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新冠阳性后一月内肺栓塞风险增加33倍,可能导致猝死,三症状预示该病新冠病毒和很多普通的呼吸系统病毒不同,大部分呼吸道病毒引起的疾病都局限于呼吸道,对其他系统的影响很小,但新冠病毒不但影响呼吸系统,还会导致一些呼吸系统以外的症状表现,比如凝血功能异常,有不少人会出现痰中带血,这是凝血功能障碍导致的,有些人则出现更加严重的栓塞性疾病,比如肺栓塞。肺栓塞形成的原因很复杂,但主要是凝血功能亢进以及纤溶功能下降导致的,可以通俗的理解为前者导致血液凝固,后者则引起凝固的血液溶解能力下降,人体的血液到一刻不停的流淌,停下来就会结块形成血栓,这个血栓堵在哪里哪里就会血液不通,轻则导致组织失去营养和氧气的供应而坏死,重则引起重要脏器或粗大血管的堵塞而威胁生命,肺栓塞就是可能威胁生命导致猝死的栓塞性疾病。研究人员发现,阳性后的一个月,肺栓塞风险增加33倍,统计的数据可能因研究的方式方法不同而有出入,但我们临床上确实看到一些病人凝血功能异常甚至导致肺栓塞的病例,血液的D-二聚体升高的很严重,甚至达到2-3万,是正常值的上千倍,这是提示身体里发生栓塞的一个重要指标。一旦发生肺栓塞,可能出现典型的三联症,痰血,胸痛和不明原因的呼吸困难,这种胸痛非常剧烈,一般人难以忍受,治疗主要以抗凝为主,第十版的新冠肺炎诊治指南中明确提到抗凝是新冠肺炎重症的治疗措施之一,主要是针对栓塞和凝血功能异常这一方面的。
深静脉血栓与肺栓塞的诊断与治疗各家报道不同,欧美29%-43%的神经外科手术患者在术后短期内发生深静脉血栓,其中有15%可并发肺栓塞。我国深静脉血栓发生率似较国外的少,但对此不可掉以轻心。在40岁以上的择期手术患者中,术前术后不给予预防性措施,可有约1/3患者发生深静脉血栓,而约7%的手术患者出现近端静脉血栓形成,易造成肺栓塞。神经外科手术患者肺栓塞的发生率不清,但有报道幕上肿瘤手术后肺栓塞的发生率为4%左右。与其他专科手术相比,神经外科手术后深静脉血栓的发生率无明显差别。但手术时间长、激素治疗、长期卧床、并发下肢瘫痪、恶性肿瘤、脱水治疗和脑内致血栓形成物质释放等因素可增加静脉血栓发生的机会。临床表现一;一般表现:多数深静脉血栓患者可无临床症状和体征,有10%-17%的患者可有以下临床表现:(1)起病急骤,主要症状为患肢肿胀、肿痛。(2)患肢呈指陷性,张力高,周径明显大于对侧。(3)皮肤暗红,皮温较对侧略高。患肢浅静脉扩张,在下肢可波及下腹壁,上肢波及肩部及锁骨上下区。上述症状并非特异性表现,无症状,并不表示无血栓形成。二;肺栓塞临床特征:肺栓塞是术后患者猝死的常见原因,文献报道37%发生肺栓塞的患者最终死亡。临床上可出现1;术后呼吸骤停,见于80%肺栓塞患者。2;胸膜炎性胸痛,见于3/4患者中,不常伴咯血,如出现,提示已有梗死。3;其他症状:干咳、出汗、晕厥等。4;体检:发热、烦躁、颈静脉怒张、呼吸急促,心动过速,血压增高、肺部啰音;广泛栓塞时,心脏听诊可闻及奔马律。发绀不常见,仅见于广泛栓塞引起严重缺氧时。5;血气分析可发现85%的患者氧分压小于80毫米汞柱,肺泡与动脉血氧浓度差增大。D-二聚体明显上升。6;肺血管造影为诊断金标准。辅助检查1;超声多普勒血流检查:对怀疑深静脉血栓形成的患者可作为首选检查方法。患肢静脉回流量明显低于对侧,准确率在90%以上。2;体积描记法:也有诊断参考价值,敏感性高特异性差故可出现阴性结果。对排除诊断价值更大。3;静脉造影可明确显示血栓累积范围、侧支开放状态,明确近心端有无外来压迫而致主干静脉移位或狭窄等改变,是深静脉血栓的确诊手段。处理1;一般处理:可抬高患肢,促进静脉回流,必要时可给予利尿剂,以减轻肢体水肿。2;药物治疗:抗凝治疗是主要的治疗方法,术后深静脉血栓的抗凝治疗可能引起术区出血及消化道出血,导致严重后果,故应慎重权衡手术后出血与抗凝治疗的利弊。(1)肝素及香豆素类药物,对已形成血栓无消融作用,但可起防止血栓进一步蔓延作用,并且不增加颅内出血机会。(2)溶纤治疗:效果优于肝素和华法林适用于发病后两到三天内的早期患者常用药物为尿剂、酶链剂、酶等。对处于活动性颅内出血或近两个月内因脑血管病而引起颅内出血的患者,禁止使用溶纤药物。(3)其他,右旋糖苷40、阿司匹林等对预防血栓形成有帮助。3;手术治疗:A;下腔静脉阻断术,术后早期或超早期经静脉放置过滤器,以防血栓脱落扩散。B;直接清除静脉腔内血栓,最佳时机为发病后两到三天。预防1;物理方法:以往防止深静脉血栓的物理方法主要采用早期活动肢体抬高弹力袜。但研究发现,上述方法对深静脉血栓无预防作用。近年来,在神经外科手术患者中开始使用渐进性充气压力袜,主张对于高危患者,术前就开始使用,持续至术后完全自主活动,能增加75%的静脉回流量,并使肾静脉血栓发生率至20%,降至10%。2;药物方法A.包括能阻止血块形成的药物,如阿司匹林、潘生丁,但预防效果不肯定。B.小剂量肝素(5000IU,每日二次):在过去25年的研究中起预防血栓形成的作用得到肯定,可能通过抑制X因子打断内源性和外源性凝血途径发挥作用。血清中33到50IU/L浓度的肝素浓度能阻止促凝血酶原的形成,而250到500IU/L的肝素浓度还能破坏已形成的促凝血酶,但可能增加出血机会。C.低分子肝素:半衰性更长,出血机会减少、生物利用度更高,注意动态随访D-二聚体的变化。D.右旋糖苷40:可减少红细胞聚集,可与术前静脉100毫升,术中使用400毫升,术后当晚静脉500毫升,术后第二天再静脉500毫升,主要不良反应为过敏反应,但颅脑病变伴有血脑屏障破坏时使用右旋血糖可加重高颅压和脑水肿,因此对颅脑外伤和颅内肿瘤的患者应慎用。