呼吸内科

上海市胸科医院呼吸与危重症医学科尹成胜，李锋上海交通大学附属胸科医院呼吸内科李锋上海交通大学附属胸科医院呼吸内科李锋1、什么是地图肺？一般正常人的胸部CT检查肺部影像是黑色的。有时候，胸部CT影像中却

老张退休后的生活十分清闲，原本爱好旅游的他因患有支气管扩张病多年，稍不注意就出现咳嗽咳痰，大大降低了他的生活热情。俗话说“久病成医”，他除了对自己日常生活格外注意预防感冒以外，他还对这个“老毛病”的治疗很有心得。不过有时候这也可能误导了自己，延误了病情。2019年秋季老张突然出现持续低热，体温最高不超过38°C，同时持续咳嗽、咳黏液痰，就先到就近的社区卫生服务中心，社区全科医生给老张处方了头孢类抗菌药物及祛痰药物，口服药物治疗一周后复诊发现虽然体温接近正常，但咳嗽、咳痰症状却无明显改善为此老张来到上海市胸科医院呼吸内科就诊。在胸科医院，老张首先做了胸部CT检查，结果发现双侧肺部均存在散在的支气管扩张改变，伴有“树芽征”。随后接受了电子气管镜检查，医生在病变严重部位进行采样，并将标本进行感染微生物基因-PCR检测，发现存在蟾蜍分枝杆菌。原本还以为就是简单的旧病复发，没想到这一检查竟然找出了一种少见致病菌，这着实让老张捏了一把冷汗。原来呀这个蟾蜍分枝杆菌是非结核分枝杆菌的一种，此类病菌感染后所致的疾病统称为非结核分枝感染病(Non-tuberculous mycobacteria, NTM)。非结核分枝杆菌病，是指除人型、牛型结核杆菌及麻风杆菌以外的分枝杆菌感染所引起的肺部和肺外疾病，可造成感染部位形成渗出性病变、增殖性病变和硬化性病变。非结核性分枝杆菌种类多达150种以上，其中20余种致病，是机会性致病菌。NTM存在于空气中，在温暖潮湿的环境中容易繁殖生长。在机体免疫功能正常的成年人中，NTM感染多继发于先前有呼吸道阻塞和(或)呼吸道结构破坏的慢性肺部疾病患者中，如慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)、支气管扩张症(简称支扩)、尘肺等。因此原有慢性肺部疾病是NTM感染发生的温床。对于原无慢性肺病的患者，若存在长期肺部NTM感染，诸如继发于鸟型胞内分枝杆菌复合体的感染，也会最终导致支气管扩张。目前NTM肺部感染有几种公认的表现类型。典型的影像表现是与肺结核相似的肺上叶为主的空洞，不典型表现包括轻中度的支气管扩张及肺部小结节，尤其易发于右肺中叶及左肺舌叶。胸部X线摄片无法发现早期轻微的NTM感染病变，胸部CT尤其是高分辨率CT对于发现这些特征性的影像学表现更为敏感，包括支气管扩张、支气管管壁增厚、支气管内粘液嵌塞及散在的树芽征。右肺中叶及左肺舌叶段及亚段的肺不张及瘢痕较为常见。支气管扩张症是各种原因引起的支气管树的病理性、永久性扩张，引起反复发生化脓性感染的气道慢性炎症，导致支气管管腔发生永久性、不可逆的改变。有研究显示支气管扩张症患者发生NTM感染的危险性是非支气管扩张患者的3.88倍。国外研究发现在确诊为支气管扩张症的患者中肺部分离出NTM阳性率最高可接近40%。我国的临床统计数据显示支气管扩张症患者中肺部NTM的分离率约为11.2%，支气管扩张合并NTM感染占支气管扩张症患者总数的5.0%。NTM在支扩患者中分离率的差别除与微生物学检验方法不一致有关外，可能也与地域差别有关。但机体免疫状态与NTM肺部感染的发生率存在较大的相关性，支扩合并NTM的患者往往多存在免疫抑制，临床医生应关注此类人群的筛查。血液结核抗体检测、T-SPOT、结核菌培养和结核菌素皮肤试验(PPD)等均这些化验无法用于诊断NTM肺部感染，但在鉴别NTM肺部感染与肺结核时具有重要意义，尤其在痰液抗酸染色阳性或分枝杆菌培养阳性而未进行菌种鉴定的情况下，上述试验有助于鉴别这两种疾病。如果患者的影像学表现不是以中下肺为主、囊状或柱状扩张等典型支扩样改变，而是以上中肺野病灶为主，薄壁小空洞、小结节或条索影占优势，则临床上需要排除支扩合并NTM的可能。NTM在人群中的传播方式尚不清楚，免疫力正常人群感染NTM的临床表现可有三种：① 类似肺结核表现，病变涉及上叶，患者有长期吸烟史和慢性阻塞性肺疾病(COPD)史，老年男性居多；② 支气管扩张，多见于瘦长体型、无吸烟史老年女性；③ 过敏性肺炎，常在汤浴或药浴后发生。常合并COPD、囊性纤维化、胃食管反流及胸壁疾病等。由于大多数NTM对常用的抗分枝杆菌药物耐药，因此，NTM病的治疗较为困难，2012年推出的中国版《非结核分枝杆菌病诊断与治疗专家共识》中指出，对于症状较轻微、胸部影像学表现病灶较为局限，经过动态随访变化不明显且药敏结果显示为高度耐药的NTM肺部感染患者，可不给予相应药物治疗。其次制定NTM病治疗方案时应尽可能根据药敏结果和用药史，选择5-6种药联合治疗，强化期共6-12个月，巩固期12-18个月，在细菌培养转阴后继续治疗至少12个月。不同种类的NTM感染，治疗药物的种类和疗程可有所不同。不建议对疑似NTM肺病进行试验性治疗，外科手术治疗也应谨慎采用。在病原体检出明确后，老张的治疗就更有正对性了。陈主任立即调整治疗方案，予以异烟肼（INH）+利福平（RFP）+乙胺丁醇（EMB）+莫西沙星抗感染治疗一月余。2020年1月9日复查胸部CT提示右下肺病变较前吸收明显。因复诊时候老张出现睡眠不足、乏力现象，于是更换治疗方案，改为异烟肼+利福平+阿奇霉素继续抗感染治疗，及加用保肝等药物辅助治疗。现在老张的病情完全控制，不再像以前那样反复咳嗽发作，生活仿佛又恢复了以往的平静。现在他仿佛重获新生一般，每逢支扩病友，他都很骄傲地说起这段就医经历，幸好他遇到了上海市胸科医院呼吸内科的专业医生，帮他找出了这个“罪魁祸首”，还了他一个“结实的肺”。

什么是肺功能检查？怎么做？有什么用？上海交通大学附属胸科医院呼吸内科 李锋肺功能检查就是让患者夹住鼻部，用嘴呼吸，在医生的口令指导下，按照要求做吸气和呼气动作，然后得出检查数据，从而获得肺容量、通气功能（呼吸气流）、弥散功能的数据指标，并进行判断。肺功能不会有任何的痛苦，也没有创伤。 强调一遍，肺功能检查与肺部CT检查是两回事，不能代替！肺部CT（包括肺部增强CT）主要是看看肺部结构、气管、血管有无问题。 比如看看有无肺部感染、肺部结节、肺部肿块、肺栓塞等。另外，对于纵膈内的肿块、淋巴结大小以及胸膜病变等也需要通过胸部CT进行检查。肺功能检查的是诊断患者有无气道疾病（如支气管哮喘、慢阻肺），判断气道疾病（如支气管哮喘、慢阻肺）、间质性肺病（如特发性肺纤维化）的严重程度及预后，评定药物或其他治疗方法的疗效，鉴别呼吸困难的原因，评估患者可否耐受手术等等。 许多情况下，肺功能检查与肺部CT要同时做，互相补充。肺功能检查的常用指标：肺容量指标：基础肺容积包括 潮气容积VT、补吸气容积IRV、补呼气容积ERV、残气容积RV，组合肺容量包括 深吸气量IC、肺活量VC、功能残气量FRC、肺总量TLC通气功能指标：每分钟静息通气量VE、每分钟最大通气量MVV、用力肺活量FVC、第1秒用力肺活量FEV1、最大呼气中段流量MMEF、弥散功能指标：肺泡(一氧化碳）弥散量 DLco支气管激发试验：使用组胺或乙酰甲胆碱稀释后依次递增浓缩并测定FEV1，至FEV1降低≥20%所需药物累积量（PD20FEV1）。在试验过程中，当 FEV1 、 PEF 较基础值下降≥ 20％时，可判断为激发试验阳性，即气道反应性增高，提示支气管哮喘可能。支气管舒张试验：吸入短效2受体激动剂15-20min后FEV1改善率，通气改善率%=（用药后测定值-用药前测定值）/用药前测定值%改善率>15%判断为阳性（FEV1改善12%及绝对值增加200ml），提示支气管哮喘可能。肺功能检查的注意事项：禁忌症：近3月的心梗、近1月严重心功能不稳定、心绞痛、近1月大咯血、低氧血症（指脉氧小于90%）、未控制的高血压（收缩压>200mmHg）、已知的主动脉瘤、气胸或者巨大肺大泡、不能配合检查者检查时不要空腹，检查前尽可能停用可能影响检查结果的药物，比如吸入药物、口服茶碱、口服的β受体激动剂（1）阻塞性通气功能障碍定义、肺功能指标与分级阻塞性通气功能障碍是指由于气道阻塞造成的通气障碍，表现为肺功能检查过程中所能呼出的最大肺容积（通常为肺活量VC或用力肺活量FVC）相比，最大呼气流速不成比例地下降，提示呼气时气流阻塞，最为常用的指标为FEV1与FVC的比值即FEV1/FVC%下降，而FVC可在正常范围或轻度下降。肺功能损害程度的判断： 典型的阻塞性通气功能障碍的疾病是哮喘和慢阻肺（COPD），尤其是慢阻肺，若FEV1/FVC低于70%即可判断为持续性气流受限。根据FEV1占预计值的百分比可对慢阻肺进行严重程度分级。慢阻肺的肺功能损害程度判断：（2）限制性通气功能障碍定义、肺功能指标与 分级指胸、肺扩张受限引起的通气障碍，主要表现为FVC明显下降。FVC的判断效能易受影响，故需要结合肺容量指标如TLC、RV及RV/TLC对限制性通气障碍的判断更为精确。F-V曲线（流量-容积曲线）特征性改变为肺容积和流速等比例缩小和提前完成。常见于胸廓畸形、肺纤维化、严重的慢阻肺。（3）弥散功能障碍定义、指标与分级弥散功能障碍指O2、CO2等气体通过肺泡膜进行交换的物理弥散过程发生障碍。肺功能检查结果显示DLco减少，肺纤维化和严重的慢阻肺可引起弥散功能降低，弥散功能障碍严重的后果就是导致缺氧。 弥散功能损害程度判断：