结核科

文：上海市肺科医院结核科 史祥医生图：周亦林结核病患者因伴有代谢紊乱常被建议摄取高蛋白食物；但许多患者在抗结核治疗过程中发生了不同程度的血尿酸升高，这时又被告知需要限制嘌呤摄入（不吃海鲜少吃肉等等）。到底应该怎么吃，患者也很困扰：出现了高尿酸血症就要吃素吗？营养跟不上怎么办？是不是要停药呢？ 那么我们就先来了解下抗结核治疗时为什么会发生尿酸升高、尿酸升高究竟有什么危害，再说说应该怎么办，要不要停药和控制饮食。结核病需要多种抗结核药物联合治疗，当治疗药物包含乙胺丁醇（EMB）和吡嗪酰胺（PZA）时，肾功能检查结果大多会提示血尿酸高于正常参考值。其中PZA因为会抑制尿酸经尿液排泄从而导致患者血尿酸水平升高；EMB的说明书上副作用一栏提示可能出现血尿酸升高，但临床观察下来，在单用EMB时（没有同时使用PZA）较少出现高尿酸血症，而且数值一般也不会很高。尿酸是人类嘌呤化合物的终末代谢产物，嘌呤代谢紊乱导致高尿酸血症。高尿酸血症与遗传、性别、年龄、生活方式、饮食习惯、药物治疗、经济发展程度有关。当尿酸盐结晶聚集在关节内及关节周围引起反复发作的关节炎，就可能引起肾功能受损和尿酸性肾结石，也就是痛风。痛风本身是一种家族性疾病（划重点啦），家族发病率为11-80%。大约有5-12%高尿酸血症的人会发展为痛风。饮食对痛风的影响占20%左右。早期痛风多发生在大脚趾（第一跖趾关节），表现为红肿剧痛，若反复发作可逐渐累及多个关节，导致慢性关节炎、痛风性肾病，重者致残、发生慢性肾功能不全。所以既要重视抗结核治疗过程中出现的高尿酸血症，也不必过于惊慌，在口服PZA时需要注意控制嘌呤摄入减少尿酸生成，并适量多饮水以帮助尿酸经尿液排泄。在尿酸轻中度升高时患者多无自觉症状，一般不必停药，科学饮食是降低血尿酸水平的重要手段，控制不佳时可以适量加用降尿酸药物（此处需要医师）；对于部分尿酸异常升高的顽固高尿酸血症（调整饮食加药物干预无效）患者、尿酸升高并伴有关节肿痛者，PZA需要酌情减量或停用（请遵医嘱）。有痛风病史的患者一般不使用PZA。想要通过饮食控制防治高尿酸血症，一般需要按照嘌呤含量来选择食物。对于高嘌呤食物，含水量越少，嘌呤含量越高。常见食物嘌呤含量参考如下：最高风险等级的食物（禁忌）：小鱼干（15380mg/Kg），然后依次为小牛颈肉（12600mg/Kg）、肝类内脏（鹅肝〉猪肝〉牛肝），紫菜的嘌呤含量类似肝类；海鲜类：新鲜的三文鱼（2500mg/Kg）大于虾蟹类（2000mg/Kg）：扇贝〉虾〉螃蟹；需要谨慎摄入的食物：肝脏类以外的内脏（猪舌，鸡心，猪肚，鸭肠）嘌呤含量与黑豆、黄豆类似，略高于肉类，也是高嘌呤食物；常吃的肉类的嘌呤含量：草鱼约1400/Kg〉牛羊肉约1200/Kg；鸡肉＞鸭肉＞鹅肉；3. 荤汤也是禁忌：浓肉汤的嘌呤含量最高可达4000mg/Kg，尤其是火锅汤。有研究发现，羊肉在涮后6分钟，牛肉和青虾在涮后16分钟，嘌呤含量有下降；随着涮煮时间和涮肉涮虾量的增加、锅内水分的减少，汤里的嘌呤可以升高到比肉自身还高，嘌呤会再被吸收入肉和虾中。所以火锅中的肉品不要煮食时间过长，也不要喝火锅汤。4. 坚果类嘌呤含量： 花生 790mg/Kg，葵花子 1000mg/Kg，腰果805mg/Kg；饮料建议：少喝或不喝含果糖、碳酸的饮料，不吃冰淇淋；建议碱性矿泉水或白开水、茶水。5. 嘌呤含量较低的食物：常见的蔬菜：白萝卜 109mg/Kg，冬瓜 37 mg/Kg，土豆 74 mg/Kg， 菠菜 334 mg/Kg，香菜 293 mg/Kg，杏鲍菇等蘑菇 300-350 mg/Kg，木耳 88 mg/Kg；蛋奶（强烈推荐）：鸡蛋4 mg/Kg，牛奶 14 mg/Kg ；主食类：大米 300 mg/Kg ，小米 200 mg/Kg，地瓜 104mg/Kg。实际应用：嘌呤含量*重量=实际摄入量（一切撇开摄入重量谈摄入嘌呤总量都是耍流氓？）比如：食用0.25Kg牛羊肉的嘌呤摄入量就约等于吃了1Kg蔬菜或者蘑菇的嘌呤摄入量。。。。。。小贴士：还需要注意的是（爱美的美眉和帅哥们，敲黑板啦）： 严格控制饮食并不利于防治痛风发作。饥饿时人体会把脂肪作为能源，脂肪分解物会抑制尿酸的排泄，痛风更容易发作。结核科医生常用的控制尿酸的方法：1 适量多饮水：每日饮水量不少于2000ml；2 控制饮食：低嘌呤饮食；3 根据具体情况加用药物治疗（遵医嘱……）：小苏打片（碳酸氢钠），苯溴马隆，非布司他等；4 根据具体情况决定是否调整PZA剂量或停用（遵医嘱……）；5 根据具体情况决定是否停用EMB（遵医嘱……）；6 建议风湿科就诊……

肺结核起病多缓慢，少数干酪性肺炎者也可起病急剧，但15-20%的活动性肺结核也可无症状或仅有轻微的症状，没有引起重视，经常在体检时才发现。在平时临床工作中，也收治一部分因大咯血就诊的患者，行胸部CT提示病灶广泛、空洞形成，而大部分这类患者提供的情况是以前没觉得有什么不舒服或偶尔有几声咳嗽，那么怎样才能及时去发现肺结核呢？ 常见的结核中毒症状:1）发热:多为午后低热，也可出现高热，如重症肺结核、干酪性肺炎、合并有胸腔积液、合并感染等；2）夜间盗汗，乏力，纳差，体重减轻，女性月经不调等。呼吸系统症状主要是咳嗽咳痰，可伴有胸痛、咯血、呼吸困难等。另外还有一些不典型体征:如结节性红斑，反复眼结膜炎，慢性肛裂、肛瘘。 目前生活节奏快，压力大，时不时熬夜，如果工作中出现容易疲劳，胃口不好，消瘦，夜间盗汗，连续咳嗽咳痰超过2周没有好转，需立即就诊，明确病因。 结核易感人群应定期查胸部CT，高度警惕肺结核。结核易感人群包括长期熬夜、营养不良者，糖尿病患者，以前长期接触粉尘者（煤矿上工作、打石头、居住环境灰尘大、电焊工等），胃大部分切除术后，慢性肾衰竭，做过器官移植和骨髓移植者。有自身免疫性疾病长期使用激素治疗、HIV感染者、高龄(免疫功能低下者)。以上人群即使没有肺结核相关症状，也应常规体检。

肺外结核病是指发生于肺部以外的全身其他脏器结核病，仅占到了结核病的一小部分。其化学药物治疗的原则和肺结核是一致的。临床上针对肺结核，抗结核化学药物治疗的疗程通常为6个月以上，之所以要有这么长的疗程，是由于虽然绝大部分结核分枝杆菌在化学药物治疗两到三周后就被杀灭，菌量明显减少，痰菌开始转阴，但病灶中仍然残有“持留菌”，即部分对抗结核药物非敏感菌及细胞内结核菌。这些“持留菌”往往是日后结核病复发的根源所在。足够长的疗程，是治疗成功的关键。只有坚持用药，疗程达到足够的时间才能最终较彻底地杀灭结核菌，从而达到最大程度上减少复发的可能性。但是，大多数肺外结核的治疗疗程推荐为1年至1年半。甚至有一些情况下医生会根据患者的病情和疗效，灵活制定个体化的方案，疗程或许会更长。那么，我们不禁要问“同样是结核病，为什么肺外结核病需要更长的治疗时间呢?”首先，结核病是通过呼吸道传播的疾病，因此，结核菌最常也是最先攻击的人体靶器官就是肺脏，这就是为什么肺结核的发病率要远高于其它脏器结核的发病率，所以，通常我们一说到结核病，首先想到的就是肺结核。一般来讲，肺外结核是在肺结核的基础上发展而来，结核菌通过血管或淋巴管由肺部播散至其它脏器并形成肺外结核病灶。如果结核菌发生了血行播散,且播散的距离远，范围广，波及肺外组织器官，说明一方面菌株的毒力较强，另一方面，被感染者的免疫力相对较低，机体自身免疫清除结核菌的能力下降，这和我们针对一些特殊人群，如糖尿病、艾滋病等免疫缺陷的患者，抗结核治疗的疗程要相应延长是一个道理。其次，肺内的结核病灶一旦形成坏死及脓肿，往往可以通过咳嗽经细支气管、支气管、气管排除体外，但肺外结核病灶一旦形成坏死和脓肿，大多数情况下是没有排除体外的渠道。而脓肿内部缺乏血供，药物无法有力的杀灭其中的结核菌。因此，临床上会发现例如肺外结核性冷脓肿，结核性脓胸等疾病治疗难度较大，通常都需要在药物治疗的基础性上，配合以手术介入治疗。 另外，临床制定抗结核治疗的疗程，不能仅仅以病变的部位来决定疗程的长短，更多的时候是要考虑到病情的严重程度，有些肺结核，例如干酪性肺炎、肺内广泛多发的结核性空洞等，同样需要适当的延长抗结核治疗的疗程，所以，肺结核和肺外结核的抗结核治疗疗程孰长孰短也不能一概而论。