胰腺外科

有趣的病例：小刘是一位21岁的年轻在校女大学生，在医院体检的时候，无意中B超发现胰体尾有一约34cm左右的囊性占位，这可把她吓了一跳。经网上咨询后，他选择到复旦大学附属肿瘤医院胰腺外科刘辰教授处门诊就诊。刘教授看了病例资料后，安排了一系列检查，并进行腹腔镜微创手术治疗，最后病理是粘液性囊腺瘤，恢复顺利。关心的问题：在就诊过程中，小刘也查阅了一些资料，非常纠结几个问题:1)我的胰体尾囊性肿瘤，是否需要手术？2）腹腔镜好，还是机器人好？3）能不能做局部剜除，如果不能剜除，能否保脾？程医生在这里一一解答给患友：1）小刘的胰体尾囊性肿瘤，经过我院CT,胆道MRCP,超声胃镜检查后，考虑为胰体尾粘液性囊性瘤可能大，目前肿瘤已经大于3cm，建议手术治疗。胰腺粘液性肿瘤的癌变概率大概15%-20%左右，患者较为年轻，手术是首选。2）腹腔镜和机器人都适合胰体尾囊性肿瘤的治疗，腹腔镜和机器人都是微创，腹腔镜较机器人性价比要更高，费用较低。机器人的优势在于更加稳定，但费用昂贵。因此对于经验丰富，技术熟练的腹腔镜外科医师来说，腹腔镜完全可以满足要求。3）第一：胰腺囊腺肿瘤的局部剜除，相对来说难度要大，对于位置的要求较高，同时手术中要避免损伤胰管，专业性较强，术后胰瘘的概率较高，建议不可强求，根据术中情况来定。能剜除的当然尽量剜除。第二：能保脾的尽量保脾，尤其对于年轻的患者，脾脏还是有一部分的功能。对于胰腺组织条件较好，脾动静脉和胰腺能够精确分离的患者，术中首选保脾。第三：保脾亦不可强求。有些病例的胰腺组织较差，炎症明显，脾动静脉穿行于胰腺实质中，和肿瘤黏连明显，分离血管时容易出血等情况下，强行保脾术中可能出现难以控制的大出血，甚至微创失败，中转开腹，反而得不偿失。总之，胰腺的手术是专业性较强的科学问题，建议听从医师医嘱，做好配合哦。

在临床上，有些时候我们会碰到一些胰腺多发肿瘤的患者，对于这些患者，其手术方式的选择对患者来说意义重大，因为这在很大程度上将决定患者术后长期的生活质量，尤其是对于一些年轻患者而言更是如此。接下来分享一个我们团队近期做的一例比较有代表性的手术，希望对大家在选择手术方式时有所帮助。来自浙江绍兴的吴女士，最近有点烦躁。半年前她在体检时发现胰腺头部有一个肿瘤。想到胰腺癌号称“癌中之王”，吴女士不由得一哆嗦。忐忑不安的她立马来到了当地三甲医院就诊，经过医生的讲解，吴女士一颗悬着的心终于放下了，还好根据影像学来看是一个囊性肿瘤，良性的。虽然如此，但吴女士再也不能像以前一样正常生活了，胰头这个肿瘤在她心中萦绕不去，因为医生也告诉她，这目前是一个良性肿瘤，可以暂时定期复查随访。可是时间长了，有一定的恶变风险，而且现在肿瘤大小已经超过3cm。想想自己只有40岁出头，以后的日子还长着呢，这万一哪天发生恶变了可怎么办呀？可医生讲手术的话要切掉部分胃、胆囊，胰头、十二指肠、部分胆管和部分空肠等六部分器官，这实在太吓人了！接下来的半年时间里，吴女士每天在焦虑中度过。她开始不停地在网上搜寻相关的资料，并且加入了某胰腺肿瘤的微信群。她对自己的毛病也越来越了解，在群内大家互相交流各自的病情以及治疗，相互鼓励。经过仔细的了解和询问，吴女士最终决定选择复旦大学附属肿瘤医院徐晓武教授作为自己的主刀医生，来争取微创保留功能的手术。于是在爱人的陪同下，她来到了复旦大学附属肿瘤医院浦东院区徐晓武教授的门诊。在门诊上徐主任对吴女士之前的病历资料进行了分析，初步讲解了接下来的治疗方案，并开具了进一步的检查。但进一步的检查结果出来后，吴女士更崩溃了，进一步的腹部CT和MRI提示除了胰腺头部的肿瘤之外，胰腺胰体尾部还有一个明确的肿瘤，而且不是一个良性的囊性肿瘤，而是考虑是神经内分泌肿瘤。这是一种低度恶性的肿瘤，具有侵袭和转移的潜能。接下来进一步的GA68PET-CT也进一步证实了这一诊断。 这样加上这两年困扰她的胆囊结石，让吴女士瞬间觉得原来身体健康的自己，怎么突然就一下子被3个毛病缠身了呢？吴女士怀着沮丧和沉重的心情再次来到了徐主任的门诊。徐主任仔细在电脑上看了吴女士的片子，并对着模型图详细地讲述了治疗的方案：要通过微创的手术方式，同时切除胰头部，胰腺体尾部的肿瘤和胆囊，并最大限度地保留胰腺实质和周围组织脏器，并根据吴女士的情况，推荐她采用机器人手术的方式。接下来，徐主任很快帮吴女士安排了住院和手术，手术进行的非常顺利，在不到3个小时的时间内，徐主任通过机器人辅助的手术方式，成功实行了胰头肿瘤剜除，胰体尾肿瘤剜除和胆囊切除共计3个手术。术后吴女士恢复的很快，由于是微创手术，她术后6天就可以进食半流质饮食，术后10天吴女士开心地办理了出院。术后病理提示：（胰头肿瘤）浆液性囊腺瘤；（胰体肿瘤）神经内分泌肿瘤（NET,G2）；（胆囊）慢性炎，胆囊结石。这是一个非常典型的病例，患者为年轻女性，对美观要求较高，且心理承受能力较差。并且同时有胰头肿瘤，胰体尾肿瘤和胆囊结石3个问题需要处理。按照传统的做法，患者可能需要开放手术，而且胰头的肿瘤可能需要行胰十二指肠切除术，胰体尾的肿瘤要行胰体尾联合脾脏切除术，相当于整个胰腺都要被拿掉。而我们经过仔细的评估，通过一次微创保留功能的手术，不仅一次性地解决了患者的3个问题，而且通过精细的操作，只局部切除了胰头和胰体尾的肿瘤部分，基本完整地保留了正常的胰腺实质和周围的正常组织结构，使患者的胰腺功能基本保留，从而最大限度地避免了术后出现的消化不良和糖尿病的问题，保证了患者术后的长期生活质量。PS：更多胰腺肿瘤相关问题可在好大夫网上诊室与我沟通！

80%的胰腺癌患者一经确诊都失去手术根治机会，那对于这个庞大人群，是否就应该放弃呢？答案显然不是，我们很多中晚期胰腺癌患者经过规范的化疗转化，有大约20%-30%的人是可以重新获得手术根治机会。还有很大一部分人可以获得生活质量明显改善，减轻痛苦！延长生存！很可惜的是，很多病人因为求医不良，错误治疗，延误病情！门诊遇到太多的患者在当地治疗，有些不良当地医生动不动就是免疫+靶向，这可是初诊初治患者！我也不知道他们是不是真的拥有了一手经验，能让患者获得更好的疗效，还是居心不良，医者之心泯灭！君子爱财取之有道！在不违背基本治疗原则之下的求财可以原谅，但是如果违背医疗基本之道，我想这样的人不配为医！每次看到我的很多中晚期胰腺癌患者，经过转化治疗成功，这种莫名的成就感就涌上心头！像下图这样的比较高龄的晚期患者，很多当地医生可能就直接放弃了，很多家属还是不甘心，不远千里赶来上海求医的！很幸运的是这个病人经过腹腔热灌注化疗联合全身静脉化疗，肿瘤负荷被明显控制！希望再接再厉，能获得更好的效果，肖医生这边的病人有不少晚期胰腺癌患者经过转化腹水消失，转移也不见了的成功手术根治案例！希望这一大部分人群不要轻言放弃！包括我们的医生，不忘初心，砥砺前行！