耳鼻咽喉科/鼻专科

一、文献主要研究结论Kemp等发表于Rhinology2026年的研究，题为“Revisionendoscopicsinussurgeryisrarelyneededindupilumab-treatedchronicrhinosinusitiswithnasalpolyps”。这是一项来自荷兰PolyREG注册队列的前瞻性真实世界观察研究，旨在回答一个非常实际的问题：对于接受dupilumab治疗的慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）患者，因疗效不足而再次接受修正内镜鼻窦手术（revisionESS）的比例究竟有多高？研究纳入成人、既往未接受过生物制剂治疗、符合EPOS2020生物制剂适应证的CRSwNP患者。按照该适应证标准，绝大多数患者既往至少接受过一次内镜鼻窦手术。研究共分析394例接受dupilumab治疗的CRSwNP患者，中位治疗时间为19.9个月，距最近一次ESS的中位时间为3.7年。结果显示，394例患者中，41例停用dupilumab，占10.4%；其中10例因疗效不足停药，占2.5%；最终仅7例因dupilumab疗效不足接受修正ESS，占总人群的1.8%。也就是说，在真实世界中，dupilumab治疗后真正需要以修正ESS作为“逃逸治疗”的患者比例很低。接受修正ESS的患者与继续dupilumab治疗者相比，有三个特点：男性比例更高，基线血清总IgE更低，距最近一次ESS时间更长。7例修正ESS患者均为男性；其基线总IgE中位数为64.4kU/L，而继续dupilumab治疗组为172.0kU/L；距最近一次ESS的中位时间为9.6年，而继续治疗组为3.7年。但研究更重要的发现是：对dupilumab反应不足的这小部分患者，即使接受修正ESS，术后疾病控制仍不理想。7例中仅2例术后疾病控制较好，其余多数仍控制不足。部分患者术后重新使用生物制剂，包括dupilumab或mepolizumab，但多数仍未达到满意控制。因此，作者的主要结论可以概括为三点：第一，dupilumab治疗CRSwNP后，因疗效不足而需要修正ESS的情况很少见。第二，如果患者对dupilumab反应不佳，修正ESS作为补救治疗的效果并不稳定，甚至多数患者仍难以控制第三，dupilumab无反应或低反应患者可能代表一个特殊的难治亚群，目前缺乏有效预测标志物和明确处理策略，需要新的治疗选择和更精准的分层研究。二、临床解读：这篇研究真正改变了什么？这篇文章的价值不在于再次证明dupilumab有效，而在于回答了生物制剂时代鼻科医生必须面对的问题：如果dupilumab控制不佳，手术还能不能作为可靠的兜底方案？过去CRSwNP的治疗路径相对清晰：规范药物治疗失败后手术，术后复发再强化局部治疗或修正手术。对于重度T2-CRSwNP，尤其合并哮喘、嗅觉障碍、鼻息肉反复复发者，修正ESS在很长时间内都是重要治疗选择。生物制剂出现后，治疗路径变复杂了：患者已经接受了靶向IL-4/IL-13通路的dupilumab，如果仍然控制不佳，究竟说明手术不充分、药物无效，还是存在其他炎症机制？这项研究提示，大多数接受dupilumab治疗的重度CRSwNP患者并不会走到再次手术这一步。394例中仅7例因疗效不足接受修正ESS，比例只有1.8%。这个数字说明，dupilumab在真实世界中确实能显著降低修正手术需求。对于符合适应证的重度CRSwNP患者，dupilumab不仅能改善症状、缩小息肉、改善嗅觉，也可能改变患者长期反复手术的疾病轨迹。但更值得鼻科医生重视的是另一面：一旦患者成为dupilumab低反应者，再手术未必能解决问题。研究中7例接受修正ESS的患者，术后仅2例控制较好，多数仍然控制不足。也就是说，dupilumab失败后的修正ESS不是一个稳定有效的“补救按钮”。这对临床决策有直接影响。过去我们可能认为：生物制剂不行就再手术；手术不行就换生物制剂。但这篇研究提示，对真正难治的少数患者，简单在“再手术”和“换药”之间切换，可能仍然效果有限。这类患者可能并不是单纯的IL-4/IL-13驱动，也可能合并非T2炎症、中性粒细胞炎症、感染/生物膜、黏液栓、瘢痕狭窄、额窦或蝶窦局部通路问题，甚至存在诊断再评估的必要。三、不能只看SNOT-22：疗效评估必须多维度文章中特别值得注意的是，部分患者的SNOT-22并不极高，但仍接受了修正手术。原因在于他们仍有持续性嗅觉丧失、鼻后滴漏、鼻息肉评分无改善、中鼻道脓性分泌物或CT提示既往手术不充分。也有患者SNOT-22明显下降，但鼻息肉评分仍高达8/8，嗅觉仍差。这说明在生物制剂疗效评估中，单看SNOT-22是不够的。鼻科医生至少需要同时评估六个维度：1.症状负担，尤其鼻塞、流涕、后鼻滴漏和嗅觉；2.鼻内镜下鼻息肉评分和黏膜炎症状态；3.嗅觉测试或患者主观嗅觉恢复情况；4.CT上额窦、筛窦、蝶窦是否仍有阻塞或残留病变；5.下气道控制状态，包括哮喘和N-ERD；6.既往手术是否充分，局部激素是否能够真正到达病变区域。因此，dupilumab疗效不足不应简单等同于“药物失败”。有些患者可能是药物机制不匹配；有些则可能是局部解剖平台不充分，导致炎症和局部治疗长期失控。四、既往手术充分性仍然重要，但不能机械化理解该研究显示，接受修正ESS者距最近一次手术时间更长，中位数为9.6年，而继续dupilumab治疗组为3.7年。这个发现与既往研究中“距上次手术时间越短，dupilumab客观疗效可能越好”的观察方向一致。但作者也明确提醒，不能由此推出“距上次手术时间长就必须先做手术”。因为在继续dupilumab治疗组中，也有不少患者距上次ESS时间较长，但仍然对dupilumab反应良好。换句话说，时间本身不是关键，关键是既往手术是否建立了足够的术腔和局部治疗通路。这点对鼻科医生非常重要。评估是否修正手术时，不应只问“上次手术距今多久”，而应看CT和内镜：-是否残留筛房骨隔？-额隐窝是否狭窄或再次闭锁？-蝶窦是否充分开放？-中鼻甲是否外移或粘连？-局部激素冲洗能否到达筛窦、额窦、蝶窦？-是否存在黏液囊肿、瘢痕狭窄、局部感染或单侧特殊病变？如果存在明确解剖性失败或局部治疗通路失败，修正ESS仍然有价值。如果术腔已经充分、局部治疗可达，但炎症仍高度活跃，再手术的收益就可能有限。五、对中国鼻科实践的启示这篇研究来自荷兰队列，不能直接等同于中国患者。中国CRS内在型谱更复杂，非T2和混合型炎症比例更高；生物制剂可及性、支付体系、术后局部激素使用方式也不同。因此，不能简单照搬“dupilumab后很少需要修正手术”作为中国临床结论。但它提供了几个清晰启示。第一，生物制剂确实可能显著减少重度CRSwNP患者的再次手术需求。对于多次手术、高T2炎症、嗅觉障碍明显、系统激素依赖或合并哮喘患者，dupilumab可作为长期控制策略的重要组成部分。第二，生物制剂失败后不要盲目修正手术。手术前必须重新评估内镜、CT、炎症内型和局部治疗通路。没有明确解剖学问题的患者，再手术未必有明显收益。第三，修正ESS的目标应重新定义。它不是为了“替代dupilumab”，而是为了纠正残留解剖病变、打开局部治疗通路、清除局部不可逆炎症负荷，并为后续局部激素或生物制剂创造条件。第四，对dupilumab低反应者，需要警惕其可能不是单纯T2炎症。应考虑组织病理复查、感染因素、非T2/混合炎症、黏液栓、AERD控制、下气道疾病和特殊疾病鉴别。六、结论这篇研究给鼻科医生的核心信息是：dupilumab治疗后，因疗效不足而需要修正ESS的比例很低；但真正对dupilumab反应差的患者，即使修正手术，结果也常不理想。因此，生物制剂时代的手术决策不能再沿用过去“复发就再手术”的简单路径。更合理的框架是：1.先判断dupilumab疗效是否真正不足；2.再判断既往ESS是否充分；3.再判断局部治疗是否可达；4.最后判断患者是否属于药物机制不匹配或混合炎症难治亚群。对于术腔不充分者，修正ESS仍有明确价值；对于术腔充分但炎症仍失控者，应谨慎预期手术获益，并考虑新的靶点治疗、换药策略或更深入的内在型评估。生物制剂没有终结鼻窦手术，但它要求鼻科医生更精准地选择手术对象、手术时机和手术目标。参考文献KempP,OttenJJ,ElzingaHBE,vanderLansRJL,AdriaensenGFJPM,BenoistLBL,etal.Revisionendoscopicsinussurgeryisrarelyneededindupilumab-treatedchronicrhinosinusitiswithnasalpolyps.Rhinology.2026;64(3):327-333.doi:10.4193/Rhin24.401.

如果鼻窦CT报告提示“变应性真菌性鼻窦炎”（AllergicFungalRhinosinusitis，AFRS，简称AFS），大概率很多患者会因“真菌”二字产生恐慌，甚至联想到致命的侵袭性真菌感染。请完全放心，文献认为，AFRS是一种良性、非侵袭性的慢性炎症性疾病，属于慢性鼻窦炎（CRS）的特殊表型，绝非普通意义上的“霉菌感染”，更不是“绝症”—通过精准分型、规范诊疗，90%以上患者可实现长期控制，无需过度焦虑。这一观点与EPOS2020（欧洲鼻窦炎与鼻息肉诊疗指南）及《中国慢性鼻窦炎诊断和治疗指南（2012修订版）》的核心定义高度一致。一、疾病认知变应性真菌性鼻窦炎（AFRS）是慢性鼻窦炎的一种特殊亚型，占CRS病例的5%-10%，好发于青壮年（20-40岁），大部分患者合并过敏性鼻炎、哮喘等特应性疾病病史。从病理机制来看，AFRS并非真菌直接侵袭组织引发的感染性疾病，而是机体对环境中真菌孢子（主要为曲霉菌、链格孢菌、弯孢霉等）产生的IgE介导的Ⅰ型变态反应，同时伴随嗜酸性粒细胞浸润的慢性炎症过程，与花粉症、过敏性哮喘同属“过敏家族”，只是病变部位局限于鼻窦。与普通细菌性鼻窦炎相比，AFRS具有显著区别：细菌性鼻窦炎多急性起病，伴发热、头痛、脓性涕，抗生素治疗有效；而AFRS呈慢性病程，无明显疼痛，以鼻腔特征性分泌物、鼻塞为核心表现，抗生素治疗无效，且常伴随鼻窦骨质重塑（变薄、膨隆）。文献提出，AFRS的发病需满足“三要素”：特应性体质（过敏体质，血清IgE水平升高）、环境中真菌孢子暴露（温暖潮湿环境发病率显著升高）、鼻窦解剖异常（鼻中隔偏曲、泡性中鼻甲等导致鼻窦引流不畅），三者协同诱发免疫过度反应，导致鼻窦内积聚大量嗜酸性粒细胞性黏蛋白（特征性“花生酱样”“牙膏样”分泌物）。AFRS无传染性，不会通过接触、飞沫等方式传染给家属及亲友，无需刻意隔离。二、症状识别EPOS2020指南明确提出，AFRS典型临床表现为“四联征”，具有高度特异性，可作为患者初步自我识别的依据：①单侧或双侧持续性鼻塞，呈进行性加重，常规鼻用减充血剂效果不佳；②嗅觉减退或丧失，多为传导性或混合性，若病变持续时间过长，可能发展为不可逆性嗅觉障碍；③鼻腔内可见褐色、黑色或灰白色干酪样、颗粒状分泌物，质地黏稠，不易擤出，这是AFRS最具特征性的表现；④面部压迫感、膨隆感，多累及上颌窦、筛窦区域，严重时可出现眼球轻微突出（因鼻窦骨质膨隆压迫眼眶），但无明显疼痛。需注意区分AFRS与普通鼻炎、感冒：普通感冒多急性起病，伴咽痛、流涕、发热，病程1周左右可自愈；普通过敏性鼻炎以打喷嚏、流清涕、鼻痒为核心，无特征性黏稠分泌物，鼻腔冲洗后症状可快速缓解；而AFRS症状持续超过12周（慢性病程），以鼻塞、嗅觉减退、特征性分泌物为主，无明显感冒样症状，且常伴随过敏性鼻炎、哮喘病史。当出现上述“四联征”，或常规鼻炎、鼻窦炎治疗无效，症状持续超过3个月时，需及时到耳鼻喉科就诊，排查AFRS可能，避免延误治疗导致鼻窦骨质进一步损害。三、诊断流程根据中国慢性鼻窦炎诊疗指南（2012修订版）及EPOS2020指南，AFRS的确诊需结合病史、临床表现及三项核心检查，实行“分层诊断、精准鉴别”，全程安全无创，无需过度担忧。1.  鼻内镜检查（首选无创检查）：通过纤细的内镜可直接观察鼻腔、鼻窦开口情况，典型表现为鼻腔内多发息肉（灰白色、半透明），鼻窦开口处可见特征性嗜酸性粒细胞性黏蛋白，可初步明确病变范围，同时可采集分泌物样本进行相关检测，排除其他类型鼻窦炎。2.  鼻窦CT检查（关键诊断依据）：周兵教授团队强调，AFRS的CT检查首选冠状位+水平位薄层扫描，典型影像学表现为“双密度征”（鼻窦内低密度黏蛋白与高密度真菌颗粒混合）、鼻窦腔膨胀性改变、骨质变薄或轻度吸收，这是与普通鼻息肉、侵袭性真菌性鼻窦炎鉴别的核心特征。此外，约部分患者可见鼻中隔偏曲、泡性中鼻甲等解剖异常，是AFRS复发的潜在诱因，需在诊断时重点关注，为后续手术治疗提供精准指导。3.  过敏原检测：包括皮肤点刺试验、血清特异性IgE检测，多数患者对真菌孢子（曲霉菌、链格孢菌等）呈强阳性反应，血清总IgE水平显著升高（通常＞1000IU/mL），这是鉴别AFRS与其他类型鼻窦炎的重要依据。对于不典型病例，周兵教授强调“病理诊断为金标准”，需在手术中取病变组织及黏蛋白进行病理检查，若病理提示“大量嗜酸性粒细胞浸润、可见真菌菌丝（无组织侵袭）”，即可最终确诊；同时需通过病理检查排除侵袭性真菌性鼻窦炎、鼻息肉病等其他疾病，避免误诊误治。四、治疗方案AFRS的治疗遵循“手术+药物+长期随访”的三联标准化方案，该方案已被EPOS2020指南列为GradeA级推荐，也是目前国内外公认的最优治疗模式，核心目标是清除鼻窦内真菌病变、控制免疫炎症、重建鼻窦通气引流、预防复发。1. 手术治疗：周兵教授强调，手术的核心目的是彻底清除鼻窦内的真菌变应原、嗜酸性粒细胞性黏蛋白及病变黏膜，广泛开放堵塞的鼻窦开口，尤其注重保留正常鼻窦黏膜，重建鼻窦正常的通气引流功能，为术后药物治疗创造良好条件。需特别强调：手术是“清道夫”，负责清除积存的病变组织和过敏原，这是药物治疗无法替代的，而精准的手术操作是降低术后复发的关键。2. 药物治疗：药物是术后控制炎症、预防复发的“守门员”，需长期规范使用，不可擅自停药。①鼻用糖皮质激素（核心药物）：术后需长期使用（通常6-12个月，部分患者需更长时间），如布地奈德鼻喷雾剂、糠酸莫米松鼻喷雾剂，可有效抑制鼻窦局部免疫炎症反应，减少息肉复发，根据EPOS2020指南，长期使用鼻用糖皮质激素可使AFRS复发率降低60%以上；②全身药物：对于病变范围较广、症状严重的患者，术后可短期口服糖皮质激素（泼尼松）进行冲击治疗（疗程7-10天），快速控制炎症，合并哮喘的患者，可联合使用抗IgE治疗（奥马珠单抗）或抗白三烯药物（孟鲁司特），协同控制过敏反应；③重要提醒：AFRS为免疫过敏反应，并非真菌感染，无需口服抗真菌药物（口服抗真菌药对AFRS无效，且长期使用会损伤肝肾功能），局部抗真菌鼻腔冲洗效果有限且存在争议。3. 术后随访：AFRS具有极高的复发倾向，未规范随访、用药的患者复发率高达50%以上，因此定期随访是预防复发的关键。随访期间需定期复查血清IgE、鼻分泌物细胞学检查，动态监测炎症控制情况，确保炎症得到长期稳定控制。五、常见误区在临床诊疗中，存在一些常见误区：1. 误区一：“真菌感染必须用抗真菌药”——正解：AFRS是机体对真菌的免疫过敏反应，并非真菌直接侵袭组织的感染性疾病，口服抗真菌药对其无效，反而会损伤肝肾功能，治疗核心是控制免疫炎症和过敏反应，而非“杀真菌”；2. 误区二：“手术能根治，术后不用管”——正解：手术的作用是清除病变组织、开放鼻窦，无法改变患者的过敏体质，周兵教授团队数据显示，术后不规范用药、不复查，复发率极高，手术只是治疗的开始，长期药物控制和随访才是预防复发的关键；3. 误区三：“鼻用激素副作用大，不敢长期用”——正解：鼻用糖皮质激素全身吸收量极少（＜1%），在医生指导下长期使用，安全性高，不良反应发生率极低（偶有鼻腔干燥、刺激感），且可有效控制炎症、降低复发率，是AFRS长期管理的核心药物，无需过度担心副作用；4.  误区四：“症状好转就停药”——正解：擅自停药是AFRS复发的最主要原因，即使鼻塞、嗅觉减退等症状完全消失，也需在医生指导下逐步减量，完成规范疗程，不可自行停药。六、结语变应性真菌性鼻窦炎虽为慢性疾病，需长期管理，但并非“不治之症”，遵循“手术+药物+长期随访”的规范方案，结合科学的日常自我管理，多数患者可恢复正常生活。请保持积极乐观的心态，信任并配合耳鼻喉科医生，坚持规范治疗、定期随访，摒弃认知误区，与疾病和平共处，清新呼吸终将回归。

1.提前进食，不要空腹，防止低血糖2.患者躺平，用吸引管把膨胀海绵表面和鼻腔的分泌物吸干净。3.用麻黄素或者肾上腺素与的卡因混合液1毫升注射在两边的膨胀海绵里面等待5分钟。4. 先拔出一边的膨胀海绵，放入麻黄素地卡因棉片，等待3分钟，观察是否有出血。5. 如果没有出血，拔另外一边的膨胀海绵。5.把棉片取出以后清理鼻腔的血液，清理部分纳吸棉，主要是把窦口（蝶窦、上颌窦和额窦引流口）清理出来，吸干净窦内淤血就可以了。重点清理鼻腔分泌物和瘀血，吸附在纸样板、颅底、中鼻甲根部的那些有创面的纳吸棉，尽量不要去动它，减少换药的出血。6.第一次换药的最基本要求是没有活动性出血，鼻腔基本通气。一周或者二周以后做第二次清理