穆棱市人民医院

肝硬化(hepatiecirhosis)是由一种或多种原因引起的、以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病。早期无明显症状，后期因肝脏变形硬化、肝小叶结构和血液循环途径显著改变，临床以门静脉高压和肝功能减退为特征，常并发上消化道出血、肝性脑病、继发感染等而死亡。【病因】在我国，目前引起肝硬化的病因以病毒性肝炎为主；在欧美国家，酒精性肝硬化占全部肝硬化的50%～90%。(一)病毒性肝炎乙型肝炎病毒(HBV)感染为最常见的病因，其次为丙型肝炎病毒(hepatitisCvinus,HCV)感染。从病毒性肝炎发展为肝硬化短至数月，长达数十年。甲型肝炎病毒和戊型肝炎病毒感染所致肝炎一般不发展为肝硬化。(二)酒精长期大量饮酒导致肝细胞损害、脂肪沉积及肝脏纤维化，逐渐发展为肝硬化，营养不良、合并HBV或HCV感染及损伤肝脏药物等因素将增加酒精性肝硬化发生的风险。饮酒的女性较男性更易发生酒精性肝病。(三)胆汁淤积任何原因引起肝内、外胆道梗阻，持续胆汁淤积，皆可发展为胆汁性肝硬化。根据胆汁淤积的原因，可分为原发和继发性胆汁性肝硬化。(四)循环障碍肝静脉和(或)下腔静脉阻塞(Budd-Chiarisyndrome)、慢性心功能不全及缩窄性心包炎(心源性)可致肝脏长期淤血、肝细胞变性及纤维化，最终发展为瘀血性肝硬化。(五)药物或化学毒物长期服用损伤肝脏的药物及接触四氯化碳、磷、砷等化学毒物可引起中毒性肝炎，最终演变为肝硬化(本篇第十四章)。(六)免疫疾病自身免疫性肝炎(本篇第十三章)及累及肝脏的多种风湿免疫性疾病可进展为肝硬化。(七)寄生虫感染血吸虫感染在我国南方依然存在，成熟虫卵被肝内巨噬细胞吞噬后演变为成纤维细胞，形成纤维性结节。由于虫卵在肝内主要沉积在门静脉分支附近，纤维化常使门静脉灌注障碍，所导致的肝硬化常以门静脉高压为突出特征。华支睾吸虫寄生于人肝内、外胆管内，所引起的胆道梗阻及炎症(肝吸虫病)可逐渐进展为肝硬化。(八)遗传和代谢性疾病由于遗传或先天性酶缺陷，某些代谢产物沉积于肝脏，引起肝细胞坏死和结缔组织增生。主要有：1.铜代谢紊乱也称肝豆状核变性，是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍疾病，其致病基因定位于13q14.3,该基因编码产物为转运铜离子的P型ATP酶。由于该酶的功能障碍，致使铜在体内沉积，损害肝、脑等器官而致病。2.血色病因第6对染色体上基因异常，导致小肠黏膜对食物内铁吸收增加，过多的铁沉积在肝脏，引起纤维组织增生及脏器功能障碍。3.α₁-抗胰蛋白酶缺乏症α₁-抗胰蛋白(α₁-antitrypsin,α₁-AT)是肝脏合成的一种低分子糖蛋白，由于遗传缺陷，正常α₁-AT显著减少，异常的α₁-AT分子量小而溶解度低，以致肝脏不能排至血中，大量积聚于肝细胞内，肝组织受损，引起肝硬化。其他如半乳糖血症、血友病、酪氨酸代谢紊乱症、遗传性出血性毛细血管扩张症等亦可导致肝硬化。(九)营养障碍长期食物中营养不足或不均衡、多种慢性疾病导致消化吸收不良、肥胖或糖尿病等导致的脂肪肝都可发展为肝硬化。(十)原因不明部分患者无法用目前认识的病因解释肝硬化的发生，也称隐源性肝硬化。注意在尚未充分甄别上述各种病因前，不宜轻易做出原因不明肝硬化的结论，以免影响肝硬化的对因治疗。【发病机制及病理】肝硬化发展的基本特征是肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱。肝脏的再生能力很大。正常肝脏切除70%～80%,仍可维持正常生理功能；人体正常肝叶切除约1年后，残肝可恢复至原来肝脏的重量。各种病因导致肝细胞变性或坏死，若病因持续存在，再生的肝细胞难以恢复正常的肝结构，形成无规则的结节。炎症等致病因素激活肝星形细胞，胶原合成增加、降解减少，总胶原量可增至正常的3～10倍，沉积于Disse间隙，导致间隙增宽，肝窦内皮细胞下基底膜形成，内皮细胞上窗孔变小，数量减少、甚至消失，形成弥漫性屏障，称为肝窦毛细血管化。肝细胞表面绒毛变平以及屏障形成，肝窦内物质穿过肝窦壁到肝细胞的转运受阻，直接干扰肝细胞功能，导致肝细胞的合成功能障碍。肝窦变狭窄、血流受阻、肝内阻力增加，影响门静脉血流动力学，造成肝细胞缺氧和养料供给障碍，加重肝细胞坏死，使始动因子得以持续起作用。汇管区和肝包膜的纤维束向肝小叶中央静脉延伸扩展，这些纤维间隔包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，形成典型的肝硬化组织病理形态。肝纤维化发展的同时，伴有显著的、非正常的血管增殖，使肝内门静脉、肝静脉和肝动脉三个血管系之间失去正常关系，出现交通吻合支等，这不仅是形成门静脉高压的病理基础，而且是加重肝细胞的营养障碍、促进肝硬化发展的重要机制。【临床表现】肝硬化通常起病隐匿，病程发展缓慢，临床上将肝硬化大致分为肝功能代偿期和失代偿期。(一)代偿期大部分患者无症状或症状较轻，可有腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻等症状，多呈间歇性，常于劳累、精神紧张或伴随其他疾病而出现，休息及助消化的药物可缓解。患者营养状态尚可，肝脏是否肿大取决于不同类型的肝硬化，脾脏因门静脉高压常有轻、中度肿大。肝功能实验检查正常或轻度异常。(二)失代偿期症状较明显，主要有肝功能减退和门静脉高压两类临床表现。1.肝功能减退(1)消化吸收不良：食欲减退、恶心、厌食，腹胀，餐后加重，荤食后易泻，多与门静脉高压时胃肠道淤血水肿、消化吸收障碍和肠道菌群失调等有关。(2)营养不良：一般情况较差，消瘦、乏力，精神不振，甚至因衰弱而卧床不起，患者皮肤干枯或水肿。(3)黄疸：皮肤、巩膜黄染、尿色深，肝细胞进行性或广泛坏死；肝功能衰竭时，黄疸持续加重，多系肝细胞性黄疸。(4)出血和贫血：常有鼻腔、牙龈出血及皮肤黏膜瘀点、瘀斑和消化道出血等，与肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛细血管脆性增加有关。(5)内分泌失调：肝脏是多种激素转化、降解的重要器官，但激素并不是简单被动地在肝内被代谢降解，其本身或代谢产物均参与肝脏疾病的发生、发展过程。①性激素代谢：常见雌激素增多，雄激素减少。前者与肝脏对其灭活减少有关，后者与升高的雌激素反馈抑制垂体促性腺激素释放，从而引起睾丸间质细胞分泌雄激素减少有关。男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等；女性有月经失调、闭经、不孕等症状。蜘蛛痣及肝掌的出现均与雌激素增多有关。②肾上腺皮质功能：肝硬化时，合成肾上腺皮质激素重要的原料胆固醇酯减少，肾上腺皮质激素合成不足；促皮质素释放因子受抑，肾上腺皮质功能减退，促黑素细胞激素增加。患者面部和其他暴露部位的皮肤色素沉着、面色黑黄，晦暗无光，称肝病面容。③抗利尿激素：促进腹水形成，详见本章腹水形成机制部分。④甲状腺激素：肝硬化患者血清总T,、游离T₃降低，游离T正常或偏高，严重者T₄也降低，这些改变与肝病严重程度之间具有相关性。(6)不规则低热：肝脏对致热因子等灭活降低，还可由继发性感染所致。(7)低白蛋白血症：患者常有下肢水肿及腹水，详见本章腹水形成机制部分。2.门静脉高压(portalhypertension)多属肝内型，门静脉高压常导致食管胃底静脉曲张出血、腹水、脾大，脾功能亢进、肝肾综合征、肝肺综合征等，被认为是继病因之后的推动肝功能减退的重要病理生理环节，是肝硬化的主要死因之一。(1)腹水(ascites):是肝功能减退和门静脉高压的共同结果，是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。腹水出现时常有腹胀，大量腹水使腹部膨隆、状如蛙腹，甚至促进脐疝等腹疝形成。大量腹水抬高横膈或使其运动受限，出现呼吸困难和心悸。腹水形成的机制涉及：①门静脉高压，腹腔内脏血管床静水压增高，组织液回吸收减少而漏入腹腔，是腹水形成的决定性因素。②有效循环血容量不足，肾血流减少，肾素-血管紧张素系统激活，肾小球滤过率降低，排钠和排尿量减少。③低白蛋白血症，白蛋白低于30g/L时，血浆胶体渗透压降低，毛细血管内液体漏入腹腔或组织间隙。④肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱，导致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多。前者作用于远端肾小管，使钠重吸收增加；后者作用于集合管，使水的吸收增加。水、钠潴留，尿量减少。⑤肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力，肝窦内压升高，肝淋巴液生成增多，自肝包膜表面漏入腹腔，参与腹水形成。(2)门-腔侧支循环开放：持续门静脉高压，机体代偿性脾功能亢进，出现肝内、外分流。肝内分流是纤维隔中的门静脉与肝静脉之间形成的交通支，使门静脉血流绕过肝小叶，通过交通支进入肝静脉；肝外分流主要与肝外门静脉的血管新生有关，也可使平时闭合的门-腔静脉系统间的交通支重新开放，其与腔静脉系统间形成的侧支循环，使部分门静脉血流由此进入腔静脉，回流入心脏。常见的侧支循环有：①食管胃底静脉曲张(esophageal-gastrovarices,EGV):门静脉系统的胃冠状静脉在食管下段和胃底处，与腔静脉系统的食管静脉、奇静脉相吻合，形成食管胃底静脉曲张。其破裂出血是肝硬化门静脉高压最常见的并发症，因曲张静脉管壁薄弱、缺乏弹性收缩，难以止血，死亡率高。②腹壁静脉曲张：出生后闭合的脐静脉与脐旁静脉于门静脉压力过高时重新开放，经腹壁静脉分别进入上、下腔静脉，位于脐周的腹壁浅表静脉可因此曲张，其血流方向呈放射状流向脐上及脐下。③痔静脉扩张：门静脉系统肠系膜下静脉的直肠上静脉在直肠下段与腔静脉系统骼内静脉的直肠中、下静脉相吻合，形成痔静脉曲张。部分患者因痔疮出血而发现肝硬化。④腹膜后吻合支曲张：腹膜后门静脉与下腔静脉之间有许多细小分支，称为Retzius静脉。门静脉高压时，Retzius静脉增多和曲张，以缓解门静脉高压。⑤脾肾分流：门静脉的属支脾静脉、胃静脉等可与左肾静脉沟通，形成脾肾分流。门静脉高压代偿性开放的上述侧支循环除了导致曲张静脉破裂出血等致命性事件，大量异常分流还使肝细胞对各种物质的摄取、代谢及库普弗细胞的吞噬、降解作用不能得以发挥，从肠道进入门静脉血流的毒素等直接进入体循环，引发一系列病理生理改变，如肝性脑病、肝肾综合征、自发性腹膜炎及药物半衰期延长等。此外，这些异常分流导致的门静脉血流缓慢，也是门静脉血栓形成的原因之一。(3)脾功能亢进及脾大：脾大是肝硬化门静脉高压较早出现的体征。脾静脉回流阻力增加及门静脉压力逆传到脾，使脾脏被动淤血性肿大，脾组织和脾内纤维组织增生。此外，肠道抗原物质经门-体侧支循环进入体循环，被脾脏摄取，抗原刺激脾脏单核巨噬细胞增生，形成脾功能亢进、脾大。脾功能亢进时，患者外周血象呈白细胞减少、增生性贫血和血小板降低，易并发感染及出血，有脾周围炎时脾脏可有触痛。脾脏大小、活动度、质地与病程病因相关。如大结节性肝硬化者比小结节性肝硬化者脾大明显，血吸虫性肝硬化比酒精性肝硬化者脾大更为突出。【并发症】(一)上消化道出血1.食管胃底静脉曲张出血(esophagealgastricvaricealbleeding,EGVB)门静脉高压是导致曲张静脉出血的主要原因，诱因多见于粗糙食物、胃酸侵蚀、腹内压增高及剧烈咳嗽等。临床表现为突发大量呕血或柏油样便，伴出血性休克等。2.消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎门静脉高压使胃黏膜静脉回流缓慢，胃十二指肠的上皮后机制削弱(本篇第一章),大量代谢产物淤滞于黏膜，屏障功能受损，黏膜糜烂、溃疡甚至出血。3.门静脉高压性胃病(portalhypertensivegastropathy)系胃黏膜下的动-静脉交通支广泛开放，胃黏膜毛细血管扩张，广泛渗血。发病率占肝硬化患者的50%~80%,临床多为反复或持续少量呕血、黑便及难以纠正的贫血，少数出现上消化道大出血。(二)胆石症肝硬化患者胆结石发生率增高，约为30%,且随肝功能失代偿程度加重，胆石症发生率升高。肝硬化患者胆石症发生率男女之间无显著,胆囊及肝外胆管结石均较常见。其病理生理机制与下列因素有关：①肝硬化时胆汁酸减少，降低了胆红素及胆固醇的溶解性，使两者容易从胆汁中结晶析出，形成胆色素和胆固醇结石；②库普弗细胞减少，细胞免疫功能降低，容易发生胆系感染，胆道黏膜充血水肿，缺血坏死脱落，为结石提供了核心；③脾功能亢进导致慢性溶血，胆红素产生过多，胆汁中游离胆红素增加，与胆汁中钙结合形成结石核心；④雌激素灭活作用减退，增加的雌激素对缩胆囊素抵抗，胆囊收缩无力、排空障碍，有利于胆囊结石形成。(三)感染下列因素使肝硬化患者容易发生感染：门静脉高压使肠黏膜屏障功能降低，通透性增加，肠腔内细菌经过淋巴或门静脉进入血液循环；肝脏是机体的重要免疫器官，肝硬化使机体的细胞免疫严重受损；脾功能亢进或全脾切除后，免疫功能降低；肝硬化常伴有糖代谢异常，糖尿病使机体抵抗力降低。感染部位因患者基础疾病状况而异，常见如下：1.自发性细菌性腹膜炎(spontaneousbacterialperitonitis,SBP)即因非腹内脏器感染引发的急性细菌性腹膜炎。由于腹水是细菌的良好培养基，肝硬化患者出现腹水后容易导致该病，致病菌多为革兰阴性杆菌。起病缓慢者多有低热、腹胀或腹水持续不减；病情进展快者，腹痛明显、腹水增长迅速，严重者诱发肝性脑病、出现中毒性休克等。体检发现轻重不等的全腹压痛和腹膜刺激征。腹水外观浑浊，生化及镜检提示为渗出性，腹水可培养出致病菌。2.胆道感染胆囊及肝外胆管结石所致的胆道梗阻或不全梗阻常伴发感染，患者常有腹痛及发热；当有胆总管梗阻时，出现梗阻性黄疸，当感染进一步损伤肝功能时，可出现肝细胞性黄疸。3.肺部、肠道及尿路感染也较常见，致病菌仍以革兰阴性杆菌常见，同时由于大量使用广谱抗菌药物及其免疫功能减退，厌氧菌及真菌感染日益增多。(四)门静脉血栓形成或海绵样变因门静脉血流淤滞，门静脉主干、肠系膜上静脉、肠系膜下静脉或脾静脉血栓形成，使原本肝内型门静脉高压延伸为肝前性门静脉高压，当血栓扩展到肠系膜上静脉，肠管因此显著淤血，甚至小肠坏死、腹膜炎、休克及死亡。该并发症较常见，尤其是脾切除术后，门静脉、脾静脉栓塞率可高达25%。门静脉血栓形成的临床表现变化较大，当血栓缓慢形成，局限于门静脉左、右支或肝外门静脉，侧支循环丰富，多无明显症状，常被忽视，往往首先由影像学检查发现。急性或亚急性发展时，表现为中、重度腹胀痛或突发剧烈腹痛、脾大、顽固性腹水、肠坏死、消化道出血及肝性脑病等，腹穿可抽出血性腹水。门静脉海绵样变是指肝门部或肝内门静脉分支部分或完全慢性阻塞后，在门静脉周围形成细小迂曲的血管，也可视为门静脉的血管瘤。其原因与门静脉炎、肝门周围纤维组织炎、血栓形成、红细胞增多、肿瘤侵犯等有关。(五)电解质和酸碱平衡素乱长期钠摄入不足及利尿、大量放腹水、腹泻和继发性醛固酮增多均是导致电解质紊乱的常见原因。低钾、低氯血症与代谢性碱中毒，容易诱发肝性脑病。持续重度低钠血症(<125mmol/L)常发生在肝功C级的患者，容易引起肝肾综合征，预后较差。(六)肝肾综合征患者肾脏无实质性病变，由于严重门静脉高压，内脏高动力循环使体循环血流量明显减少；多种扩血管物质如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利钠肽、内毒素和降钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活，引起体循环血管床扩张，肾脏血流尤其是肾皮质灌注不足，因此出现肾衰竭。临床主要表现为少尿、无尿及氮质血症。肝肾综合征的诊断标准：①肝硬化合并腹水；②急进型血清肌酐浓度在2周内升至2倍基线值，或>226μmol/L(25mg/L),缓进型血清肌酐>133μmol/L(15mg/L);③停利尿剂至少2天以上并经白蛋白扩容[1g/(kg·d),最大量100g/d]后，血清肌酐值没有改善(>133μmol/L);④排除休克；⑤目前或近期没有应用肾毒性药物或扩血管药物治疗；⑥排除肾实质性疾病，如尿蛋白>500mg/d,显微镜下观察血尿>50个红细胞或超声探及肾实质性病变。80%的急进型患者于2周内死亡。缓进型临床较多见，常表现为难治性腹水，肾衰竭病程缓慢，可在数月内保持稳定状态，常在各种诱因作用下转为急进型而死亡，平均存活期约为1年。(七)肝肺综合征在排除原发心肺疾患后，具有基础肝病、肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍。临床上主要表现为肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指(趾),预后较差。肺内血管扩张可通过胸部CT及肺血管造影显示。慢性肝病患者具有严重低氧血症(PaO₂<6.7kPa)应疑诊；PaO₂<10kPa是诊断肝肺综合征的必备条件。(八)原发性肝癌详见本篇第十六章。(九)肝性脑病详见本篇第十七章。【诊断】诊断内容包括确定有无肝硬化、寻找肝硬化的原因、肝功分级及并发症。(一)确定有无肝硬化临床诊断肝硬化通常依据肝功能减退和门静脉高压同时存在的证据。影像学所见肝硬化的征象有助于诊断。当肝功能减退和门静脉高压证据不充分、肝硬化的影像学征象不明确时，肝活检若查见假小叶形成，可建立诊断。1.肝功能减退(1)临床表现：包括消化吸收不良、营养不良、黄疸、出血和贫血、不孕不育、蜘蛛痣、肝掌、肝病面容、男性乳房发育、肝性脑病及食管胃底静脉曲张出血等。(2)实验室：可从肝细胞受损、胆红素代谢障碍、肝脏合成功能降低等方面反映肝功能减退(详见本篇第一章)。2.门静脉高压(1)临床表现：包括脾大、腹水、腹壁静脉曲张及食管胃底静脉曲张出血等。(2)实验室：①血小板降低是较早出现的门静脉高压的信号，随着脾大、脾功能亢进的加重，红细胞及白细胞也降低。②没有感染的肝硬化腹水，通常为漏出液。合并自发性腹膜炎，腹水可呈典型渗出液或介于渗、漏出液之间。腹水细菌培养及药物敏感试验可作为抗生素选择时参考。血性腹水应考虑合并肝癌、门静脉血栓形成及结核性腹膜炎等。(3)影像学：①少量腹水、脾大、肝脏形态变化均可采用超声、CT及MRI证实，显然较体检更敏感而准确。②门静脉属支形态改变：门静脉高压者的门静脉主干内径常>13mm,脾静脉内径>8mm,多普勒超声可检测门静脉的血流速度、方向和血流量。腹部增强CT及门静脉成像术可清晰、灵敏、准确、全面地显示多种门腔侧支循环开放状态、门静脉血栓、血管海绵样变及动-静脉瘘等征象,有利于对门静脉高压状况进行较全面的评估。(4)胃镜：有助于鉴别肝硬化上消化道出血的具体原因，如食管胃底静脉曲张、门静脉高压性胃病、消化性溃疡、糜烂出血性胃炎及上消化道恶性肿瘤等。(二)寻找肝硬化原因诊断肝硬化时，应尽可能搜寻其病因，以利对因治疗。(三)肝功能评估详见本篇第一章。【鉴别诊断】(一)引起腹水和腹部膨隆的疾病需与结核性腹膜炎、腹腔内肿瘤、肾病综合征、缩窄性心包炎和巨大卵巢囊肿等鉴别。(二)肝大应除外原发性肝癌、慢性肝炎、血吸虫病和血液病等。(三)肝硬化并发症①上消化道出血应与消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等鉴别；②肝性脑病应与低血糖、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等鉴别；③肝肾综合征应与慢性肾小球肾炎、急性肾小管坏死等鉴别；④肝肺综合征注意与肺部感染、哮喘等鉴别。【治疗】现有的治疗方法尚不能逆转已发生的肝硬化，对于代偿期患者，治疗旨在延缓肝功能失代偿、预防肝细胞肝癌；对于失代偿期患者，则以改善肝功能、治疗并发症、延缓或减少对肝移植需求为目标。(一)保护或改善肝功能1.去除或减轻病因(1)抗HBV治疗：复制活跃的HBV是肝硬化进展最重要的危险因素之一，对于HBV肝硬化失代偿，不论ALT水平如何，当HBVDNA阳性时，均应给予抗HBV治疗。常用药物有阿德福韦、恩替卡韦及拉米夫定等口服核苷类似物，无固定疗程，需长期应用。失代偿期乙肝肝硬化不宜使用干扰素。(2)抗HCV治疗：适用于肝功能代偿的肝硬化，尽管对治疗的耐受性和效果有所降低，但为使病情稳定、延缓或阻止肝衰竭和HCC等并发症的发生，可在严密观察下，采用聚乙二醇干扰素α联合利巴韦林或普通干扰素联合利巴韦林等方案，对不能耐受利巴韦林不良反应者，可单用聚乙二醇干扰素α或普通干扰素α。失代偿期丙肝肝硬化不宜使用干扰素。(3)针对其他病因进行治疗：详见本书有关章节。2.慎用损伤肝脏的药物避免不必要、疗效不明确的药物，减轻肝脏代谢负担。3.维护肠内营养肝硬化时若碳水化合物供能不足，机体将消耗蛋白质供能，加重肝脏代谢负担。肠内营养是机体获得能量的最好方式，对于肝功的维护、防止肠源性感染十分重要。只要肠道尚可用，应鼓励肠内营养，减少肠外营养。肝硬化常有消化不良，应进食易消化的食物，以碳水化合物为主，蛋白质摄入量以患者可耐受为宜，辅以多种维生素，可给予胰酶助消化。对食欲减退、食物不耐受者，可予预消化的、蛋白质已水解为小肽段的肠内营养剂。肝功能衰竭或有肝性脑病先兆时，应限制蛋白质的摄入。4.保护肝细胞胆汁淤积时，微创方式解除胆道梗阻，可避免对肝功能的进一步损伤。由于胆汁中鹅去氧胆酸的双亲性，当与细胞膜持续接触，可溶解细胞膜。可口服熊去氧胆酸降低肝内鹅去氧胆酸的比例，减少其对肝细胞膜的破坏；也可使用腺苷蛋氨酸等。其他保护肝细胞的药物有：多烯磷脂酰胆碱、水飞蓟素、还原型谷胱甘肽及甘草酸二铵等。保护肝细胞药物虽有一定药理学基础，但普遍缺乏循证医学证据，过多使用可加重肝脏负担。(二)门静脉高压症状及其并发症治疗1.腹水(1)限制钠、水摄入：摄入钠盐500~800mg/d(氯化钠1.2~2.0g/d),入水量<1000ml/d左右，如有低钠血症，则应限制在500ml以内。(2)利尿：常联合使用保钾及排钾利尿剂，即螺内酯联合呋塞米，剂量比例约为100mg:40mg。一般开始用螺内酯60mg/d+呋塞米20mg/d,逐渐增加至螺内酯120mg/d+呋塞米40mg/d。利尿效果不满意时，应酌情配合静脉输注白蛋白。利尿速度不宜过快，以免诱发肝性脑病、肝肾综合征等。当对饮食限钠和使用大剂量利尿剂(螺内酯400mg/d和呋塞米160mg/d)时，腹水仍不能缓解，在治疗性腹腔穿刺术后迅速再发，即为顽固性腹水。(3)经颈静脉肝内门腔分流术(transjugularintrahepatieportosystemicshunt,TIPS):是在肝内门静脉属支与肝静脉间置入特殊覆膜的金属支架，建立肝内门-体分流，降低门静脉压力，减少或消除由于门静脉高压所致的腹水和食管胃底静脉曲张出血。腹水形成的关键在于门静脉高压，当利尿剂辅以静脉输注白蛋白利尿效果不佳时，肝功为B级，TIPS可有效缓解门静脉高压，增加肾脏血液灌注，显著减少甚至消除腹水。如果能对因治疗，使肝功能稳定或有所改善，可较长期维持疗效，多数TIPS术后患者可不需限盐、限水及长期使用利尿剂，可减少对肝移植的需求。(4)排放腹水加输注白蛋白：用于不具备TIPS技术、对TIPS禁忌及失去TIPS机会时顽固性腹水的姑息治疗，一般每放腹水1000ml,输注白蛋白80g。该方法缓解症状时间短，易于诱发肝肾综合征、肝性脑病等并发症。(5)自发性腹膜炎：选用肝毒性小、主要针对革兰阴性杆菌并兼顾革兰阳性球菌的抗生素，如头孢哌酮或喹诺酮类药物等，疗效不满意时，根据治疗反应和药敏结果进行调整。由于自发性腹膜炎容易复发，用药时间不得少于2周。因自发性腹膜炎多系肠源性感染，除抗生素治疗外，还应注意保持大便通畅、维护肠道菌群。腹水是细菌繁殖的良好培养基，控制腹水也是治疗的一个重要环节。2.食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗及预防急性出血的治疗详见本篇第二十章。(1)一级预防：主要针对已有食管胃底静脉曲张但尚未出血者，包括：①对因治疗。②口服PPI或H₂受体拮抗剂，减少胃酸对曲张静脉壁的损伤。③非选择性β受体拮抗剂如普萘洛尔或卡地洛尔，该药通过收缩内脏血管，减少内脏高动力循环，治疗剂量应使心率不低于每分钟55次，当患者有乏力、气短等不良反应时应停药。普萘洛尔合用5-单硝酸异山梨酯有可能更好地降低门静脉压力。④内镜结扎治疗(endoscopicvaricealligation,EVL)可用于中度的食管静脉曲张。这是一种局部断流术，即经内镜用橡皮圈结扎曲张的食管静脉，局部缺血坏死、肉芽组织增生后形成瘢痕，封闭曲张静脉。适用于单纯食管静脉曲张不伴有胃底静脉曲张者。(2)二级预防：指对已发生过食管胃底静脉曲张出血史者，预防其再出血。首次出血后的再出血率可达60%,死亡率33%。因此应重视食管胃底静脉曲张出血的二级预防，开始的时间应早至出血后的第6天。1)患者在急性出血期间已行TIPS,止血后可不给予预防静脉曲张出血的药物，但应采用多普勒超声每3~6个月了解分流道是否通畅。2)患者在急性出血期间未行TIPS,预防再出血的方法有：①以TIPS为代表的部分门-体分流术；②包括EVL、经内镜或血管介入途径向食管胃底静脉注射液态栓塞胶或其他栓塞材料的断流术；③以部分脾动脉栓塞为代表的限流术；④非选择性β受体拮抗剂及长效生长抑素类似物调节门静脉血流量；⑤口服PPI或H₂受体拮抗剂，减少胃酸对曲张静脉壁的损伤等。如何应用这些方法，理论上应根据门静脉高压的病理生理(图4-15-4)提出治疗策略，具体治疗措施应在腹部增强CT门静脉成像术的基础上，了解患者门腔侧支循环开放状态、食管胃底静脉曲张程度、有无门静脉血栓、门静脉海绵样变或动静脉瘘等征象，视其肝功能分级、有无禁忌证及患者的意愿选择某项治疗方法。(三)其他并发症治疗1.胆石症应以内科保守治疗为主。由于肝硬化并发胆结石手术死亡率约10%,尤其是肝功能C级者，应尽量避免手术。2.感染对肝硬化并发的感染，一旦疑诊，应立即经验性抗感染治疗。自发性细菌性腹膜炎、胆道及肠道感染的抗生素选择，应遵循广谱、足量、肝肾毒性小的原则，首选第三代头孢菌素，如头孢哌酮+舒巴坦。其他如氟喹诺酮类、哌拉西林+他唑巴坦及碳青霉烯类抗生素，均可根据患者情况使用。一旦培养出致病菌，则应根据药敏实验选择窄谱抗生素。3.门静脉血栓形成(1)抗凝治疗：对新近发生的血栓应做早期静脉肝素抗凝治疗，可使80%以上患者出现完全或广泛性再通，口服抗凝药物治疗至少维持半年。(2)溶栓治疗：对早期的门静脉血栓也可采用经皮、经股动脉插管至肠系膜上动脉后置管，用微量泵持续泵人尿激酶进行早期溶栓，可使门静脉再通。(3)TIPS:适用于血栓形成时间较长、出现机化的患者；肠切除的适应证是肠系膜血栓致肠坏死。两种术后均应持续抗凝，预防血栓再形成。4.肝硬化低钠血症轻症者，通过限水可以改善；中、重度者，可选用血管加压素V₂受体拮抗剂(托伐普坦),增强肾脏处理水的能力，使水重吸收减少，提高血钠浓度。由于静脉补充3%的氯化钠可能加重腹水，因此，肝硬化患者不推荐使用。5.肝肾综合征TIPS有助于减少缓进型转为急进型。肝移植可以同时缓解这两型肝肾综合征，是该并发症有效的治疗方法。在等待肝移植术的过程中，可以采取如下措施保护肾功能：静脉补充白蛋白、使用血管加压素、TIPS、血液透析以及人工肝支持等。6.肝肺综合征吸氧及高压氧舱适用于轻型、早期患者，可以增加肺泡内氧浓度和压力，有助于氧弥散。肝移植可逆转肺血管扩张，使氧分压、氧饱和度及肺血管阻力均明显改善。原发性肝癌及肝性脑病的处理详见本篇第十六章和第十七章。(四)手术包括治疗门静脉高压的各种分流、断流及限流术。由于TIPS综合技术具有微创、精准、可重复和有效等优点，在细致的药物治疗配合下，已从以往肝移植前的过渡性治疗方式逐渐成为有效延长生存期的治疗方法。肝移植是对终末期肝硬化治疗的最佳选择，掌握手术时机及尽可能充分做好术前准备可提高手术存活率。(五)患者教育1.休息不宜进行重体力活动及高强度体育锻炼，代偿期患者可从事轻工作，失代偿期患者应多卧床休息。保持情绪稳定，减轻心理压力。2.酒精及药物严格禁酒。由于肝硬化的不可逆转，患者乱投医现象普遍，由此常发生药物性肝损伤，使肝硬化恶化。因此不宜服用不必要且疗效不明确的药物、各种解热镇痛的复方感冒药、不正规的中药偏方及保健品，以减轻肝脏代谢负担，避免肝毒性损伤。失眠患者应在医生指导下慎重使用镇静、催眠药物。3.进食对已有食管胃底静脉曲张者，进食不宜过快、过多，食物不宜过于辛辣和粗糙，在进食带骨的肉类时，应注意避免吞下刺或骨。4.食物应以易消化、产气少的粮食为主，小荤不断，常吃蔬菜水果，调味不宜过于辛辣，保持大便通畅，不要用力排大便。5.钠和水的摄入肝硬化患者，以低盐饮食为宜；未行TIPS的腹水患者，每日食盐约1.5~2g;应同时限制水摄人，500～1000ml/d。TIPS术后患者可不必限盐和水。6.避免感染居室应通风，养成良好的个人卫生习惯，避免着凉及不洁饮食。7.了解自己肝硬化的病因，坚持服用针对病因的药物，如口服抗乙肝病毒的药物等，病情稳定者，每3个月～半年应进行医疗随访，进行相关的实验室检测和超声、CT及MRI检查。8.有轻微肝性脑病患者的反应力较低，不宜驾车及高空作业。9.乙肝及丙肝患者可以与家人、朋友共餐。应避免血液途径的传染，如不宜共用剃须刀等可能有创的生活用品；接触患者开放伤口时，应戴手套；性生活应适当，如没有生育计划，建议使用安全套。10.并发肝癌时，在征得患者家属同意后，尽可能让患者知晓病情，以利于配合治疗。患者的情绪反应需要进行安抚和疏导，以理智乐观的人生态度对待疾病的预后，既要争取有利的治疗时机，也要避免不必要的过度治疗。

高渗高血糖综合征(hyperosmolarhyperglycemicsyndrome,HHS)是糖尿病急性代谢紊乱的另一临床类型，以严重高血糖、高血浆渗透压、脱水为特点，无明显酮症，患者可有不同程度的意识障碍或昏迷(<10%)。部分患者可伴有酮症。主要见于老年T2DM患者，超过2/3的患者原来无糖尿病病史。诱因为引起血糖增高和脱水的因素：急性感染、外伤、手术、脑血管意外等应激状态，使用糖皮质激素、利尿剂、甘露醇等药物，水摄入不足或失水，透析治疗，静脉高营养疗法等。有时在病程早期因误诊而输入大量葡萄糖液或因口渴而摄入大量含糖饮料可诱发本病或使病情恶化。本病起病缓慢，最初表现为多尿、多饮，但多食不明显或反而食欲减退，以致常被忽视。渐出现严重脱水和神经精神症状，患者反应迟钝、烦躁或淡漠、嗜睡，逐渐陷入昏迷、抽搐，晚期尿少甚至尿闭。就诊时呈严重脱水，可有神经系统损害的定位体征，往往易被误诊为中风。无酸中毒样大呼吸。与DKA相比，失水更为严重、神经精神症状更为突出。实验室检查：血糖达到或超过33.3mmol/L(一般为33.3～66.8mmol/L),有效血浆渗透压达到或超过320mOsm/L(一般为320～430mOsm/L)可诊断本病[有效血浆渗透压(mOsm/L)=2×(Na+K)+血糖(均以mmol/L计算)]。血钠正常或增高。尿酮体阴性或弱阳性，一般无明显酸中毒，借此与DKA鉴别，但有时两者可同时存在。本症病情危重、并发症多，病死率高于DKA,强调早期诊断和治疗。临床上凡遇原因不明的脱水、休克、意识障碍及昏迷均应想到本病的可能性，尤其是血压低而尿量多者，不论有无糖尿病史，均应进行有关检查以肯定或排除本病。治疗原则同DKA。本症失水比DKA更为严重，可达体重的10%～15%,输液要更为积极小心，24小时补液量可达6000～10000ml。目前多主张治疗开始时用等渗溶液如0.9%氯化钠，因大量输入等渗液不会引起溶血，有利于恢复血容量，纠正休克，改善肾血流量，恢复肾脏调节功能。休克患者应另予血浆或全血。如无休克或休克已纠正，在输入生理盐水后血浆渗透压高于350mOsm/L,血钠高于155mmol/L,可考虑输入适量低渗溶液如0.45%氯化钠。视病情可考虑同时给予胃肠道补液。当血糖下降至16.7mmol/L时应开始输入5%葡萄糖液并按每2～4g葡萄糖加入1U胰岛素。应注意高血糖是维护患者血容量的重要因素，如血糖迅速降低而补液不足，将导致血容量和血压进一步下降。胰岛素治疗方法与DKA相似，以每小时每公斤体重0.05～0.1U的速率静脉滴注胰岛素，一般来说本症患者对胰岛素较敏感，因而胰岛素用量较小。补钾要更及时，一般不补碱。应密切观察从脑细胞脱水转为脑水肿的可能，患者可一直处于昏迷状态，或稍有好转后又陷入昏迷，应密切注意病情变化，及早发现和处理。

糖尿病酮症酸中毒(diabeticketoacidosis,DKA)为最常见的糖尿病急症。以高血糖、酮症和酸中毒为主要表现，是胰岛素不足和拮抗胰岛素激素过多共同作用所致的严重代谢紊乱综合征。酮体包括β-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮。糖尿病加重时，胰岛素缺乏致三大代谢紊乱，不但血糖明显升高，而且脂肪分解增加，脂肪酸在肝脏经β氧化产生大量乙酰辅酶A,由于糖代谢紊乱，草酰乙酸不足，乙酰辅酶A不能进入三羧酸循环氧化供能而缩合成酮体；同时由于蛋白合成减少，分解增加，血中成糖、成酮氨基酸均增加，使血糖、血酮进一步升高。DKA分为几个阶段：①早期血酮升高称酮血症，尿酮排出增多称酮尿症，统称为酮症；②酮体中β-羟丁酸和乙酰乙酸为酸性代谢产物，消耗体内储备碱，初期血pH正常，属代偿性酮症酸中毒，晚期血pH下降，为失代偿性酮症酸中毒；③病情进一步发展，出现神志障碍，称糖尿病酮症酸中毒昏迷。目前本症因延误诊断和缺乏合理处理而造成死亡的情况仍较常见。【诱因】T1DM患者有自发DKA倾向，T2DM患者在一定诱因作用下也可发生DKA。DKA最常见的诱因是感染。其他诱因包括胰岛素治疗中断或不适当减量、各种应激、酗酒以及某些药物(如糖皮质激素、拟交感药物等)。另有2%～10%原因不明。【病理生理】(一)酸中毒β-羟丁酸、乙酰乙酸以及蛋白质分解产生的有机酸增加，循环衰竭，肾脏排出酸性代谢产物减少导致酸中毒。酸中毒可使胰岛素敏感性降低；组织分解增加，K+从细胞内逸出；抑制组织氧利用和能量代谢。严重酸中毒使微循环功能恶化，降低心肌收缩力，导致低体温和低血压。当血pH降至7.2以下时，刺激呼吸中枢引起呼吸加深加快；低至7.0～7.1时，可抑制呼吸中枢和中枢神经功能，诱发心律失常。(二)严重失水高血糖、高血酮和各种酸性代谢产物引起渗透性利尿，酮体从肺排出又带走大量水分，厌食、恶心、呕吐使水分入量减少，从而引起细胞外失水；血浆渗透压增加，水从细胞内向细胞外转移引起细胞内失水。(三)电解质平衡紊乱渗透性利尿同时使钠、钾、氯、磷酸根等大量丢失，厌食、恶心、呕吐使电解质摄入减少，引起电解质代谢紊乱。DKA时体内总钠缺失，但因失水血液浓缩，就诊时血钠水平可能表现为正常、低于或高于正常。胰岛素作用不足，钾离子(K)从细胞内逸出导致细胞内失钾，体内严重缺钾；由于血液浓缩、肾功能减退时K滞留以及酸中毒致K从细胞内转移到细胞外，因此血钾浓度可正常甚或增高。随着治疗过程中补充血容量(稀释作用),尿K排出增加，以及纠正酸中毒及应用胰岛素使K转入细胞内，可出现严重低血钾，诱发心律失常，甚至心脏骤停。(四)携带氧系统失常DKA时红细胞糖化血红蛋白(GHb)增加以及2,3二磷酸甘油酸(2,3-DPG)减少，使血红蛋白与氧亲和力增高，血氧离解曲线左移。酸中毒时，血氧离解曲线右移，释放氧增加(Bohr效应),起代偿作用。若纠正酸中毒过快，失去这一代偿作用，可使组织缺氧加重，引起脏器功能紊乱，尤以脑缺氧加重、导致脑水肿最为重要。(五)周围循环衰竭和肾功能障碍严重失水，血容量减少和微循环障碍可导致低血容量性休克。肾灌注量减少引起少尿或无尿，严重者发生急性肾衰竭。(六)中枢神经功能障碍严重酸中毒、失水、缺氧、体循环及微循环障碍可导致脑细胞失水或水肿、中枢神经功能障碍。此外，治疗不当如过快过多补充碳酸氢钠会导致反常性脑脊液酸中毒加重，血糖下降过快或输液过多过快、渗透压不平衡可引起继发性脑水肿并加重中枢神经功能障碍。【临床表现】早期三多一少症状加重；酸中毒失代偿后，疲乏、食欲减退、恶心、呕吐，多尿、口干、头痛、嗜睡，呼吸深快，呼气中有烂苹果味(丙酮);后期严重失水，尿量减少、眼眶下陷、皮肤黏膜干燥，血压下降、心率加快，四肢厥冷；晚期不同程度意识障碍，昏迷。少数患者表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊。虽然患者常有感染，但其临床表现可被DKA的表现所掩盖，且往往因外周血管扩张而体温不高，甚至偏低，是预后不良的表现。【实验室检查】(一)尿尿糖强阳性、尿酮阳性，可有蛋白尿和管型尿。(二)血血糖增高，一般为16.7～33.3mmol/L,有时可达55.5mmol/L以上。血酮体升高，>1.0mmol/L为高血酮，>3.0mmol/L提示可有酸中毒。血β-羟丁酸升高。血实际HCO₃和标准HCO₃降低，CO₂结合力降低，酸中毒失代偿后血pH下降；剩余碱负值增大，阴离子间隙增大，与HCO₃降低大致相等。血钾在治疗前可正常、偏低或偏高，治疗后若补钾不足可严重降低。血钠、血氯降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血浆渗透压轻度上升。部分患者即使无胰腺炎存在，也可出现血清淀粉酶和脂肪酶升高，治疗后数天内降至正常。即使无合并感染，也可出现白细胞数及中性粒细胞比例升高。【诊断与鉴别诊断】早期诊断是决定治疗成败的关键，临床上对于原因不明的恶心、呕吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味(烂苹果味)、血压低而尿量多者，不论有无糖尿病病史，均应想到本病的可能性。立即查末梢血糖、血酮、尿糖、尿酮，同时抽血查血糖、血酮、β-羟丁酸、尿素氮、肌酐、电解质、血气分析等以肯定或排除本病。如血糖>11mmol/L伴酮尿和酮血症，血pH<7.3及(或)血碳酸氢根<15mmol/L可诊断为DKA。DKA诊断明确后，尚需判断酸中毒严重程度：pH<7.3或碳酸氢根<15mmol/L为轻度；pH<7.2或碳酸氢根<10mmol/L为中度；pH<7.1或碳酸氢根<5mmol/L则为严重酸中毒。临床上凡出现高血糖、酮症和酸中毒表现之一者都需要排除DKA。鉴别诊断主要包括：①其他类型糖尿病昏迷：低血糖昏迷、高渗高血糖综合征、乳酸性酸中毒。②其他疾病所致昏迷：尿毒症、脑血管意外等。部分患者以DKA作为糖尿病的首发表现，某些病例因其他疾病或诱发因素为主诉，有些患者DKA与尿毒症或脑卒中共存等使病情更为复杂，应注意辨别。【防治】强调预防为主。良好控制糖尿病，及时防治感染和其他诱因，是主要的预防措施。对早期酮症患者，仅需给予足量胰岛素及补充液体，严密观察病情，定期查血糖、血酮，调整胰岛素剂量；对酸中毒甚至昏迷患者一旦诊断应立即积极抢救。治疗原则：尽快补液以恢复血容量、纠正失水状态；降低血糖；纠正电解质及酸碱平衡失调；同时积极寻找和消除诱因，防治并发症，降低病死率。(一)补液是治疗的关键环节。只有在有效组织灌注改善、恢复后，胰岛素的生物效应才能充分发挥。基本原则为“先快后慢，先盐后糖”。轻度脱水不伴酸中毒者可以口服补液，中度以上的DKA患者须进行静脉补液。通常先使用生理盐水。输液量和速度的掌握非常重要，DKA失水量可达体重10%以上。开始时输液速度较快，在1～2小时内输入0.9%氯化钠1000～2000ml,前4小时输入所计算失水量1/3的液体，以便尽快补充血容量，改善周围循环和肾功能。如治疗前已有低血压或休克，经快速输液仍不能有效升高血压，应输入胶体溶液并采用其他抗休克措施。以后根据血压、心率、每小时尿量、末梢循环情况及有无发热、吐泻等决定输液量和速度，老年患者及有心、肾疾病患者必要时根据中心静脉压指导治疗。24小时输液量应包括已失水量和部分继续失水量。当血糖下降至13.9mmol/L时，根据血钠情况以决定改为5%葡萄糖液或葡萄糖生理盐水，并按每2～4g葡萄糖加入1U短效胰岛素。鼓励患者喝水，减少静脉补液量；也可使用胃管灌注温0.9%氯化钠或温开水，但要分次少量缓慢灌注，避免呕吐而造成误吸，不宜用于有呕吐、胃肠胀气或上消化道出血者。对于心、肾功能不全的患者，应避免补液过度，在严密监测血浆渗透压，心、肺、肾功能和神志状态下调整补液量和速度。(二)胰岛素治疗一般采用小剂量(短效)胰岛素治疗方案，即每小时给予每公斤体重0.1U胰岛素，使血清胰岛素浓度恒定达到100～200μU/ml,这已有抑制脂肪分解和酮体生成的最大效应以及相当强的降低血糖效应，而促进钾离子运转的作用较弱。通常将短效胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注(应另建输液途径),亦可间歇静脉注射。以上2种方案均可加用首次负荷量，静脉注射短效胰岛素10～20U。血糖下降速度一般以每小时约降低3.9～6.1mmol/L为宜，每1~2小时复查血糖；若在补足液量的情况下，开始治疗2小时后血糖下降不理想或反而升高，胰岛素剂量应加倍。当血糖降至13.9mmol/L时开始输入5%葡萄糖溶液(或葡萄糖生理盐水),并按比例加入胰岛素，此时仍需每4～6小时复查血糖，调节输液中胰岛素的比例及每4～6小时皮下注射一次短效胰岛素约4～6U,使血糖水平稳定在较安全的范围内。病情稳定后过渡到胰岛素常规皮下注射。(三)纠正电解质及酸碱平衡失调本症酸中毒主要由酮体中酸性代谢产物引起，经输液和胰岛素治疗后，酮体水平下降，酸中毒可自行纠正，一般不必补碱。但严重酸中毒影响心血管、呼吸和神经系统功能，应给予相应治疗，但补碱不宜过多、过快。补碱指征为血pH<7.1,HCO₃<5mmol/L。应采用等渗碳酸氢钠(1.25%~1.4%)溶液，或将5%碳酸氢钠84ml加注射用水至300ml配成1.4%等渗溶液，一般仅给1~2次。补碱过多过快，可产生不利影响，包括脑脊液反常性酸中毒加重、组织缺氧加重、血钾下降和反跳性碱中毒等。DKA患者有不同程度失钾。如上所述，治疗前的血钾水平不能真实反映体内缺钾程度，补钾应根据血钾和尿量：治疗前血钾低于正常，在开始胰岛素和补液治疗同时立即开始补钾；血钾正常、尿量>40ml/h,也立即开始补钾；血钾正常、尿量<30ml/h,暂缓补钾，待尿量增加后再开始补钾；血钾高于正常，暂缓补钾。氯化钾部分稀释后静脉输入、部分口服。治疗过程中定期监测血钾和尿量，调整补钾量和速度。病情恢复后仍应继续口服钾盐数天。(四)处理诱发病和防治并发症在抢救过程中要注意治疗措施之间的协调及从一开始就重视防治重要并发症，特别是脑水肿和肾衰竭，维持重要脏器功能。1.休克如休克严重且经快速输液后仍不能纠正，应详细检查并分析原因，例如确定有无并发感染或急性心肌梗死，并给予相应措施。2.严重感染是本症常见诱因，亦可继发于本症。因DKA可引起低体温和血白细胞数升高，故不能以有无发热或血象改变来判断，应积极处理。3.心力衰竭、心律失常年老或合并冠心病者补液过多可导致心力衰竭和肺水肿，应注意预防。可根据血压、心率、中心静脉压、尿量等调整输液量和速度，酌情应用利尿药和正性肌力药。血钾过低、过高均可引起严重心律失常，宜用心电图监护，及时治疗。4.肾衰竭是本症主要死亡原因之一，与原来有无肾病变、失水和休克程度及持续时间、有无延误治疗等密切相关。强调注意预防，治疗过程中密切观察尿量变化，及时处理。5.脑水肿病死率甚高，应着重预防、早期发现和治疗。脑水肿常与脑缺氧、补碱或补液不当、血糖下降过快等有关。如经治疗后，血糖有所下降，酸中毒改善，但昏迷反而加重，或虽然一度清醒又再次昏迷，或出现烦躁、心率慢而血压偏高、肌张力增高，应警惕脑水肿的可能。可给予地塞米松、呋塞米，或给予白蛋白。慎用甘露醇。6.因酸中毒引起呕吐或伴有急性胃扩张者，可用1.25%碳酸氢钠溶液洗胃，清除残留食物，预防吸入性肺炎。(五)护理良好的护理是抢救DKA的重要环节。应按时清洁口腔、皮肤，预防压疮和继发性感染。细致观察病情变化，准确记录神志状态、瞳孔大小和反应、生命体征、出入水量等。抢救重症DKA是一门艺术，在掌握治疗原则的基础上，密切观察病情变化使治疗措施个体化是抢救成功的关键。