合钬激光治疗 2~4 cm 肾结石疗效分析[J].微创泌尿外科杂志,2013,2(1):47-49.[8]Gucuk A， Kemahli E， Uyeturk U， et al． Ｒoutine flexiblenephroscopy for percutaneous nephrolithotomy for renal stones withlow density: a prospective， randomized study． J Urol， 2013， 190( 1) : 144 － 148．[9]李瑞鹏 齐 隽刘建河单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂鹿角形肾结石[J].中国微创外科杂志,2015,2(1):115-117.［10］王韧 白春林 组合式输尿管软镜联合钬激光治疗上尿路结石的临床应用 ［J］ 临床和实验医学杂志 2014,11 1849

在繁琐的临床工作中，随着大家生活节奏的加快，很多人开始忽略了自己的健康，开始享乐人生，结果就导致现在就诊病人的疾病已经远远不是以前的那些单纯了，很多时候都是纷繁交错。今天我就慢性咽喉炎一病和大家谈谈。 病因：慢性咽喉炎主要就是因为咽喉部神经过度敏感所导致的一种疾病； 1.急性咽炎反复发作（此为最主要病因）； 2.上呼吸道慢性炎症、鼻炎刺激； 3.烟酒过度、粉尘、有害气体等刺激及喜食刺激性食物等； 4.职业因素：如教师和歌唱者； 5.全身因素：贫血、消化不良、心脏病、慢性支气管炎、支气管哮喘、风湿病等； 6.过敏因素； 7.肥胖：肥胖会造成睡眠打鼾，打鼾时会带走肺部和咽喉部的水分，造成干燥，而造成咽炎； 分类1.慢性单纯性咽炎：多见，为咽部黏膜慢性充血，血管周围较多淋巴细胞浸润，粘液性肥大增生，粘液分泌增多： 2.慢性肥厚性咽炎：黏膜充血肥厚，黏膜及黏膜下有结缔组织增生； 3.慢性萎缩性或干燥性咽炎：少见，粘液性分泌减少，分泌物稠厚而干燥； 4.慢性变应性咽炎：又称过敏性咽炎； 主要表现：慢性咽喉炎的全身症状不明显，主要表现为咽喉部的局部症状：如咽部不适、异物感、瘙痒、烧灼感、干燥感或刺激感，还有微痛、咳嗽、咳痰、偶伴出血等； 治疗：1.开头说到此病为神经过度敏感所致，所以治疗的第一步就是要放松心态，不要去总是想它，慢慢淡化它； 2.改变不良生活习惯：少喝酒吸烟、清淡饮食、多饮水、适当锻炼； 3.去除病因：如减肥、治疗鼻炎等； 4.药物及其他治疗: 慢性单纯性咽炎：常用复方硼砂溶液、呋喃西林溶液、2%硼酸液漱口，保持口腔干燥清洁；或服用蒲地蓝、喉咽清、蓝芩口服液改善局部情况；雾化等； 慢性肥厚性咽炎：除上述办法外，还可以化学药物或电凝固法、冷冻或激光疗法等； 慢性萎缩性咽炎：除上述单纯性咽炎的办法外，可以物化或服用维生素A、B2、C、E，可促进黏膜上皮生长（如合并萎缩性鼻炎，需进一步治疗萎缩性鼻炎）； 慢性变应性鼻炎：避免接触过敏原，抗过敏治疗（扑尔敏、氯雷他定等）、激素等； 总结：慢性咽炎并不是很多时候并不是单纯的疾病，也不是单纯的药物治疗能解决的，也就造成了很多人常说的咽喉炎是没办法治疗好的误区，我希望通过我的文章能让各位对这个疾病有了新的认识，也愿天下的各位身体健康。

鼻出血是一个常见病和多发病，下至几个月的毛毛，上至古稀老人，可以说是全面覆盖各类人群，今天就此病我将结合相关理论知识和临床经验和大家谈一谈。 鼻出血可以为鼻腔疾病引发，亦可以有全是疾病引发； 常见鼻腔局部原因有：鼻外伤、鼻中隔偏曲、鼻腔、鼻窦、鼻咽部肿瘤、鼻炎、鼻腔异物等； 全身原因:急性发热性疾病（上呼吸道感染、流感、出血热 等）、心脏及循环系统疾病（动脉压增高、静脉压增高、白血病、再生障碍性贫血等）、肝肾疾病、中毒、维生素C、K、B2、P、钙缺乏等； 就临床经验而言，儿童、青少年及40岁以上的中年人或老年人是此类疾病的高发人群； 第一：儿童鼻出血处理方法 最常见原因：为鼻腔前端利特尔区粘膜破损所致，此处血管丰富，表浅，吻合支多，易受外伤及干燥空气刺激，可能为人为挖鼻孔或鼻腔干燥等因素造成； 其他原因：白血病、再生障碍性贫血、凝血功能异常等凝血系统疾病、鼻腔异物、鼻中隔偏曲等； 处理方法：取坐位或者站立位，低头，用手的大拇指和食指捏住鼻腔前端，1-2分钟后松开，一般情况下出血可停止，但需要进一步去医院抽血完善血常规、凝血功能等检查，排除白血病等出血性疾病或凝血功能异常等疾病；如不能停止，则考虑出血点靠鼻腔后端，需立刻医院检查治疗；（有异物先入医院取出；鼻中隔偏曲需成年后手术治疗）； 错误方法： 用纸巾堵塞鼻腔等，会进一步造成鼻腔黏膜的破损，加重出血或者感染。 抬头捏鼻：会造成血液流入咽喉部，有窒息的风险； 凉水拍颈部：无特殊治疗用处； 第二：青少年鼻出血处理方法 最常见原因：同样为鼻腔前端利特尔区粘膜破损所致； 其他原因：鼻中隔偏曲、肿瘤（如血管瘤等）； 处理方法：同儿童处理方法一致，如果反复出血或出血不止，需进一步医院检查排除肿瘤所致疾病；鼻腔肿瘤需尽早手术治疗，鼻中隔偏曲需成年18岁以后待鼻腔发育完善后手术根治。 错误方法： 用纸巾堵塞鼻腔等，会进一步造成鼻腔黏膜的破损，加重出血或者感染。 抬头捏鼻：会造成血液流入咽喉部，有窒息的风险； 凉水拍颈部：无特殊治疗用处； 第三：中年人及老年人鼻出血治疗方法 常见原因：为鼻腔内血管破裂，如高血压所致的血管弹性减弱，血管壁脆或血压过高等； 其他原因：肿瘤（如血管瘤、鼻咽癌、出血性息肉等）； 处理方法：低头、捏鼻，立即去医院就诊，行鼻内镜下视频检查查找出血点后电凝或者填塞止血；如为肿瘤则进一步手术治疗。合并高血压，需积极治疗原发病； 错误方法：用纸巾堵塞鼻腔等，这是错误的，会进一步造成鼻腔黏膜的破损。会为医生行鼻内镜下探查时造成不必要的麻烦，也加重术中填塞部位出血的可能性； 总结：鼻出血治疗方案 止血：捏鼻或医院行鼻内镜检查 查找原因，治疗原发病：如鼻中隔偏曲行偏曲矫正、鼻腔肿瘤行肿瘤切除或放化疗等、高血压积极控制血压； 预防：保持空气湿润、不要挖鼻孔、积极检测控制血压、定期体检；如为肥胖或打鼾病人，亦会造成鼻腔干燥，建议适当减肥并入医院治疗鼾症。