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纵隔淋巴结分区纵隔淋巴结及分区(组)来源 纵隔是指两侧肺之间、胸骨后方、脊柱前方、胸廓入口下方及膈肌上方之间的解剖区域。纵隔内主要的组织器官包括心脏、大血管、气管支气管以及食管等,这些组织器官的间隙内存在很多淋巴结,主要将肺内的淋巴液引流至胸导管。通过将纵隔淋巴结分区(组)可以准确地描述淋巴结的位置,且可以表明其引流关系。 纵隔淋巴结分区图谱首先由日本医生Naruke于1967年制订,称之为Naruke Map。随后,美国胸科协会(American Thoracic Society,ATS)对其进行了修改并对淋巴结的解剖部位做了更精确的描述,被称为ATS Map。国际肺癌研究协会(IASLC)将Naruke map和ATS map进行了整合,并为每一组淋巴结规定了精确的解剖学定义。本文从实际应用着手,将纵隔淋巴结在横断位上的解剖位置一一标识,以利于快速识别纵隔淋巴结的位置。‘ 1、第1组淋巴结:即锁骨上区淋巴结。位于环状软骨下缘的尾侧,颈静脉胸骨切迹及双侧锁骨的头侧;包括下颈部、锁骨上和胸骨颈静脉切迹淋巴结。上界:环状软骨下缘;下界:锁骨和胸骨柄的上缘,气管中线作为1R和1L的边界。横断位CT显示淋巴结位于锁骨的内侧。高位层面平环状软骨(漏斗状的甲状软骨的下缘),低位层面位于胸骨柄上缘。在实际工作中,可能由于胸椎曲度的影响,导致纵隔淋巴结和胸骨柄的位置出现差异。可以选用另外一个辨识点即头臂干末端。头臂干末端以上为1组淋巴结,末端以下为2组淋巴结。 2、第2组淋巴结,又称上气管旁淋巴结。分为右上气管旁淋巴结(2R)和左上气管旁淋巴结(2L)。第2组淋巴结的上界为胸骨柄上缘,2L淋巴结的下缘界限位于主动脉弓上缘。2R淋巴结下缘界限位于左右头臂静脉交汇之处。第2组淋巴结左右组的分界为气管左测缘的矢状平面。同样,可以将头臂干末端作为第二组淋巴结的高位层面。第2组淋巴结右组主要位于头臂干周围,故又称头臂干(无名动脉)旁淋巴结。胸骨柄上缘与主动脉弓上缘之间的淋巴结并非都是第2组淋巴结。其中纵隔血管前与胸骨后区域的淋巴结为3a组淋巴结;气管后缘与胸椎前缘之间内淋巴结为3p组淋巴结。 3、第3组淋巴结:分为前部的血管前淋巴结(3a,prevascular)和后部的气管后淋巴结(3p pretrotracheal)。其范围从头侧的胸骨切迹水平至尾侧的气管隆突水平。胸骨切迹为第2组淋巴结的上缘,气管隆突为第4组淋巴结的下缘。也就是说,第3组淋巴结涵盖了第2组和第4组淋巴结的范围,3a组位于胸骨后及纵隔血管之间;3p组淋巴结位于气管后及胸椎之间。 4、第4组淋巴结:又称下气管旁淋巴结。和第2组淋巴结相似,同样位于气管周围。在主动脉弓平面的尾侧,分为右下气管旁淋巴结(4R)和左下气管旁淋巴结(4L)。同样,第4组淋巴结左右组的分界也是气管左侧缘的矢状平面。4R组辨识较易,位于气管前与上腔静脉之间,故又称“腔静脉旁淋巴结”。4L组淋巴结位于气管左侧缘与肺动脉弓内侧之间,需要与第5组淋巴结鉴别。在第4组淋巴结的区域内,除了第3组淋巴结,还有第5组及第6组淋巴结。其辨识点为肺动脉弓,肺动脉弓的内侧缘为4L组淋巴结,肺动脉弓上缘及外缘之间的淋巴结为第5组淋巴结。第6组淋巴结位于主动脉弓的侧前方,与第4组淋巴结鉴别不难。 5、第5组淋巴结:又称主动脉-肺动脉窗淋巴结,上缘于主动脉弓下,肺动脉韧带外侧或主动脉外侧或左肺动脉外侧,下缘位于左肺动脉第一分支的近端。左肺动脉的内侧为4R组淋巴结。 6、第6组淋巴结:又称主动脉弓旁淋巴结,淋巴结位于升主动脉和主动脉弓的侧前方,上下缘的范围位于主动脉弓上下缘之间。 7、第7组淋巴结:又称隆突下淋巴结,隆突下区呈三角形,尖为隆突,下界的左侧为左下叶支气管的上缘;下界的右侧为右中间段支气管的下缘。底边为左心房上缘。 8、第8组淋巴结:又称食管旁淋巴结。以气管分叉的隆突为界,其上部食管周围的淋巴结类属与3p区淋巴结,向上直至胸骨切迹水平,再其上部的食管旁淋巴结类属于第1组淋巴结。隆突水平向下直至膈肌,这个范围内的食管周围淋巴结为第8组淋巴结。第8组淋巴结在上部与第7组淋巴结的范围有部分重叠,二者有时鉴别困难,通常情况下,食管前缘以前区域的淋巴结考虑为第7组淋巴结,平食管及后方区域内淋巴结为第8组淋巴结。第7组淋巴结下缘的食管紧贴左心房,食管旁淋巴结较易辨认。 9、第9组淋巴结:又称为肺韧带淋巴结。淋巴结位于肺韧带周围。肺韧带是包绕肺门的纵隔胸膜反折后向下的延伸。上界为下肺静脉下段,下界为肺韧带。 10、第10组肺门淋巴结:紧邻左右支气管主干,在右侧其位于奇静脉下缘的尾侧,在左侧其位于肺动静脉的上缘。包括所有主支气管及肺门血管旁的淋巴结。第10组淋巴结是CT显示较难的一组,位于支气管上缘和前缘与4组淋巴结易混淆,位于支气管下缘淋巴结易与隆突下淋巴结混淆;位于支气管后缘需与第8组淋巴结鉴别。通常情况下,肺门淋巴结紧贴支气管,淋巴结与支气管的间距可作为鉴别点。 11、第11组淋巴结(叶支气管间淋巴结)、第12组淋巴结(叶支气管周围淋巴结)。第13组淋巴结(段支气管周围淋巴结)以及第14组淋巴结(亚段支气管周围淋巴结)位于纵隔胸膜以外,将在肺门一节讲述。? 纵隔淋巴结主要引流规律
急性纵隔炎和慢性纵隔炎(特发性纵隔纤维化)纵隔炎?mediastinitis 为病原微生物感染所致的纵隔炎性反应,多为急性发作,通常由其他病变所致,其中最常见的病因是异物刺破损伤导致食管破裂。另外,颈部感染沿间隙累及纵隔而引起感染。纵隔炎可分为四种类型: ①急性纵隔炎:多由细菌直接感染引起。 ②慢性纵隔炎:包括肉芽肿性纵隔炎及硬化性纵隔炎,前者多由结核、真菌等感染引起,以前、中纵隔的中、上部为主;后者亦称为特发性纵隔纤维化,病因不明确,部分病例合并腹膜后纤维化或其他部位的纤维性硬化,部分病例为急性纵隔炎或肉芽肿性纵隔炎发展而来。 ③纵隔脓肿:多从急性纵隔炎发展而来,脓肿可单发亦可多发。 ④纵隔淋巴结炎:感染主要局限于淋巴系统,可分为化脓性或非化脓性。 急性纵隔炎 诊断要点 多有手术和异物侵入史,少数由相邻的肺部感染和食管穿孔所致。 临床主要表现为发热,全身中毒症状,胸骨后疼痛并可放射到颈,吞咽困难,呼吸不畅等,亦可继发食管、气管瘘而产生相应的症状和体征。 病因 纵隔炎虽较少见,但病情常危重。本症主要发病原因如下: ①胸部开放性创伤或贯穿伤,细菌从外界进入纵隔引起化脓性感染。 ②纵隔内器官破裂,包括食管镜检查或经食管镜摘除异物时引起的食管损伤;食管异物、溃疡或肿瘤侵蚀造成食管穿孔,食管手术后吻合口瘘以及剧烈咳嗽食管下端后壁破裂等引起的继发感染。气管插管或支气管镜检查时管壁损伤穿孔、气管术后吻合口瘘。 ③口腔、颈部的化脓性蜂窝组织炎或淋巴结炎,感染沿颈深部筋膜间隙向下蔓延至纵隔。邻近组织如肺、胸膜、淋巴结、心包等化脓性感染或腹膜后感染沿椎前间隙向上扩散至纵隔。 ④胸部劈开胸骨切口进行纵隔或心脏手术后,切口污染或胸骨后血肿继发感染。心脏手术后纵隔炎的发生率为0.4~0.5。 ⑤其他部位感染灶血行扩散。 (二)发病机制 X线胸片: 1)急性纵隔炎表现纵隔影增宽,边缘变直,以两上纵隔明显,侧位胸片可见胸骨后区密度增高,气管及主动脉弓的轮廓不清楚。 2)食管破裂引起的急性纵隔炎,行碘剂食管造影时可见对比剂通过穿孔处流到食管外,甚至进入胸腔。 MRI检查:纵隔增宽,层次不清楚,纵隔脓肿表现长T1长T2异常信号,壁不规则增厚,注射Gd-DTPA后脓肿壁可强化。 CT表现 急性纵隔炎表现为纵隔影增宽,纵隔内各结构层次不清楚,脂肪间隙模糊,增强后可见显著的边缘性强化。 有时可出现气泡和少量积液。 如发现纵隔内均匀低密度液性病变,囊壁较厚时,提示有纵隔脓肿。 脓肿形成以后可见脓腔。 纵隔淋巴结可肿大。 A.CT平扫见纵隔影增宽,内有气泡; B.后纵隔层次不清楚,双侧胸腔有积液,另见右侧心包增厚并少量心包积液。 治疗 1.一般处理 (1)及早使用大量广谱抗生素。 (2)针对致病原因作相应处理如对因气管和食管病变造成的纵隔炎,适当时机或条件具备时,可同时对原发病因做相应手术,如气管创伤修补术、吻合口瘘修补术等。 2.引流手术 引流途径可采用下列切口: (1)脓肿位于前上纵隔可采用颈根部横切口,于气管前筋膜伸入手指钝性分离间隔,排除脓液,然后置多孔引流管,接负压吸引引流。 (2)脓肿位于后纵隔者 取背侧肩胛 2.引流手术 引流途径可采用下列切口: (1)脓肿位于前上隔可采用颈根部横切口,于气管前筋膜伸入手指钝性分离间隔,排除脓液,然后置多孔引流管,接负压吸引引流。 (2)脓肿位于后纵隔者取背侧肩胛间区切口,并切除相应一段肋骨行脓肿引流,其余同上。 (3)脓肿位于前下纵隔者可取剑突下切口并切除剑突,于胸骨后引流。 (4)脓肿位置深达主动脉弓下可用胸骨旁途径。切除第三或第四肋软骨一段,从胸膜外伸入脓腔,排除脓液后置引流条。此途径易损伤血管须慎重。 (5)隔脓肿破入胸腔者处理方法同脓胸。先作胸腔闭式引流,两周后脓液减少,纵隔已固定时,可开放引流。 对食管破裂造成的纵隔炎, SantoS (1963)等报道采用经食管灌洗法治疗。 3.其他 对无纵隔积气或积液的急性纵隔炎,不应做探查术或引流术,应进行积极的抗炎治疗。但若有积气或积液征象应做引流。心脏手术后胸骨浮动,裂开,脓性渗液从破溃的皮肤切口溢出,应积极做冲洗引流和更换敷料。如范围大,胸骨劈开长,应做清创术,术毕纵隔置引流管,重新缝合胸骨。若胸骨碎裂成几块,可采用钢丝绕过肋间或肋软骨作网兜状固定,术毕可将头侧另外置入纵隔冲洗管,以备术后滴注冲洗之用。纵隔感染作胸骨裂开,裂开的胸骨如范围大,随呼吸而不断裂动,在急性期不利控制感染还影响呼吸和循环,进入慢性期后也很难愈合,使住院旷日持久,作者的体会是应及早作上述处理,多能转危为安。 慢性纵隔炎 (一)病因和病理 慢性纵隔炎又称特发性纵隔纤维化,是一种慢性纤维性病变,一般由炎性肉芽肿所致,如结合或真菌感染。病因较复杂,组织胞浆菌病通常累及纵隔淋巴结,并已证实为纵隔内广泛纤维化的病因之一。其他有放线菌病、结节病、梅毒、外伤后隔出血以及药物中毒等,均可引起纵隔纤维化。亦可能与自身免疫有关。部分患者的病因不明。 本症进展缓慢,在纵隔形成致密的纤维组织,成片状或硬块状。好发于前纵隔的上中部。少数患者可同时发生颈部纤维化和后腹膜纤维化。 (二)临床表现 本症早期通常无症状,但可逐渐出现腔静脉或其他的属支纵隔器官粘连和受压的症状,主要为上腔静脉梗阻综合征,呈静脉压增高,致静脉充盈,胸壁上侧支循环静脉扩张和头面部、颈部及上肢水肿。出现头痛、头晕、呼吸困难、发绀等症状。病变累及其他脏器则引起各种脏器梗阻的相应症状,如吞咽困难、咳嗽、气促。肺动脉受压引起肺动脉压增高。累及肺静脉可导致肺血管淤血,出现咯血,偶尔压迫膈神经引起膈肌麻痹。压迫喉返神经出现声音嘶哑等。 ( 三 )辅助检查 ?X 线可无异常发现,但大部分患者可能有所发现,如纵隔胸膜增厚或上纵隔增宽,病变区可见钙化阴影,钡餐检查提示食管狭窄等。血管造影有助于了解上腔静脉及其分支的梗阻情况, CT 检查也有诊断价值。 (四)治疗 本症应与其他疾病引起的上腔静脉梗阻或慢性缩窄性心包炎相鉴别。在不能排除恶性肿瘤时,可作剖胸探查;胸片中隔阴影增宽的慢性病例,为明确诊断,也可谨慎作纵隔探查术。通常采取胸部正中切口进行探查,术中应切除有压迫的血管,或食管的纵隔淋巴结,对无压迫倾向的纵隔淋巴结也应摘除活检,以利明确诊断后进一步展开外科治疗。 此外,针对前述病因作选择性药物治疗。