临床心理科

褪黑素是人类大脑的松果体分泌的一种激素，主要参与调节人类的睡眠-觉醒周期和昼夜节律。褪黑素的产生受光照影响，就像关灯睡觉的仪式感一样，一旦环境变暗、变黑，褪黑素就会开始工作，身体就逐渐进入睡眠状态。褪黑激素在人体内的浓度呈现出昼低夜高的规律:白天分泌受到抑制，晚上分泌增加。正常情况下，褪黑激素的水平通常会在晚上就寝前1～2小时开始增加，至凌晨2～4点左右达到顶峰，然后逐步下降，到早上停止分泌。夜晚如果暴露于亮光(60～130lux)或蓝光(460～480nm)时，则会大大抑制褪黑素释放，这也是晚上刷手机就会睡不着的原因。从年龄角度来说，青春期，褪黑素分泌旺盛（所以年轻人爱睡觉很正常噢）,随着年龄的增长，褪黑素分泌逐渐减少，老年人的睡眠时长也变短，这些都是自然现象。哪些人适合使用褪黑素：有实验表明，外源性补充褪黑素可以：1、改善睡眠，2、预防和减轻时差反应，3、持续服用后反弹率很低，4、无依赖性及戒断症状。但是，也有专业文章指出：褪黑素治疗失眠的结果虽然有，但效果和结论却较为牵强，还需要更多的样本/证据来支撑。建议两种人可以使用褪黑素：第一种是：老年人，年纪大了，褪黑素分泌不足，可以用外源性褪黑素做一个补充。第二种是面对昼夜节律紊乱的人群，例如需要倒时差/倒班工作的人，可以临时救救急，作为诱导睡眠的因素。但是，仍然要提醒：遇到长期的睡眠困扰，一定要先从调节生活方式开始。补充褪黑素只能是不得已而为之。1、服用时间一般来说，褪黑素可服用1～4周，饭后服用或者睡前1小时左右服用，每周服用2～3次即可，注意不需要每晚都服用。2、服用剂量年轻人平均服用0.1～0.3mg褪黑素就能达到生理性的100～200pg/ml血药浓度。服用1mg则会达到500～600pg/ml血药浓度，远远高于正常情况下人体的生理浓度。褪黑激素的生物利用度在个体间存在很大差异：不同健康成年人夜间血液循环中内源性褪黑激素峰值浓度的差异有时会超过10倍。所以，在服用固定剂量后，不同人的血药浓度有明显差异。这就表明：服用同样剂量，不同的人会有不同的效果。3、服用剂型使用褪黑素时还应考虑给药剂型及给药途径，是普通制剂还是缓释制剂？口服还是鼻内/经皮/经黏膜给药？这些因素都机会影响药物的维持时间，进而影响药效。4、和药物的互相影响褪黑素主要经细胞色素酶P450 CYP1A2代谢为6-羟基褪黑素，并经肾脏排出，由该酶代谢的其它药物或者食物均会影响褪黑素的体内代谢。抗抑郁药（如氟伏沙明或丙咪嗪）、雌激素（避孕或激素替换疗法）、西咪替丁、卡马西平等均可能与褪黑素产生相互作用：会改变药效，并诱发不良反应，应该谨慎合用。5、服用周期短期外源性服用褪黑素来治疗褪黑激素缺乏、生物钟紊乱所引起的睡眠障碍确实有一定的效果。但长期服用是否安全尚不明确，因而不建议长期服用含有褪黑素的产品，不要轻信夸大其词的产品广告，谨记“短时间、小剂量”服用才最适宜。6、褪黑素的不良反应大多数专家认为褪黑素是安全的，适量服用一般不会产生严重的毒副作用。不过，在临床实际应用中，服用褪黑素还是会存在一定不良反应，常见的包括嗜睡/头晕/头痛/恶心等。一项系统性评价表明:在0.15～12mg/每天的剂量之下，4～29周的治疗周期中，最常见的不良反应包括：白天嗜睡(约占1.66%)、头晕(约占0.74%)、头痛(约占0.74%)、其它睡眠相关不良事件(约占0.74%)、体温过低(约占0.62%)。7、褪黑素的科学使用综上所述，如果由于褪黑激素缺乏（如大部分老年失眠患者），生物钟紊乱而引起的睡眠问题，那么褪黑素确实是一定意义上“良药”。但如果睡不着的根源是：焦虑、忧思、抑郁，或者其它健康方面的原因，褪黑素就没有那么好的效果了。服用褪黑素需要个体化给药，即根据个人不同的情况设定剂量，不能盲目使用噢。

以下是基于《中国抑郁障碍防治指南》（第二版）及2016年加拿大情绪和焦虑治疗网络（CANMAT）成人抑郁症指南，以图表形式对抗抑郁药的个性化选择进行总结（证据及推荐分级以1类证据/A级推荐为最高，具体定义详见指南原文）

如果你家有一个不愿意上学的孩子，TA可能是小学生、初中生、高中生、大学生或研究生（当然中学阶段出现问题的情况更多见），可能在国内或国外，可能是间断不去（如考试前、或一次考试成绩未达预期、或近期遭遇某些挫折）或者已经有一段时间持续不上学，很多孩子可能伴有不开心、迷恋游戏、不愿意和父母交流、容易发脾气、昼夜节律颠倒等，以下是一些一般性的看法或者建议，不一定完全符合你的孩子及家庭，不过哪怕只有一条能让你有些触动和认同，也许可以促发你的家庭和孩子的改变之旅~~~ 1、首先，这不是你和家庭的失败，也并非特例。在现今的教育环境下，有不少孩子和家庭遇到了这样的困难。如果你跟随精神科/心理科医生出诊一天，你会发现门诊患者中有不少是来寻求解决这个问题的，希望了解到这一点后能够让你稍许有些安心。 2、这部分孩子中，有一小部分需要精神药物的帮助，比如孩子已经出现了明显的焦虑抑郁、和失眠症状、甚至是精神病性的症状（幻觉妄想等），这时单纯进行心理辅导很难奏效，药物是必要的，请遵从专业人员（精神科医生）的建议。 3、绝大部分情况下，这个问题的产生已经累积了很长的一段时间，“冰冻三尺非一日之寒”。对于学习的意义和重要性（从幼儿园起，学习的重要性就一直被不断“催眠”），相信孩子比我们还明白。不去上学，一定是发生了TA所不能逾越的某种障碍，需要得到帮助。因此在这个时候再告诉TA学习有多重要、某个即将到来的考试有多重要、或者不断催促甚至要挟孩子去上学，往往帮不到TA。此外，也请做好康复有一个过程（有一部分需要较长时间）的心理准备。 4、平静下来，了解和分析潜在的原因非常关键，而有技巧、有策略地去解决这些问题更为重要，只是直白地要求孩子往往效果不佳、甚至适得其反（比如对不自信的孩子叫嚣“你要自信一点！像个男子汉！”，只会让孩子感觉到不被接纳，反而更不自信、更加懦弱，从而成为“自我应验的预言”）。 5、常见的不上学的因素包括：纷乱冲突的家庭环境（让人无法安心学习）、希望得到家长的关注（比如家庭中有一位繁忙的、长期缺位的父亲）、令人担心的父母（比如母亲长期抑郁焦虑）、同胞竞争（比如家里多了一个弟弟）。学校因素也很常见，比如在学校受到欺凌、感到老师不喜欢自己或者老师太凶、难以应对的学习压力、同学关系的困扰、或者个人的自信系统已经崩塌、感到前途无望等等。 6、绝大部分情况下，治疗的干预目标应该包括父母以及其他的重要家庭成员、及其周围环境（如学校），或者说应该把问题当作一个系统、而不只是针对孩子一人来解决。在心理卫生领域，有时把这些不上学的孩子叫做“索引病人”（就像药引子一样），真正生病的是TA背后的那个系统，孩子不上学只是最为凸显的部分，起到了让周围人开始关注其身后的问题的作用。 7、这段时间最最重要的事情是什么？不要破坏和孩子的亲密关系！不要破坏和孩子的亲密关系！不要破坏和孩子的亲密关系！这段时间里，需要家长设身处地地考虑孩子的困境、表达接纳和理解、沟通和协商，而不是用“死路”（即负面的表达方式，如指责、抱怨、唠叨、威胁、讽刺等）的方式来对话。对于很多家庭来说，和孩子一起走出这段低谷的过程并不容易，紧密的家庭关系可以让孩子更愿意表达和沟通、更容易获得安全感和自信，也才更有可能走出低谷。 8、应该承认的是，这个困境对不少父母是很大的一个挑战，很多父母自己已经乱了阵脚、慌乱不安，然而这样只会向孩子传递“这个问题很严重！”、或者“我们觉得你克服不了这个困难！”的信息，让孩子更没有信心去面对。父母的“能级”需要高出孩子几级（包括耐挫力更强、情绪更平和、眼界更长远和宽广等），才可能相对游刃有余地帮助孩子解决问题。因此，父母的自身心理建设很重要，如果父母感觉到自己很郁闷、很担忧、脾气很大、甚至忍不住对孩子说狠话时，你可能需要暂时放下孩子的问题，先把自己的状态调整好（方法可能是锻炼、找朋友倾诉、逛街、吃美食、甚至找医生等等）。只有当父母真的信任自己的时候、才会相信孩子总有办法好起来，很多时候事情也就慢慢好起来了（这是好的“自我应验的预言”）。 9、最后，虽然很难有人愿意相信，但是不得不说，孩子不上学的困境其实是一份精心包装的“礼物”（其他困境也一样，如孩子游戏上瘾、和父母对抗、行为问题等等）。因为只有当孩子不上学了，家庭才会开始静下心来思考问题发生的原因、并尝试作出调整和改变，从长远的角度来讲可以预防更严重的事情发生。比如父亲回家和孩子相处的时间多了，妈妈更关注到自己的需求而不只是一味为了孩子付出、父母调整了和孩子的沟通方式、父母开始了对婚姻的建设、着手帮助孩子解决学校困境等。 结语：每个家庭和孩子都是独特的，情况各异、解决方法也不同。不可否认，有的问题很快就能得到解决，并非要“长期”过程，而个别孩子问题则不那么容易，甚至孩子恢复上学的目标始终达不到。有弹性的的父母会逐渐意识到，即便不能去上学，孩子仍然可以找到其他人生目标，也依然可以通过其他途径获得学习和成长~~~ 转自东方医院临床心理科公众号 作者：康传媛 主任医师