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暨南大学附属第一医院

消化内科

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疾病： 胃炎
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胃炎中药验方近日治疗某女（65y）胃炎烧心，恶心，胃胀，咳嗽，头痛，昏沉，服药4剂，效果良好：玉竹，薏苡仁，土茯苓瓦楞子，蒲公英，藿香白芷，怀山药，白扁豆苍术，白术，大枣党参，旋复花，鸡内金公布处方，供同道参考。本人系中医肿瘤科专业医生，门诊不接受本病诊治。
A型胃炎我国常见的胃炎以胃窦炎为主，随着炎症反复活动，胃窦出现萎缩，最后波及全胃。然而，有一种少见胃炎，胃窦黏膜无萎缩表现，胃体明显萎缩，可伴有大细胞性贫血，称为A型胃炎。如果内镜医生未警惕，早期除萎缩的胃黏膜外患者没有特异表现，也没有特殊不适，直至出现不明原因的顽固性贫血或神经系统症状，可能贻误病情。什么是A型胃炎慢性胃炎主要包括A型胃炎和B型胃炎。A型胃炎，又称自身免疫性胃炎（autoimmunegastritis），其特征是胃窦部黏膜正常、胃体部出现弥漫性炎症或萎缩，血的抗壁细胞抗体和内因子抗体阳性，胃酸分泌严重障碍。B型胃炎即我国最常见的胃炎，大部分是幽门螺杆菌感染引起的慢性胃炎，其特征为在胃窦部出现炎症或萎缩、壁细胞抗体及内因子抗体为阴性、胃酸分泌中度障碍。A型胃炎发病率远低于B型胃炎。A型胃炎通常还与其他自身免疫性疾病（例如：I型糖尿病，桥本氏甲状腺炎或狼疮）相关。平时可完全没有症状。在A型胃炎中，壁细胞被攻击，内因子分泌出现异常。导致体内维生素B12吸收受影响甚至维生素B12缺乏。维生素B12对维持机体的神经元功能很重要，严重时患者会逐渐出现神经系统症状，包括运动障碍和感觉障碍（例如刺痛），记忆力衰退、智力减退、行为异常、痴呆、瘫痪、昏迷等症状。此外，维生素B12还是合成红细胞的重要原料。当维生素B12缺乏时，患者会出现贫血，并且其红细胞会变大，即大细胞性贫血。这就解释了为什么部分A型胃炎患者会出现慢性乏力、食欲不振、头晕等症状。A型胃炎一直不干预未诊断，远期会发生胃癌或胃神经内分泌肿瘤。A型胃炎在无症状期发展缓慢，历时10年以上。由于临床和内镜表现缺乏特异性，所以误诊漏诊的病例很多。但在疾病后期出现的并发症中，有些严重且不可逆，尤其是神经系统症状。因此，早期诊断并终身监测A型胃炎至关重要。A型胃炎没有特异性，只能由有经验的内镜医生通过胃镜识别。A型胃炎确诊需要内镜+病理检查，以及血液检查（包括血常规、壁细胞抗体、内因子抗体、PGI/II，胃泌素，维生素B12）。疾病早期一般不会贫血、维生素B12降低等。壁细胞抗体阳性率也不完全，仅在40-60%之间，内因子抗体阳性率在90%左右。而A型胃炎的内镜表现有典型特征，有经验的内镜医生能早期为A型胃炎的诊断提供重要依据。A型胃炎：患者需终身胃镜随访出现症状的病人可常规补充维生素B12，建议每1-2年进行一次胃镜检查，根据情况下行活检检查。如发现胃神经内分泌肿瘤（NET），可采取内镜黏膜下剥离术（ESD）进行微创治疗。
血清胃蛋白酶原、胃泌素临床应用和评价高胃泌素血症和胃蛋白酶原Ⅰ下降和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降是自身免疫性胃炎的血清学变化特点（图1）。越来越多体检项目也将血清胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ及胃泌素等列入肿瘤标志物（图2）。血清胃蛋白酶原和胃泌素是自身免疫性胃炎血清学指标，但临床应用不是很普遍，而更广泛被用于胃癌筛查。意大利学者认为这是一种“不公平”的状况，（图3）（AAG表示自身免疫性胃炎）[1]。血清胃蛋白酶原和胃泌素怎么既诊断自身免疫性胃炎，又筛查胃癌呢？现在，我们来讲一讲它们的临床应用和评价。肿瘤标志物大家很熟悉，有甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、CA199、CA125、CA153等，通常是指存在于恶性肿瘤细胞或由其产生的物质。血清胃蛋白酶原、胃泌素则只能称为血清生物标志物。一、胃蛋白酶原(Pepsinogen，PG)胃蛋白酶原是一种具有消化功能的内切蛋白酶，是由375个氨基酸组成的单链多肽，分子量大小约为42kDa，属于天冬氨酸蛋白家族。根据胃蛋白酶原生化性质和免疫原性将其分成2个亚群，分别由胃的不同部位胃体和胃窦腺体分泌：①组分1-5称为胃蛋白酶原I（PGⅠ），主要由胃体腺的主细胞分泌；②组分6-7称为胃蛋白酶原II（PGII），主要由胃窦腺的主细胞分泌。胃蛋白酶原是胃蛋白酶的无活性前体，大部分进入胃腔转化为胃蛋白酶，发挥消化功能，仅1%的胃蛋白酶原被吸收进入血液。胃粘膜腺体病变或萎缩，会影响胃蛋白酶原分泌，检测血清胃蛋白酶原I和II水平可分别反映胃体和胃窦粘膜外分泌功能，而胃蛋白酶原I/II比值可反映胃粘膜功能。二、胃泌素（Gastrin-17，G-17）胃泌素是一种仅由胃窦部G细胞分泌的激素，能促进胃体壁细胞分泌胃酸。检测胃泌素可反映胃窦粘膜内分泌功能，提示胃窦黏膜萎缩或异常增殖状况，血清G?17水平升高或许可筛选胃癌风险人群。三、自身免疫性胃炎诊断自身免疫性胃炎病变主要影响胃体部，因此，胃蛋白酶原I下降，胃蛋白酶原I/II比值下降。胃体壁细胞受损，胃酸分泌减少，促使胃泌素分泌增加，出现高胃泌素血症。四、胃癌风险人群筛选（一）胃癌风险人群筛查“ABC”法2011年日本学者KazumasaMIKI报道“ABC”法[2]（血清胃蛋白酶原与幽门螺杆菌抗体联合法）用于筛选胃癌风险人群。血清胃蛋白酶原（PG）阳性（+）定义：血清PGⅠ≤70μg/L且PGI/II比值≤3；血清幽门螺杆菌（HP）阳性（+）定义：血清HP抗体滴度≥30U/m。将筛查人群分为4个组别：A组［HP（-）PG（-）］；B组[HP（+）PG（-）］；C组［HP（+）PG（+）］；D组［HP（-）PG（+）］。从A组到D组胃癌风险逐渐升高。无需每年ABC法筛选，可以间隔5年左右筛选一次。根据胃癌风险分级，A级患者可不行内镜检查，B级患者至少每3年行1次内镜检查，C级患者至少每2年行1次内镜检查，D级患者应每年行1次内镜检查。2020年日本学者HiroshiKishikawa认为[3]，在日本，99%胃癌与幽门螺杆菌相关，随着幽门螺杆菌感染率和胃癌发生率下降，未来“ABC”法的临床意义可能更为重要。最近，韩国专家评价认为[4]，血清生物标志物有助于预判胃萎缩，但用于胃癌的诊断价值有限。因此，血清生物学标志物应该视为胃癌筛选的一种补充手段，而不能替代定期的内镜检查。（二）胃癌筛选专家共识关于血清生物标志物推荐强度和证据级别[4]?“胃癌早诊早治中国专家共识（2023版）”由“中华医学会肿瘤学分会早诊早治学组”撰写，有关血清生物标志物的推荐强度和证据级别（图4）：”胃蛋白酶原、胃泌素G-17、MG7?Ag和血清幽门螺杆菌?Ag等联合检测，配合评分系统或有利于胃癌的精准筛查（强推荐，证据分级：极低级）（图4）”“本共识使用证据评价与推荐意见分级、制定和评价（GRADE）方法对证据质量和推荐意见进行分级。证据级别分为4级：高级，即非常确信真实的效应值接近效应估计。中级，即对效应估计值有中等把握；真实值有可能接近估计值，但亦有可能差别很大。低级，即对效应估计值的把握有限；真实值可能与估计值有较大差别。极低级，即对效应估计值几乎无把握；真实值与估计值可能有极大差别。”血清生物学标志物用于胃癌筛选是强推荐，证据级别为极低级。（三）包括血清生物标志物的胃癌筛选全国多中心研究2018年中国胃肠道早癌防治联盟在“GUT”发表了“中国高危人群胃癌风险预测方案制定与验证：一项全国性多中心研究”[5]。⑴相关血清生物标志物在胃癌与非胃癌病例的结果（图5）?⑵有关血清生物标志物检测结果讨论（摘译）（图6）“筛选需进一步筛查的胃癌高危人群时，全面理解胃癌的风险因素非常重要。在本研究中，多变量分析显示，年龄、性别、血清胃蛋白酶原I/II比率、血清胃泌素G-17浓度、抗幽门螺杆菌IgG状态、食用腌制食品以及食用油炸食品是GC的独立预测因素，结果与以往研究中明确的因素一致。①大量证据表明，胃癌的发病率随着年龄增长而增加，尤其在40岁以后。②与女性相比，男性罹患胃癌的风险更高，造成这种差异的原因包括环境或职业暴露以及生理差异。③富含N-亚硝基化合物的腌制食品和油炸食品可能会增加胃癌的风险和发病率。④此外，我们的数据还表明，血清生物标志物（即血清胃蛋白酶原I/II比率、血清胃泌素G-17浓度）对（非交界性）胃癌和（肠型）胃癌的预筛选有价值”。综上所述，血清生物标志物胃蛋白酶原、胃泌素G-17反映胃粘膜功能，是自身免疫性胃炎的重要指标；结合多种风险因素，血清胃蛋白酶原Ⅰ和胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ比值下降以及胃泌素升高对于胃癌风险人群筛选有一定价值。参考文献[1][2][3][4][5]