胸外科

岭南名医 | 做手术不留疤？“创口私人定制”了解一下羊城晚报2020-08-21记者：陈辉早期的肿瘤手术，医生主要考虑的是如何把肿瘤切除干净，预防复发；随后微创理念的提出，医生在切除肿瘤的同时，尽可能减小手术切口，减少患者疼痛，让病人术后能快速康复出院。随着时代的发展，病人的需求不仅限于肿瘤切得干净、手术切口恢复得快，他们还有更高的期望，主要体现在两个方面：一是希望手术疤痕尽可能隐蔽，不影响美观；二是功能保护，就是不仅仅要求肉眼可见的伤口和疤痕小，更重要的是术后功能状态好。例如，对早期肺癌患者，通过微创技术切除肿瘤后，绝大部分人会获得长期生存甚至治愈；但遗憾的是，其中很多患者虽然肿瘤得以治愈，但术后长期受刺激性干咳的困扰，严重者甚至影响睡眠，大大影响患者的生活质量。如何解决这个问题？是不是手术后就应该“理所当然”不可避免地受此并发症的困扰？有没有方法将诸如此类的并发症降到最低，甚至杜绝？患者关注治愈率的同时，还要求改善生活质量，这个要求过分吗？“创口私人定制”了解一下。杨浩贤教授 受访者供图女患者手术前的这个要求过分吗？——小疤痕可能带来大的心理问题就在今年暑假，中山大学肿瘤防治中心胸科杨浩贤教授接诊了一位五十多岁的女教师，她因患胸腺瘤慕名找杨浩贤教授做手术。收治入院后，杨浩贤与她进行了详细的手术方案讨论。女教师的胸腺瘤有4公分大，但是由于胸腺所在的腔隙非常小，在没有手术机器人之前，做普通胸腔镜手术难度就很大，有了手术机器人之后就容易多了。机器人的“手臂”可以精细地将胸腺瘤切除，还会将所有胸腺组织也一并切除，这样将肿瘤复发的概率降到最低。但手术也并非没有风险，胸腺的后方就是大血管、心脏和气管等重要脏器，双侧与双肺毗连，一旦误伤了这些重要的器官往往导致非常严重的后果。由于胸腺肿瘤所在的前纵隔空间狭窄，而且内有心脏及其大血管等重要脏器，为给患者一个精准的个体化微创手术方案，杨浩贤教授为女教师推荐了最先进的机器人微创手术。女教师非常认可杨浩贤教授的手术方案，听完之后，她略作迟疑，提出了一个特别的要求：“手术的创口可否隐蔽些？” 杨浩贤教授对于这个要求并不感到意外，这并不是第一个向他提出类似要求的患者了。这个女教师虽然已年过五旬，但身材保养得很好，言谈举止和妆容无不透出知性美，看得出她对自我的形象要求很高。杨浩贤教授向记者解释，其实这个要求并不过分。在一般人看来，肿瘤手术就是救命，手术后留个小疤算什么，甚至术后有并发症都不在乎了，“活着最重要！”某些患者通常如是认为。但在于对外在形象要求比较高的人，这个小创口就可能带来大的心理问题。病人的命是保住了，但在接下来的人生中，却可能会被疤痕带来的自卑等心理问题所困扰。“你想我把切口开在哪儿，你先画出来！”——让患者从手术的接受者变为参与者第一个向杨浩贤教授提出这一请求的是去年从澳洲来就医的一位女瑜伽教练。他还清晰地记得，那天查房时这位患纵隔肿瘤的女患者提出“能不能把我的切口做得漂亮一点？”因为这位瑜伽教练上课时上身经常要穿比基尼。“你想把切口开在哪里？你说开在哪，我就给你开在哪！”当时本来是当作玩笑说的，可是当杨浩贤教授回到办公室后再一想，这未必不可能。于是他拿着记号笔又折返回病房，让女患者在洗手间里对着镜子，把她期望的手术切口位置画出来。令人惊奇的是，除了一个位置在杨教授的建议下进行了微调，使其更加完美外，其他几个切口的位置与医生的方案相差不大。最后杨浩贤教授在原有的手术方案基础上，又将女患者的要求考虑了进去，把切口位置进行了微调，这样既可以保证手术的顺利进行，又能满足患者手术切口隐蔽的需求。至于上文提到的女教师，杨浩贤教授让她先画出自己心仪的切口位置，在结合手术的要求进行调整。最后手术的4个切口分别在腋窝处、乳房下缘的皱褶处，这样当她站立时哪怕不穿文胸也看不到手术疤痕。这两位女患者手术后都很开心、自信。杨浩贤教授，“在过去，患者仅仅是手术的接受者，其实疾病是在他们身体上的，他们应该有一定的自主权，成为手术方案制定的参与者。”他认为，这需要医生转变观念，也需要患者转变观念。绝大部分患者不提出这样的要求，是他们根本不知道自己关注治愈率的同时，还希望有好的生活质量，这种要求其实并不过分。也有的患者担心自己因为不懂，画错了怎么办，“不懂医生可以教懂，另外医生还在旁边把医学关。”杨教授强调。手术机器人正在手术中 受访者供图四个小孔or一个孔，哪个更微创？——手术技术的进步让“私人定制”成为可能创口的私人定制，需要医生和患者观念上的转变，近几年来手术技术的进步也使它成为了可能。杨浩贤教授介绍，从开放式手术到腔镜手术是外科手术史的一次飞跃，他也把胸腔镜手术做到极致，很多患者慕名找他做“单孔胸腔镜”手术；从腔镜手术到机器人手术则又是一次飞跃。手术机器人的三四个手臂分别从四个8mm的小孔进入后，可以360旋转，在人手无法伸进去的狭小腔隙中也可以灵活操作，并且是在三维立体、可放大的视野下操作。正因为机器人手臂的灵活性，对于手术切口位置的选择没有那么严苛，给患者私人定制创口提供了可能。“以前的腔镜手术单孔都能做，怎么手术机器人更先进了，却要开4个孔，是不是创伤更大了？”这是不少患者都会有的误区，其实不然，后者的创伤更小。杨浩贤教授解释，“单孔胸腔镜”手术虽说只有一个孔，但是这个孔的长度有3-4公分，而机器人手术需要四个孔，每个孔的长度只有8毫米，而且机器人手臂的活动受精确的控制，可以大大减少对肋骨的压迫，术后疼痛并不比单孔胸腔镜严重。另外，医生用机器人在做手术时，是裸眼3D视野，换句话说就是和开放式手术的视野是一样的，这是普通腔镜的2维视野所不能比拟的。手术机器人可以将视野放大10倍-40倍，头发丝般微小的血管和神经都可清晰呈现在眼前，让医生可以将病灶切除得尽可能干净，而将对周围神经、血管的损伤降到最低，从而降低术后的刺激性干咳等不适反应。“真正的微创手术，不仅仅是手术伤口的大小。微创切口只是微创外科整体理念的一小部分，而在此之前更重要的是如何抚慰患者内心深处的恐惧，缓解疾病带来的各种不安，为患者点燃希望，重塑对美好生活的信心；手术过程中则需要充分利用当今的前沿技术，在最大程度提高治愈率的同时，还要最大程度地做到功能保护，尽量保留正常的血管神经束，并结合快速康复的新理念，减少术后诸如刺激性干咳、心律失常等并发症，使患者获得更加快速的康复，更加有尊严地回归到社会。而实现这一切，不仅仅需要医生与时俱进掌握最新技术，而且需要患者的参与，请患者参与到疾病的整个诊疗环节中来，与医生共同探讨最适合自己的治疗方案，而不仅仅是被动地接受，这就是我的个体化精准微创外科新理念。”采访结束，杨浩贤教授再次强调了患者积极参与的重要性，这也是他新的外科治疗理念的核心。责任编辑：郑宗敏 郑华如

精准切除肿瘤、创口小 这种机器人手术普通医生都能操作 金羊网 前天 事件回顾：一个纵隔长7厘米大的肿瘤、RH阴性“熊猫血”的患者，将面临大创口、大出血的手术风险，经中山大学肿瘤防治中心胸科主任医师杨浩贤及其医疗团队的多方协作之下，决定对患者进行机器人手术治疗，不仅完美地切除肿瘤，创口更是控制在0.8-1厘米，整个手术过程出血不超过20毫升。 精细化操作、高科技运用，机器人手术在医疗运用越来越普遍。“特别是近几年AI技术的发展，机器人功能也在不断地丰富完善，现在基本上可以做所有常见手术，例如胸腔手术、腹腔手术等，还可以做更复杂的肿瘤手术等。”中山大学肿瘤防治中心胸科主任医师杨浩贤说道。 戳视频了解更多https://mp.weixin.qq.com/s/3ZsQnVxSVSaR6H9G7D8HVA▼ 三维成像、视野放大10-40倍 术后反复干咳几率降低 传统的胸腔镜、腹腔镜手术是二维成像，放大倍数也有限。医生需要通过不断地训练适应二维画面，并通过人脑将其转换成三维图像，再进行手术，这就会使手术变得比较复杂。此外，传统的器械也不够灵活，在肺癌手术中容易误伤到肺丛神经和小血管等正常组织。一旦这些神经纤维被误伤，就很可能会导致患者出现手术后的反复干咳。 “如果是在机器人三维的视野下去进行手术，它可以将视野放大10-40倍，胸外科医生可以看到一些非常清晰的人体组织结构。机器人手臂也更加灵活，可360°转弯，向前后、左右、上下等7个自由度移动，让手术操作更便捷。”杨浩贤教授告诉记者。 在机器人的辅助下，医生可以实施更加精准的切除手术，避免正常神经血管的损伤，减轻术后刺激性咳嗽等并发症，促进患者康复。同时，借助于机器人，医生能够完成更为复杂的微创手术，还可以实施远程手术。 让肺段切除变简单 机器人在早期病变中大有用武之地 近年来，随着低剂量螺旋CT在肺癌筛查中应用的普及，发现早期肺癌的患者越来越多。 随着生活水平、人民健康意识的提高，许多人都很注重健康体检，如做低剂量的螺旋CT扫描来看看肺部是否有问题。由于低剂量的螺旋CT扫描相较于X光片，诊断的准确性更高。很多肺部小病灶，甚至只有几毫米的病变发现得越来越多了。 一旦发现小病灶以后，有一部分的病人是需要手术。按照既往要求，恶性肺癌患者标准的治疗方式是切除整个肺叶，但如果切除一个肺叶，患者的生活质量就会大打折扣。实际上，现在大多数直径为亚厘米级的早期肺癌仅需切除肺叶中的一个肺段，虽然切除范围小，但手术难度却比切除整个肺叶要大许多。 胸腔是人体最大的骨性体腔，由于有胸廓的支撑，外形不易发生改变，因此非常适合机器人手术。“借助于三维立体的视野、更加灵活的机器手臂，医生便可以轻松辨认精细的神经、血管、小支气管等，实施更加精准的肺段切除手术。”杨浩贤教授介绍。 借助于机器人的帮助，复杂的肺段切除手术更加容易普及化、标准化，不仅能够最大程度的切除肿瘤组织，而且有效保护了正常的肺部组织。这让机器人在早期肺癌病变里面大有用武之地！ 普通医生也能操作！机器人让手术标准化、简单化 “学习机器人手术对医生的要求高吗？是不是普通的医生都能操作？”这是许多刚刚接触到机器人手术的医生内心存在的疑惑。 “普通的腔镜手术通常要做200例以后，才会感觉游刃有余。但是，在机器人的帮助下，我们做20例就可以上手，50例即可熟练操作，这都是借助于机器人先进设备，使手术的培训过程得到了简化。”杨浩贤教授告诉记者。 其实，机器人手术并没有想象中那么复杂，它可以缩短学习过程，从而降低手术难度、提高手术效率，让手术更加标准化、简单，使更多的医生能够尽快、及时、更好地掌握这个手术，来服务更多的患者。 当今社会，科学技术的发展日新月异。未来，随着机器人研发成本会越来越低、普及率越来越高，人工智能将更广泛应用于医学领域，远程手术也将更加普及。 “未来，可能会发现更为早期的肺部病变。在机器人的操控下，直接采用自动导航技术，通过鼻腔自动找到并锁定病灶，然后自动进行病理诊断，将疾病消灭在萌芽状态。”杨浩贤教授表示。 ■本期特邀专家：杨浩贤 中山大学肿瘤防治中心胸科主任医师，肿瘤学博士，博士生导师。中山大学8年制医学生全程导师；中山大学优秀青年教师优培专家；2017年度中国微创外科精英赛肺癌手术组全国冠军；2018年度AATS/ESTS Graham基金会肺癌杰出贡献奖获得者；2019年度AATS Robot Workshop机器人模拟手术冠军；广东省首批杰出青年医学人才；广东省胸部肿瘤防治研究会机器人与微创外科专委会主任委员。 来源：金羊网 记者王楠 见习记者蓝景然

羊城晚报健康品牌栏目“岭南名医”官方大鱼号 中山大学肿瘤防治中心胸科教授杨浩贤妙手为她成功“拆弹”，出血仅10毫升 文/金羊网记者 丰西西 过去一段时间里，55岁的梁女士的声音总是发不出来，她以为是身体虚弱所致。今年2月时，她突发心悸、冒汗、双手双脚抖动等症状，于是到当地医院去做了一个CT检查，没想到竟发现右侧纵隔（胸腔内）竟长有一颗直径近7公分的肿瘤！这么大的肿瘤，沿着上纵隔一路往上生长到颈部，一边紧贴甲状腺，另一边又将心脏大血管压扁压弯，这样的肿瘤该如何是好？ ?打开UC浏览器 查看更多精彩图片 7月24日，中山大学肿瘤防治中心胸科主任医师杨浩贤教授用达芬奇机器人为梁女士成功“拆弹”，伤口却是5个小孔，7公分的肿瘤如何从这些不到几毫米的小孔中取出？ 肿瘤位置凶险，压迫到大血管和甲状腺 记者在中山大学肿瘤防治中心见到梁女士时，她正准备下床活动，面色红润的她几乎看不出是一个术后第二天的患者，见到杨浩贤教授时，她和家人连声表示感谢。 梁女士今年55岁，以往身体还算不错的她，一段时间以来，她的嗓子却有些发不出声音来，原本以为是身体虚弱，却在今年2月时突发心悸、冒汗、双手双脚抖动等症状。“当时以为是感冒，没想到竟然是肿瘤！”梁女士的女儿告诉记者，因为母亲之前甲状腺一直不太好，所以医生开了一个CT检查，没想到一查竟吓了一跳：梁女士的右侧胸腔内有一个直径达7公分的大肿瘤，如一颗“恐龙蛋”般，压迫到了心脏大血管，还挤压了甲状腺。 “她出现的心悸等症状，应该就是肿瘤压迫和甲状腺疾病共同作用所致。”杨浩贤说，所幸梁女士的肿瘤是纵隔良性肿瘤，但它的位置却非常“刁钻”，沿着上纵隔一路往上生长到颈部，从胸腔一直延伸至了颈部，这给手术带来了极大的难度。如果用传统的开胸手术，则需要从身体右侧切入，至少切断一根肋骨，手术中将暴露胸腔，甚至还需要把胸骨切开，到颈部将紧贴甲状腺的肿瘤剥离。这样的手术风险太大，患者很可能下不了手术台；即使成功，患者术后康复也会非常缓慢，生活质量会降低。 可这么大的肿瘤，用微创手术现实吗？这位擅长用达芬奇机器人切除胸科肿瘤的教授坦言，其实此前也没有做过位置这么“刁钻”的肿瘤，而且，梁女士还是稀有血型的患者，严格控制手术中出血对于医生而言又是一大挑战。不过，杨浩贤认为，相对于传统胸腔镜手术的风险，机器人微创手术的希望会更大。为确保手术万无一失，杨浩贤教授团队做了详细的手术计划，认真分析手术中可能发生的各种并发症及其对策。经过与麻醉医生、手术室护士、血库医师的充分沟通，术前准备了600ml与患者血型完全匹配的血液，并与患者及家属积极沟通。得知手术计划如此认真，手术方案如此严谨后，患者和家属充分信任杨浩贤教授团队，决定为之一试。 ?打开UC浏览器 查看更多精彩图片 机器人太灵活，5个小孔内抽丝剥茧“摘瘤” 7月24日，手术正式开始。和往常一样，杨浩贤教授熟练地操作达芬奇机器人，在患者右侧卧位附近打了5个小孔，最小的直径约8mm，最大的也只有12mm，机器人的“手臂”在杨女士体内灵活转动，从胸腔到颈部，“抽丝剥茧”般将肿瘤一点点地剥离。精细的动作、精准的剥离，整台手术如行云流水，出血仅10ml！ 直径7cm的肿瘤如何从几毫米的小孔中拿出？杨浩贤向记者揭晓了答案：梁女士的纵隔肿瘤其实是一个囊性肿瘤，肿瘤被完整切除后，利用机器人的“手臂”将肿瘤完整放入特制的标本袋中，然后在瘤体内置入导流，一点点地将囊肿内的积液吸出来，再将肿瘤组织完整取出。由于有标本袋的保护，肿瘤内的液体不会流到胸腔内，因此不会污染胸腔。 手术不到1个小时结束，梁女士术后恢复良好。术后第一天即能下床在病区内来回走动，据介绍，梁女士已于7月27日出院。“手术后的快速康复理念非常重要。机器人微创手术将患者创伤降到最低，术后我们的护理团队也密切配合，患者康复这么快，是外科团队、麻醉医师团队、护理团队默契配合、联手协作的结果。”谈到这次成功手术，杨浩贤感慨道。 母亲的快速康复也让梁女士的女儿感动不已，身为独生女的她为了照顾妈妈，还把工作辞了。“没想到她这么快就康复得这么好，真是谢谢杨教授，谢谢所有救治过我妈妈的医护人员们！”