骨外科

一、肘关节僵硬后为什么容易出现尺神经症状？ 尺神经行走在肘关节后内侧的肘管里，正常情况下有一定的滑动度和伸缩性，适应着肘关节的伸屈活动。当肘关节创伤后僵硬时，肘管里会产生疤痕和粘连，尺神经滑动度和伸缩性变差，因此当肘关节活动时，尺神经会受到刺激而产生症状，甚至疤痕和异位骨化会直接压迫尺神经而产生症状，我们称这种尺神经症状为“肘管综合症”。 二、肘管综合症尺神经症状的临床表现？ 早期主要表现为小指、环指尺侧半以及手掌尺侧麻木。严重时出现手部肌肉无力和萎缩，如爪形手畸形，表现为2-5指不能相互并拢，第4、5指掌指关节伸直、指间关节屈曲；如Wartenberg征，表现为小指习惯性的处于外展位置，患者不能把手插进裤子口袋，因为小指会卡在袋口处；如Froment征，呈现食指近侧指间关节明显屈曲、远侧指间关节过伸及拇指掌指关节过伸、指间关节屈曲，两者不能捏成一个圆形的"O"型。 三、康复过程中出现肘管综合症尺神经症状怎么办？ 如在康复过程中出现尺神经症状，首先减小肘关节屈曲的角度，在尺神经开始受刺激而出现症状时停止，每天反复在这个范围内进行伸屈活动一段时间，以练习尺神经的滑动度和伸缩性，然后再一点点加大屈曲的角度。如果保守治疗无效，尺神经感觉症状加重，甚至出现手肌肉的症状，建议尽早行肘关节和尺神经松解手术，如异位骨化未成熟而不能行肘关节松解术，那就先行尺神经松解术，待异位骨化成熟后再行肘关节松解术。 四、何种情况下肘关节松解术需同时行尺神经松解术？ 尺神经松解的指征：1、术前有尺神经症状；2、后内侧有骨赘或异位骨化；3、既往有尺神经手术史；4、术前活动范围≤30度，或者屈曲≤90度。但绝大部分患者需要松解后内侧而同时松解尺神经。 五、行尺神经原位松解术还是松解前置术比较好？ 建议行尺神经松解前置术，尤其是术前有尺神经症状、尺神经周围有异位骨化或骨赘或肘关节活动度严重欠佳的患者。尺神经原位松解术可能松解不彻底，再出现尺神经症状，有研究 对比了行肘关节松解手术同时进行尺神经原位松解和松解前置的疗效。结果显示，后者的 尺神经功能（Amdio评分8. 22分，DOUN发生率8. 1% ）都要显著优于前者（Amdio评分7. 62分，DOUN发生率18. 9%）。而一旦尺神经松解效果不佳，因为神经周围疤痕严重，再次手术变得很困难。 图4：白色条索状物为松解前置后的尺神经 图5：尺神经被筋膜覆盖，白色粉末为止血粉

（1）尺桡骨的形态：桡骨本身具有两个弯曲，称为旋转弓。桡骨颈向远侧及尺侧斜行，桡骨干的近侧则向远侧及桡侧斜行，两者之间形成了一个夹角，称旋后弓（supinator bend）,恰处于桡骨结节的水平。桡骨干的远侧斜行向远侧及尺侧，因之与近侧段之间又形成了一个夹 角，称旋前弓（pronator bend）,此角恰位于旋前圆肌粗隆处。旋后弓和旋前弓分别处于桡骨远近端连线（桡骨旋转轴）的两侧。这两个旋转弓并不在同一平面上，以致桡骨的正侧面都可见到这两个弯曲（如下图）。与弯曲的桡骨相比，尺骨相对较直，但尺骨近端也有一个约7度的偏角。 （2）尺桡骨骨折畸形愈合的定义：对成人或>8-10岁儿童的尺桡骨骨折的复位要求，成角畸形和旋转畸形均不超过10度，尤其是尺骨的复位要求更高；而<8-10岁儿童有一定的塑形矫正潜力，复位标准较低，但远段成角也需<20度，中段成角<15度，近段成角<10度。没达到以上复位标准的尺桡骨骨折愈合称为尺桡骨畸形愈合，依据畸形的程度和类型，常对前臂旋转功能带来不同程度的影响。尺桡骨畸形愈合的发生，与医生对崎形将会造成的功能障碍的严重性认识不足有关。例如尺骨骨折的小的成角，常被认为影响不大而予接受，但实际上尺骨的成角畸形，对前臂的旋转活动有着极明显的影响。（3）尺桡骨骨折畸形愈合的分类及对前臂旋转功能的影响：尺桡骨骨折畸形愈合可分为成角畸形和旋转畸形，在同一患者身上可以两者兼有，成角畸形达到一定程度时均会造成旋转障碍，角度愈大，障碍愈大。 其障碍的主要原因是成角畸形后尺骨及桡骨旋转过程中互相接触形成骨性阻挡，或是引起骨间膜紧张而妨碍旋转活动，或是二者兼而有之。1.单桡骨骨折或尺桡双骨折向掌侧成 角此时旋前运动会因骨性阻挡而受限，旋后运动会因骨间膜紧张而受限；反之如向背侧成角引起旋转障碍的因素则相反。2.桡骨向尺侧成角或尺桡骨向尺侧成角畸形，旋前旋后运动均会出现骨性阻挡而受限。如果此种畸形甚大以致前臂旋转轴上移至桡骨上方时，旋转活动将因骨间膜紧张而不能进行。3.尺桡骨双骨折向桡侧成角，旋前旋后均因骨间膜紧张而受限。尺骨骨折向掌侧成角，旋后活动因为骨间膜紧张而受限；反之向背侧成角时，旋前活动因为骨间膜紧张而受限。4.尺桡骨骨折旋转畸形愈合时，前臂的旋转轴并无异常的变化，仅由于旋转畸形，使骨间膜发生顺时或逆时针的卷绕，有如绞车绞紧绳索，造成骨间膜在某一方向旋转运动时的紧张，从而限制了旋转活动。5.桡骨骨骨折时近端旋后畸形因骨冋膜紧张而影响旋后运动。畸形愈重，障碍愈大。尺骨骨折远折段旋后畸形将因骨间膜紧张而造成旋前运动受限，畸形愈重，障碍愈大。前臂骨折畸形愈合的治疗原则，既要着眼于矫正外形，更应着重改进前臂的旋转功 能。向桡侧成角畸形，尺桡骨及旋转轴的关系，斜性部分为旋转受限区，R.桡骨的位置；U.尺骨的位置；Q.旋转轴；P.旋前；S.旋后病例1男，16岁。因“左前臂骨折后旋转功能障碍3个月”而入院。诊断：1.左前臂陈旧性双骨折 2.左前臂旋转功能障碍。入院后行“左尺骨畸形愈合截骨矫形内固定术”。术后左前臂旋转功能恢复较满意。图1：可见尺桡骨骨折畸形愈合，尤其是尺骨骨折向桡侧成角明显图2：左前臂旋前旋后功能严重受限图3：切开行尺骨畸形矫形内固定术，术中透视见尺骨畸形矫正固定满意图4：术中前臂旋转功能恢复满意图5：术后复查X光片，可见尺骨畸形矫正固定满意图6：术后一个月随访，可见左前臂旋后功能完全恢复，旋前功能恢复到45度图7：术后一年随访，可见左前臂旋前旋后功能恢复正常病例2男，18岁。因“右前臂骨折内固定术后旋转功能障碍3个月”入院。诊断：1.右桡骨近段骨折内固定术后；2.右腕舟状骨骨折内固定术后；3.右尺骨畸形；4.右前臂旋转功能障碍图1：可见右前臂旋前旋后功能明显障碍图2：右侧患肢可见畸形明显，左侧健肢正常图3：X片和CT可见尺骨畸形，桡骨骨折复位和内固定欠佳图4：右侧尺桡3D打印可见尺骨向桡背侧成角，桡骨骨折未愈，向背侧成角图5：右侧尺桡骨3D打印可见尺桡骨正常，可作为模板预塑形接骨板图6：根据右侧尺桡骨3D打印模型预塑形接骨板图7：取出桡骨接骨板，尺骨截骨矫形，重新固定桡骨和尺骨，术中透视见矫形和固定满意图8：术中可见前臂旋转基本恢复正常，旋前稍差图9：术后X片见尺桡骨矫形复位固定满意黎逢峰，曾在我国顶尖骨科医院-上海交通大学附属第六人民医院攻读博士学位并留院工作，师从范存义教授，2015年在美国排名前三的约翰.霍普金斯医院留学1年，2019年7月人才引进至广州医科大学附属第二医院担任骨科行政副主任。对肘关节创伤及后遗症有着深入的研究，在该领域曾获得3项国家自然科学基金资助，以第一或通讯作者发表SCI论文14篇，以主要参与人身份获得了上海科技进步一等奖、中华医学科技二等奖、华夏医学三等奖、上海医学科技二等奖、上海市浦东新区科学技术一等奖。每周一下午门诊（2点半-5点半），地址：广州市海珠区昌岗东路250号门诊楼5楼509室，可通过医院网站或好大夫预约，也可通过好大夫图文资讯或电话咨询