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疾病: 肺部疾病
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肺胀病用药琐谈 肺胀病是一种常见的慢性病,类似于现代医学的慢性阻塞性肺气肿、慢性肺源性心脏病。笔者临证研究肺胀病,强调主症治疗,积累以下用药经验。现介绍如下,以就正于同道。一、治咳须顺肺之功能咳为肺胀的主症之一。笔者认为此咳虽涉多种脏腑,但仍以肺为主,必须从虚实辨证,务必顺从肺之功能。肺主皮毛,有宣散之功,邪客于肺,宣散不及,咽痒不适即咳,咳而无痰,痰稀量少,以咳声不爽为特征,此乃实证。蝉蜕、牛蒡子为宣肺之妙药。麻黄虽为宣肺要药,但有助热动血之虞。前二药无此弊,寒热证均可用,对江南区域更为适宜。初服蝉蜕、牛蒡子复方时,若见咳嗽加重或增多,此乃药效之故,咳爽自除。肺属金,易生燥。燥邪内侵,失润成咳,干咳无痰,咽喉干燥,以咳声枯涩、急剧为特征,此乃实证。若舌红口渴为温燥,用桑叶、杏仁、天花粉治之。若舌红口渴不欲饮为凉燥,用紫苑、款冬花、枇杷叶治之。内燥致咳,干咳无痰,咳声断续,以单声咳为特征,此乃虚证,用川贝母、百合、玉竹治之。肺位上,有肃降之功。肺失肃降,气急上涌,咳声频作,以气急咳声相继出现为特征。若气逆痰多咳嗽,用苏子、白芥子、葶苈子治之。若气逆咳呛,用白前、苏子、前胡治之。以上均为实证。若行动甚至说话上逆作咳,此乃虚证,用沉香、熟地、党参治之。另外,肺胀病的咳与痰有密切关系,有时治痰为除咳之前提。咳嗽痰少难以咯出,应服药后产生少量痰,咳声爽些,咳嗽痊愈得快。咳嗽痰多易咯出,应让痰少些,直至没有,咳嗽能除。肺胀病及时除咳,能截断疾病的发展。二、治喘须分外感内伤喘是肺胀病的主症之一。笔者治肺胀病之喘,分外感、内伤二途用药。肺胀患者肺气久虚,虽有外感客邪,但不同于他病之实喘。有面色?白,胸壁膨圆,呼吸急促,声粗息高,感染外邪加重为特征,治以祛邪扶正平喘。若兼形寒苔白,用麻黄、杏仁,黄芪宣肺益气平喘。若兼发热口渴苔糙,用麻黄、石膏、太子参清热补肺平喘。若兼喉鸣多便秘,用莱菔子、葶苈子、党参化痰益气平喘。若兼咽干痰稠,用桑白皮、鱼腥草、北沙参清热益阴平喘。内伤之喘以肺肾两虚,痰滞血瘀为常见。笔者观察:肺胀病程短、病情轻的患者,以肺气不足喘证为多。有面色无华,精神萎靡,怕冷易汗出,喘促气短,动则尤甚,此乃虚证,用黄芪、防风、白术、党参、五味子平喘,效果颇佳。此是玉屏风散益气固表,加党参增强益气之功,五味子有收敛肺气之用。肺胀病程长、病情重的患者,以肺肾两虚,痰滞血瘀为多。有面色晦暗,唇舌发紫,痰多喉鸣,气急异常,动作、说话更甚,此乃虚中夹实,用沉香、葶苈子、杏仁、补骨脂、熟地平喘,效果尚佳。必须说明,肺胀病之喘大多由内伤而成有时感染外邪后,外感内伤合病导致喘急加剧,此时应按祛邪不忘扶正,外邪除后再以内伤之喘治之。换言之,肺胀病的外感平喘宜宣、宜清,不忘扶正;内伤平喘宜降、宜补,不忘祛邪。尚有两条用药经验:对内伤的单纯虚证用羊睾、羯羊肺作餐常服,有以脏补脏之妙。二用补骨脂、沉香、淡附片等分研末敷脐,对虚喘不管寒热证均有卓效,实有引气归原之功。三、治肿须分发作缓解肿是肺胀病的主症之一。肺胀病发展以肿为主症的阶段,病程较长,疾病比较严重。笔者从虚实辨证强调发作期、缓解期的用药差异。发作期:发作期之肿是虚实相兼病机,实常见痰、饮、湿、腑实及外邪客表,虚主要是肺、脾、肾亏损,有偏于阴虚,有偏于阳虚。笔者用药的主要依据有二:一是神色苔脉,二是白细胞数。假若神色不夺,舌有神,脉不虚甚,白细胞数超过正常值,应祛邪为主,扶正为次,假若神色已夺,舌无神苔光,脉虚甚,白细胞不增高,即使有稠痰,肺有啰音邪实之象,也要扶正为先,有时扶正后病情减轻,才出现舌苔厚、体温升高、脉象滑数邪实之征。分言之:若头面四肢浮肿,气短乏力,肺虚水饮之肿,用黄芪皮、带皮茯苓退之。若周身浮肿畏寒肢厥之阳虚水肿,用淡附片、葶苈子退之。若足肿色紫,气短舌暗紫,气虚血瘀挟湿之肿,用黄芪皮、泽兰退之。若面浮足肿,舌质红无苦,阴虚夹湿之肿,用桂枝、淮山药、制黄精退之。必须说明,发作期之肿与痰关系甚大,痰既是致病因素,又是病理产物,痰滞气管,气道受阻,心肺功能不足,以致水湿潴留而肿,所以及时祛痰,保持呼吸道通畅,有助于退肿,用竹沥、川贝母、制半夏三药,化各类痰涎效果颇佳。缓解期:缓解期之肿虽也是虚实相兼病机,虚象同于发作期一一肺脾肾不足,但更为明显,实象血瘀、水湿为主要见症。临床常见二型:一为肺脾肾阴虚兼有血瘀、水湿证,形体消瘦,晨起面肿,入暮足肿,面色晦暗,咳喘气急,舌质紫少苔、舌底静脉怒张,脉小数无力。用白茅根、带皮茯苓、陈蒲壳退之,有利湿不伤阴,消肿不伤正之优。二为肺脾肾阳虚兼有血瘀、水湿证,全身浮肿、尿少,面色黧黑,精神萎靡,肢厥畏寒,喘急气逆,舌质淡红苔薄,舌底静脉怒张,脉小微无力。用桂枝、益母草、猪苓退之,有利湿不损阳,消肿不伤正之优。尚需指出,肺胀病水肿的治疗,温阳利尿药临床效果最佳,即使在阴虚证候中适当加入此类药,能振奋心肾阳气,有助于水湿之排泄。肺胀病水肿患者服西药利尿药,易产生舌苔突然剥落,舌色变深,似为阴虚之象,此类患者用益气滋阴药比单纯养阴药效更佳,有别于传统的辨证标准,乃为坏病,与电解质丢失有关。四、验案举例金××,男,65岁,工人,1990年10月28日初诊。咳嗽史已20年,气喘史已5年。半月前鼻塞、发热、咳嗽,经西药治疗,鼻塞、发热已除,而咳嗽、气喘加剧,面部手足肿,求诊于吾。精神萎靡,面部浮肿略紫、唇亦略紫,咳嗽有痰,痰沫中夹有稠痰、味咸,行动、咳嗽后气喘,入暮足肿按之凹陷,饮食、大便尚调,小便少,胸壁膨圆,舌质略紫微胖少苔,脉小数无力。胸部X线透视:双肺纹理增粗,肺气肿,右心室肥厚。心电图检查:肺型P波。西医诊断:慢性支气管炎阻塞性肺气肿,肺心病。中医诊为肺胀病。咳喘肿俱见,辨证为肺脾肾亏损,兼痰热、湿滞、瘀血。处方:党参、白茅根、陈蒲壳、带皮茯苓、鱼腥草各15g,当归、炒苏子、前胡、枇把叶(去毛)、桑白皮、甜葶苈各10g,川桂枝、沉香(后下)各4g。水煎服,日1剂。另用补骨脂、沉香、淡附片研末敷脐。服5剂后,稠痰已无,痰咸味消失,咳、喘、肿均有好转。用五味子、熟地、补骨脂,白前易鱼腥草、桑白皮、前胡。服7剂后,面部手足肿已除,余症亦缓,用黄芪、准山药易白茅根、陈蒲壳,加减调治3个月。至今随访,肿未发现,咳、喘好转。本文转载自qq号1839744957的空间,原文摘自《新中医》1994年第11期,作者/沈敏南。
问诊反馈:这样的肺磨玻璃结节该手术了吗?网络问诊反馈病例:基本信息:女67岁?浙江人疾病描述:2021年2月在杭州某省级A医院ct检查中查出右肺上叶11mm磨玻璃结节(注:之前2019年8月单位体检中就已经查出有7.5mm磨玻璃结节,但是回A医院呼吸内科看了,说是没看到,等半年后复查。2020年年初A医院ct复查没有。2020年8月单位体检又有7.5mm磨玻璃结节,回A医院说再等半年,也就是2021年2月才查出,而且比其它医院查的还大了)。因为是多发结节,3个月后医生让我做了pet/ct,右肺上叶前段见淡薄小结节灶,直径约1.0cm,内密度欠均匀,未见明显放射性摄取增高;左肺上叶尖后段见数枚细小结节,大者直径约0.2cm,未见明显放射性摄取增高。要求我半年后复查。2021年11月A医院HRCT复查,右肺磨玻璃结节比2月份大了,有12mm。随后去看了A医院的胸外科,医生说可以考虑手术,也可以过3个月再复查一下。我选择了复查。今年2月份我又去做了ct,结果和去年11月做的差不多(我说的差不多是结节的大小,实际有没有变化不知道)。我现在非常纠结,到底要不要去做手术,希望医生给我分析一下片子,能提供个建议。第一次因为没有能够提供电子版的影像资料,我予以了退费处理:第二次取得电子版资料后,我对比了2021年2月与2022年2月的CT最明显层面分别如下:2021年2月CT见右上叶磨玻璃结节,磨玻璃部分密度过低,边上有偏高密度的成分,,整体轮廓较清,考虑不典型增生或伴纤维增生的可能性大,由于没有实性成分,随访是可行的,位置也不太好,风险却不大。2022年2月份的CT虽然病灶仍是磨玻璃密度,而且磨玻璃部分密度也很低,但整体轮廓更加清楚了;紫色箭头示病灶边缘有细小锯齿状;红色箭头示病灶轮廓清楚;绿色箭头示磨玻璃成分;砖色箭头示病灶有分叶状;粉色箭头示病灶有偏实性成分;桔色箭头示血管与病灶的关系。这样看,是较为典型恶性范畴的。所以我的回复结友可考虑手术。我的回复:这个磨玻璃结节,整体密度较低,但持续存在,轮廓较清,今年的较去年同期整体轮廓更明显一点,另外血管周边有偏高密度,勉强可算混合磨玻璃结节,我觉得恶性的可能性大于良性,但恶性程度应该是低的,不过由于存在偏高密度的成分,手术切除相对更为稳当一些。病理应该是原位癌或微浸润性腺癌可能性较大。如果真比较拒绝手术,半年后复查右上叶靶扫描也应该可以。以上供参考!最后结果:结友听从了我的建议,在杭州某医院进行了手术,近日反馈病理结果:果然是微浸润性腺癌!感悟:我想作为胸外科医生,并专注于肺结节的影诊断与临床决策方面努力,对于外地的结友,通过网络咨询的方式帮助低风险结友缓解焦虑,帮助高风险结友下定干预处理的决心。这具有非常大的现实意义。因为许多结友多处就诊咨询,医生给出的诊断治疗意见仍会不一致,导致举棋不定、犹豫不决,有些风险很小的进行了手术,而有些风险较高的又耽误了最佳干预时机。这由于一方面许多大医院的教授三言两语,没有细致充分的沟通;另一方面也由于医生理念不同、水平不一,给出的意见有时并不一致。当然也由于结友们自己一知半解,难以正确把握。我想,作为外科医生重视影像表现,一方面因能够术前术后对比不断提高自己的术前诊断水平;另一方面,也能较影像专业的同道更能提供外科手术方面的建议。目的都是怎样对结友们最有利。肺结节的诊断与治疗,我们的努力,你能看见!