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到底,什么是脓胸呢?83岁的大爷最近2个多月反复出现左侧胸痛伴间断发热,体温最高达39.6度伴有咳嗽,咳黄痰。到医院就诊行胸腔超声探查发现胸腔积液,予以胸腔抽液、留置胸腔置管等治疗,症状越来越重,逐渐出现了厌食、消化不良、头晕、萎靡不振,人一天比一天消瘦,子女看在眼里急在心里。后经胸外科会诊考虑脓胸,每天都在消耗病人大量的能量,靠补充的营养是入不敷出,如继续保守治疗,则生命垂危,手术刻不容缓。到底,什么是脓胸呢?什么是脓胸脓胸是指脓液积聚在胸膜腔的一种化脓性感染。按病程进展可分为急性脓胸和慢性脓胸,一般病程在6~8周以内的为急性脓胸,6周未愈可转为慢性脓胸。按照致病菌则可分为化脓性、结核性和特殊病原性脓胸;按照波及的范围又可分为全脓胸和局限性脓胸。形成脓胸的病因胸膜腔的化脓性感染所造成的胸膜腔的积脓。病原菌可以通过以下途径进入胸膜腔:1.肺部炎症,特别是靠近脏层胸膜的肺炎可直接扩散到胸膜腔。2.肺脓肿或结核空洞直接破溃到胸膜腔。3.胸壁、肺或食管的外伤。4.纵隔感染扩散到胸膜腔,如食管自发性破裂或穿孔。5.膈下脓肿通过淋巴管扩散至胸膜腔。6.菌血症或脓毒血症的致病菌经血液循环进入胸膜腔。7.医源性感染,如胸腔穿刺或手术造成污染引起脓胸。脓胸的临床表现脓胸继发于肺部感染时,通常都有急性肺炎的病史。当肺炎引起的发热等症状逐渐好转后,患者再次出现高热、胸痛、大汗、胃纳差和咳嗽加剧等症状;如果为肺脓肿破溃引起的急性脓胸病例常有突发性的剧烈胸痛、高热和呼吸困难,有时还有发绀和休克症状。如发生支气管-胸膜瘘时突然咳大量脓痰,有时有血性痰。慢性脓胸为急性脓胸经历6~8周未能及时治愈转入慢性期,由于较厚的纤维板形成,脓液中的毒素吸收减少,临床上急性中毒症状较轻,主要为慢性中毒症状和长期慢性消耗造成的低热、乏力、消瘦、贫血、低蛋白等,并有慢性咳嗽、咳痰、气短和胸痛,活动时呼吸困难。进一步确定需要做何检查1.血液化验2.胸腔穿刺液化验3.胸部X线检查4.肺功能检查5.痰液检查脓胸的处理(一)急性脓胸的处理:1.一般治疗应加强营养、补充血浆或白蛋白、维持水、电解质和酸碱平衡及对症处理。2.抗菌药物治疗根据胸腔液或血培养结果和药敏试验结果,选择有效的抗菌药物,3.脓胸的局部处理(1)及早穿刺排脓、消灭脓腔(2)如穿刺引流脓液不佳,病情进展,则需要胸腔置管闭式引流排脓;(二)慢性脓胸的处理:(1)纠正贫血与营养不良,改善全身营养状况,对贫血严重的患者可以少量多次输血。(2)改善原有胸腔引流,使引流更通畅。(3)胸膜纤维板剥脱术。(4)胸膜肺切除术。(5)胸廓成形术。
小儿脓胸、肺脓肿是否一定需要手术?去年收治了一批重症肺炎导致的脓胸及肺脓肿患儿,其中有两例脓胸患儿的治疗令我印象深刻。两个孩子都是女孩,病例14岁;病例26岁,均为发热、咳嗽1周以上才来我院就诊,胸片、胸部CT均提示右侧脓胸、大量胸腔积液,均行胸腔闭式引流术,取胸水培养出致病菌为肺炎链球菌。如此严重的感染,多数胸外科医生会选择手术治疗,清除胸腔脓液及坏死组织、剥脱肥厚胸膜。但出于患儿家长对手术治疗的抵触以及十余年我治疗脓胸的经验,我坚信保守治疗也可以取得良好的治疗效果。(我判断的依据是:1、脓液引流通畅,胸腔内稀薄的脓液可以顺利引流出;2、有明确的培养及药敏结果,抗生素使用有效;3、要充分相信患儿肺部自愈能力,肺坏死后局部形成的空洞可以通过肺的自愈能力自我修复。)。经过3周的治疗,脓胸及肺部感染明显吸收好转。对比手术治疗,住院费用减少了一半,治疗效果满意。患儿出院后继续口服抗生素治疗2周。两例患儿随访半年和一年,恢复良好,跟正常儿童未见不同。小结:小儿脓胸的治疗需要采取个体化治疗方案,根据病程长短、致病菌种类,胸部CT情况,选择不同的治疗方案。抗感染治疗是必不可少的,辅以胸腔闭式引流术、胸腔镜脓胸清创术或者开胸脓胸清创术;严重者需行坏死肺组织切除术。外科干预只能清除肉眼可见的脓液及坏死组织,使住院时间缩短,但手术并不能把感染一起消灭,术后还是需要积极地抗感染治疗。