骨科

经常会有患者向我咨询一些手术风险和并发症的问题，今天咱们就一起来了解一下。 总体来说，手术风险其实主要分为两个方面第一类风险，我们可以把它们总称为外科手术整体风险，如麻醉意外、围手术期的心脑血管意外、肺部感染、尿路感染、静脉血栓栓塞等等。这些其实是所有外科手术患者都要面对的。它们和手术大小、时间具有一定相关性，和患者年龄、自身健康情况、是否合并长期基础疾病关系更大。一般来说，高龄患者比中青年患者在这方面的风险肯定还是相对高一些。但是这方面的风险也没有必要过度担心，因为脊柱退行性疾病患者本身就是老龄患者占多数，已经具备手术适应症的患者在术前医生都会进行严格的术前评估并做相应的预防，绝大多数患者都可以安全度过围手术期。 第二类风险，我们可以把它们称为手术相关风险，比如大家都特别担心的术中脊髓、神经根损伤，导致运动、感觉、大小便功能障碍等等，也就是老百姓口中的“瘫痪”。理论上来说，手术操作过程中只要和神经有接触，那肯定就存在损伤风险，但是脊柱外科近二十年获得飞速发展，手术操作技术、器械都日趋完善，这些风险也已经降到非常低的程度。打个比方，就好像我们吃鱼，如果剔鱼刺很小心很小心，是不是被鱼刺卡住的概率就会变得非常低？当然在术后可能存在残余疼痛、症状再发等概率，这些也恰恰说明手术并不能让你返老还童，只是修修补补，加速回归正常生活。 最后希望大家都能够科学认识疾病和手术风险，可以担心但也不必过度担心。毕竟知彼知己才能百战不殆。

在门诊经常会碰到这样的对话情景：“医生，我有腰椎间盘突出，该怎么办啊？”“你怎么知道是腰椎间盘突出呢？具体有哪些不舒服呢？”“我腰痛啊，疼了好多天了，别人说我是腰椎间盘突出。”“那你做过什么影像学检查吗？”“我做了磁共振啊，上面写了腰椎间盘膨出啊！”……你身边是否也有过这样的朋友或亲属有这样的就诊经历呢？今天，我们从下面几个方面来聊一聊腰椎间盘突出症的治疗。一、腰痛就是腰椎间盘突出症吗？腰痛的发病率非常高，据报道，80%的人一生中都会经历腰痛，就我个人经历来看，感觉腰痛在人群中的发生率应该更高。其次，由于人体组织结构的复杂性，可以引起腰痛的原因非常多，有些时候更是多因素所致。其中急性腰痛的发生原因多为肌肉源性，在休息、理疗等对症治疗后可明显缓解，有经验的医生一般会根据患者病史、体征能够初步判断，不需拍摄任何影像学检查（当然对于反复发作、持续加重的腰痛患者，建议行影像学检查）。平日里注意改正不良工作生活习惯多数可减少发作。而慢性腰痛可能为椎间盘、小关节或骶髂关节源性的多因素，也可能是腰椎间盘突出压迫神经引起的。因此，不是所有腰痛都是腰椎间盘突出引起的。二、腰椎间盘突出并不等于腰椎间盘突出症有些患者因为慢性腰痛就诊或者因为体检，进行了腰椎MRI检查后，报告上给出了腰椎间盘突出的影像诊断，但是患者突出的椎间盘并未对硬膜囊或神经根造成明显压迫，更未出现因为神经受压而可能导致的一系列症状。影像学腰椎间盘突出(影像诊断)，如不结合临床，是无意义的，只是对片子的一种描述和表达而已。只有结合了临床症状和体征，且与片子表现相一致，临床医生才会给予“腰椎间盘突出症”的诊断(临床诊断)。因此，报告上写的“腰椎间盘突出”字样并不代表你的症状就一定是突出的椎间盘引起的。三、确诊了腰椎间盘突出症就必须手术治疗吗？这个问题也是很多朋友特别关注的，我可以先明确告诉大家一点，绝大多数腰椎间盘突出症的患者都不需要手术。大量研究证实，80%以上的腰椎间盘突出症患者可以通过系统的保守治疗获得满意效果。通过短期制动、理疗辅以药物治疗、康复锻炼等，来减轻突出椎间盘对神经的刺激，缓解神经水肿和炎性反应程度。虽然这些人群中的满意效果并不意味着永远不再发生症状，但对生活质量一般不会发生很大影响。在后续的文章里，我会详细讲一下腰椎间盘突出症保守治疗的主要方法。四、什么样的腰椎间盘突出症患者才需要手术治疗？前面提到超过80%的患者通过保守治疗可以获得满意效果，那剩下的接近20%的患者，往往是接受系统保守治疗后症状并不能得到很好控制，或者反反复复甚至逐渐加重，对生活质量造成很大影响。以前教科书中提到的是接受保守治疗超过3个月无效可行手术治疗，当然现在这个时限大家可以更为灵活的控制，但还是建议先尝试保守治疗。此外，若患者已经出现下肢肌力明显减退，鞍区麻木，甚至大小便功能、性功能障碍时，需要尽早行手术治疗，以最大程度挽救神经功能。五、如果需要手术治疗，到底应该选择哪种治疗方案呢？目前各种脊柱微创手术方法层出不全，以椎间盘镜、椎间孔镜、大通道、UBE、脊柱显微镜等等为代表。到底应该选择哪种手术方式呢？我在前面的文章《我眼中的脊柱微创》提到过，患者心里的微创大致特点如下：小切口、局麻、住院时间短。而医生追求的微创是以最小的机体组织损伤换取最大的有效治疗。作为外科微创的核心理念，这里大家要留意到两个词组：最小损伤和最大疗效。当这两点可以同时达到最大化时，方能获得最完美的微创治疗。总体而言，在技术水平能够得到保障的前提下，内镜下椎间盘髓核切除术与开放的小切口下椎间盘髓核切除术，治疗效果无明显差异。在手术创伤、住院时间方面微创方法具有一定优势。但要求一个脊柱外科医生能够熟练操作所有新的脊柱微创技术并不现实，能够掌握一两种并变成自己的绝活就很优秀了。所以我的建议是，在病情并不紧急的前提下如果患者有一定自己的要求，可以先搜索些相关的医生介绍，就诊时充分沟通提出自己的想法，看看医生是怎么建议的。在综合考虑后做出选择。六、腰椎间盘突出症突出症手术是不是风险非常高？一不小心就瘫痪了？这是另一个常常会困扰患者朋友，使其久久无法下决心接受手术的问题。我的很多患者朋友都经历了“别人都说腰不能做手术，做完以后人就废了”，向“这手术做完以后一点不舒服都没了，要知道是这样我早就来手术了，真不应该听他们乱说”的转变过程。在我看来，给这些建议的朋友是“非蠢即坏”，对于自己并不了解的事物，特别是某些专业领域的问题不应该用“听别人说”这种不负责的方式给别人建议。脊柱手术在最近二十年发展中获得了巨大进步，一方面得益于全世界脊柱外科医生们的知识分享、理论知识精进，另一方面和工业化水平进步也息息相关，改良改进出的各种手术器械使外科医生们如虎添翼。如今腰椎间盘突出症患者的手术已然是脊柱外科中较小的手术，虽不能说都有100%的安全性，但早已不再因为需处理受压神经而被列为手术禁区。在明确手术适应症的情况下，我建议及早接受手术治疗，这样才能更早重新回归正常生活。最后祝福所有腰椎间盘突出症的患者都能重拾幸福，恢复康健！

一、什么是脊髓型颈椎病？脊髓型颈椎病是颈椎病中相对而言最严重的的一个亚型。它的发生是由于“颈椎和颈椎间盘退变，导致相邻骨与软骨组织增生、钙化或退变，黄韧带增厚或向前皱褶，压迫脊髓或血管，出现一系列临床症状”，可严重致残，因此脊髓型颈椎病是脊髓压迫症之一，亟需规范接受诊疗。二、脊髓型颈椎病的常见症状都有哪些？脊髓型颈椎病的症状主要是四肢感觉、运动和大小便功能障碍。该病一般起病缓慢，逐渐加重。上肢表现为一侧或双侧上肢麻木、无力，难以完成如写字、持筷等精细动作，严重者不能自己进食。下肢常表现为一侧或双侧下肢麻木不适，有沉重感，之后逐渐出现行走困难，部分患者有脚软或站立不稳的状况，出现双脚踩棉花样的感觉。病情继续进展可演变为肢体瘫痪，生活不能自理。有些脊髓型颈椎病严重患者，会出现躯干感觉、膀胱、直肠功能障碍。三、脊髓型颈椎病能不能做牵引治疗？过去多数学者认为脊髓型颈椎病患者，一经诊断应尽早采取手术治疗。但随着诊疗手段的进步，新的专家共识认为在患者仅出现感觉功能障碍，例如肢体麻木时，也可以采取非手术治疗。但对于是否可使用牵引或者手法整复治疗，因存在脊髓损伤风险，仍颇具争议。我个人建议，如在正规医院就诊已明确为脊髓型颈椎病的患者，尽量不做牵引治疗（个人意见，仅供参考）。四、脊髓型颈椎病在确诊后应该采取什么样的治疗方案？多数学者认为脊髓型颈椎病呈进行性发展，因此一旦确诊应尽早手术。手术具有良好的远期效果，即使再次受到突发暴力损伤，由于颈椎稳定性或椎管有效容积获得重建，出现急性颈髓损伤的概率显著降低。我个人也持类似观点，因为在我经历过的该类患者中基本没有单纯通过保守治疗获得非常有效转归的，只有部分患者获得手术时机的向后推迟。我国2021年发布的《脊髓型颈椎病中西医结合诊疗专家共识》中认为，在患者仅出现感觉功能障碍，例如肢体麻木，可以采取非手术治疗，但治疗时应规范并密切观察疗效和病情变化，如若3个月无明显效果，应考虑手术治疗。 五、为什么脊髓型颈椎病患者在受到暴力外伤时容易出现瘫痪？脊髓型颈椎病患者本身因为各种颈椎退变因素已经出现“脊髓或血管”受压，在患者头颈部受到暴力外伤时，颈椎在快速屈伸过程中椎管容积可发生快速微小变化，这个变化可以对脊髓及血管造成一过性的挤压程度加重。而正常人群的颈椎管内硬膜囊周围有一定的缓冲空间，脊髓型颈椎病的患者本身即有空间不足，通俗些说就是“容错能力不足”，所以在受外伤后容易出现严重脊髓损伤，临床表现为四肢瘫痪、高位截瘫或者不全瘫痪，往往治疗效果较差。因此对于影像学评估已经出现严重椎管狭窄的脊髓型颈椎病患者还是建议尽早手术干预。六、脊髓型颈椎病手术方式应该如何选择？这也是个在门诊经常被患者问到的问题。目前对于脊髓型颈椎病的手术方法主要分为前路手术和后路手术两种不同入路。根据患者具体疾病情况选择具体术式，当然也有部分患者可能接受前路手术与后路手术均可，这时候需要取决于术者的习惯及熟练程度。我相信绝大多数手术医生都可以根据患者病情做出客观判断，患者也没有必要反复纠结于自己应该做前路还是后路手术，“条条大路通罗马”这句话同样适用在这里。就好像现在脊柱微创的MED、PELD、PEID、UBE等等技术，没有哪种是绝对好或者绝对坏，最关键的是能够解决问题。希望大家对脊髓型颈椎病能有初步认识，如果有什么想要进一步了解的可以给我留言，我可以在后面的文章里进行解答。最后祝所有的患者朋友都能够得到有效治疗，获得满意康复。