四会市人民医院

现在发现好多小孩自从得了新冠之后，6岁以后还有热性惊厥，或者一次发热病程中抽搐＞2次，按照既往的临床指南的说法，均可诊断为复杂型热性惊厥，且8岁以上的儿童更容易获得热性惊厥附加症(FS+)。据国内报道复杂型热性惊厥后癫痫的发生率:15~20%。热性惊厥后发生癫痫的危险因素包括:1)热惊厥复发5次以上或24小时内多次发作;2)抽搐发作持续20分钟以上;3)发作时体温低于38.5℃，发作前已存在神经精神方面的异常;4)有围产期异常(产伤、窒息等)，惊厥家庭史阳性;5)热惊厥发作1周后EEG仍有异常。其中以4)、5)尤为重要。热性惊厥后发生脑损伤的临床指征是:1)严重的、频发的热惊厥发作史;2)热惊厥停止后出现一过性神经-精神症状，如Todd假性麻痹、感觉障碍、视力障碍、失语等;3)发作间期EEG异常;4)热惊厥后出现智力障碍或无热惊厥发作等。就算是复杂型热性惊厥，假如小于5分钟，可自行停止；但惊厥发作时间大于5分钟，为终止发作以防止脑损伤，可用安定0.1~0.3mg/kg静脉注射，如来不及静脉注射时也可肌注鲁米那5~8mg/kg。在家里，家长一旦发现小儿出现抽搐发作，应立即就近送往医院并做好防护，避免发生舌头咬伤或舌头后坠引起窒息等。事实证明，在发热时及时服用退热药物，如布洛芬(美林)、对乙酰氨基酚(泰诺林)等小儿常用的退热药，并不能预防抽搐发作。且要求是在发热早期，一旦体温升至38℃，即立即服用之。同时应该及时来医院就诊，并向医生说明既往曾经有过高热惊厥的病史。医生则会根据具体情况决定，是否需要给予药物来预防抽搐发作。对于具有癫痫危险因素的患儿包括有多次反复发作者，可考虑发热时短程使用安定等，或长期服用鲁米那或丙戊酸钠。具体地来说，对大多数有复发病史的热惊厥病儿，仅短暂应用安定口服或予鲁米那钠肌注即可，方法是在发热的头24小时内每4小时含服安定1次，效果较好且可靠，但缺点是用药后出现的精神萎靡和嗜睡可能会妨碍对引起发热的原发病的诊断。需要特别指出的是，口服鲁米那并不能够很好地预防高热惊厥发作，这是因为鲁米那这样的口服用法至少要数周才能达到有效而稳定的血浓度。对于复杂型热惊厥且具有下列癫痫危险因素的患儿:1)热惊厥复发5次以上或24小时内多次发作;2)惊厥发作持续20分钟以上;3)热惊厥发作1周后EEG异常者。则有可能需要长期用药来预防热惊厥的反复发作，2岁以下应首选鲁米那，2岁以上则首选丙戊酸钠，其疗程一般在1年半左右。

扁桃体低温等离子手术比传统手术有着巨大优势，但又跟腺样体手术有很大不同，尤其是扁桃体全切围手术期有很多讲究，手术细节、术前术后注意事项、饮食、护理等相关问题，患者、患儿家长必须做好充分学习全面详细学习，才能从容应对。1.慢性扁桃体炎反复发作，近1年发作超过7次，近2年每年5次以上，近三年每年发做超过3次以上，或有扁桃体周围脓肿病史； 2.儿童扁桃体过度肥大，妨碍呼吸、吞咽及言语者，打鼾甚至缺氧时；引起反合畸形发育时；儿童腺样体肥大，合并II度及以上扁桃体肥大时。 3.成人扁桃体过度肥大或慢性扁桃体炎导致咽腔狭窄、睡眠打鼾缺氧者； 4.病灶性扁桃体，由于慢性扁桃体炎而导致的肾炎、风湿热、关节炎、心脏病，鼻窦炎、中耳炎考虑扁桃体炎相关等； 5. 各种扁桃体良性肿瘤，可连同扁桃体一并切除。低温等离子扁桃体切除术是真正意义上的微创手术，脸上没有任何切口。整个手术操作过程均是从口腔完成的，创伤极小，手术时间约5~10分钟，几乎可以做到零出血，较传统盲目套扎，更具精准性，由于工作温度只有40~70°C，极大减少组织热损伤，疼痛比传统手术轻很多，符合微创理念。国内外指南文献指出，在符合手术适应证的前提下并没有绝对需要达到某个年龄才适合做手术。特别是对于睡眠打鼾的孩子，如果扁桃体肥大同时伴有腺样体肥大，仅行腺样体手术可能无法完全解决睡眠打鼾的问题。还有，部分孩子在行腺样体手术以后，扁桃体体积明显增大，再次出现打鼾缺氧问题，需要二次手术切除扁桃体以解决睡眠打鼾的问题。已有大量的科学研究证实，扁桃体切除术后孩子的免疫力不会受影响；相反，对于扁桃体炎反复发作的孩子，此时的扁桃体无法起到局部免疫的功能，反而是咽部反复感染或全身其他部位感染的病灶，在手术切除扁桃体以后，孩子的身体状态会更加出色，不容易发生咽喉部和上呼吸道感染。相反慢性扁桃体炎反复发作、高烧咽痛，导致长期药物使用、耐药等等是很多家长不能接受的。成人扁桃体也是一样的。跟腺样体一样，手术是全麻下进行，国外已经有大量的研究表明，全身麻醉不会造成孩子智力下降。2019年国际顶级期刊《Lancet》发文指出，大脑最脆弱的婴儿期（≤60周龄），在接触全麻后，发育直至5岁时对大脑的神经发育不会产生负面影响。儿童低温等离子扁桃体全切手术只需10分钟即可完成，扁桃体部分切除更快，只需1到2分钟，家长朋友大可不必担心麻醉对孩子的影响。注意的是成人扁桃体较小孩复杂，很多合并粘连、硬化、更为巨大，容易出血，时间会稍长。1、手术是全麻手术，小朋友建议上呼吸道感染控制2周后没有明显咳嗽、咳痰可以安全手术的。2、慢性扁桃体患儿、患者，也需要扁桃体炎症控制好2周再手术，部分实在炎症超一周就发作，我们会慎重采取入院后抗生素使用完善后再手术，因为炎症因素会导致术中、术后原发性、继发性出血几率大大升高，导致很多术后不必要麻烦。3、成人扁桃体有口服阿司匹林，需停药1周后才能手术。成人女性月经前5天、月经期不建议手术。家属不能隐瞒血友病病史。如平时手脚受伤出血，长时间不能自止需要跟医生沟通。住院时间是因人、因病而异的：对于扁桃体生理性肥大的患儿，采取扁桃体部分切除术，第一天做术前检查，第二天手术，明天即可出院，对于慢性扁桃体炎患儿、患者，我们术后可能会根据恢复情况使用抗生素1到3天，便于更好的恢复和住院观察。低温等离子手术独特优势较传统手术疼痛是轻很多的，但扁桃体手术后会仍会出现咽部伤口疼痛，毕竟扁桃体窝的手术创面就像是两个溃疡面，直接暴露于口咽部，术后吞咽、说话等动作都有可能会导致伤口疼痛。一般来说，大多数孩子的疼痛都在可承受的范围内，孩子年龄越小疼痛对反应越轻，年龄越大对疼痛的反应会重一些，炎症越轻疼痛越轻，炎症越重很多会疼痛越明显。此外，疼痛的感觉还跟个人对疼痛的敏感性有关。扁桃体全切，疼痛明显我们建议冰敷双侧颈部，提前买好冰激凌，术后3小时可以吃，止痛同时又止血，但不能多吃，免得拉肚子。而单纯扁桃体肥大部分切除，据我们观察，跟腺样体手术一样，疼痛非常轻，很多患儿并无感觉疼痛。1、扁桃体肥大部分切除，饮食同腺样体肥大手术差不多，术后3小时小量喝水，无不适可以喝牛奶、粥水，6小时候就可以进食半流质食物（粥、粉、面等），第二天开始可以正常饮食。2、扁桃体全切，重点，这个非常的注意，术后3小时小量喝冷水，无不适可以吃点冰激凌，6小时可以吃冷流质饮食，包括牛奶、豆浆、汤汤水水等，不要太热太烫。术后第二天可以吃冷的半流质，包括面条，粥，玉米糊、蒸鱼肉，蒸蛋、土豆泥等，营养非常重要，不要吃带渣或大块状的固体食物，如水果以及煎炸、辛辣、过硬以及酸性的食物。术后第三天开始可以逐渐过渡到常温的半流质饮食，一直持续到术后2周，在此期间不建议进食米饭、面包、蛋糕等干的固体食物及带渣、带骨头的食物。最好每次饭后漱口、饮水，保持口腔清洁，预防术后扁桃体窝发生创面感染，但是建议不要用牙刷，部分患儿患者有刷牙划伤创面出血情况。术后不要怕痛而拒绝进食，要鼓励孩子尽早进食，以便多运动咽部肌肉，可以使疼痛早日消失，减轻术后咽异物感，有利于加快创面愈合。3、吃饭问题，国内部分教授发现，患儿术后一周开始吃软饭，更能促进白膜脱离，创面黏膜愈合，但要求细嚼慢咽，过急过快引起白膜脱落出血可能性会大大增加，故未形成专家共识，我们仍建议2周后开始温软普食。对于手术前扁桃体发炎比较重的患儿、患者，由于术中扁桃体被牵拉，细菌、毒素等炎性物质可能渗透到血液中，产生吸收热，有部分小孩术后可能会出现低热（体温低于38.5℃），一般持续一到三天，这是正常现象，一般不需要处理。如果持续低烧超过三天或者体温高于38.5℃，那么就要进行干预了，需给予退烧药、并适当给予抗生素消炎。手术后耳朵痛可能有两种情况：一种可能是因为手术后咽部疼痛放射到耳部引起耳部疼痛，一般不超过一周，待咽部疼痛缓解后，耳朵痛也会自行好转；另一种可能是同时合并有中耳炎，耳痛是因中耳发炎引起的，这种耳痛一般还会伴有听力下降、鼓膜充血等不适，且咽痛好转后，耳痛仍然持续，需到医院确诊并进行相应治疗。刚做完手术后不久，有些孩子痰多、口水多，这是因为术后咽腔粘膜水肿，导致口水分泌物增多；再者，由于吞咽或吐口水时都会引发疼痛，孩子“护疼”不敢吞咽，导致口水分泌物增多，这是个手术后的正常过程和现象，不需要特殊处理。白膜开始脱落时，刺激到喉咙，导致喉咙干痒，引起刺激性呛咳和干咳，一般不需要处理，随着白膜完全脱落，这种咳嗽一般可自行消失。成人相对少点。扁桃体不是发音器官，切除扁桃体不会影响发音。少数孩子会在术后出现说话含糊不清，这是因为疼痛使说话的肌肉运动不协调导致的构音障碍，并不是对声带造成的损伤。这种情况一般会在两周内消失，不必担心。有些家长反映孩子术后说话声音变尖、变细、变娇气了。这是因为有的孩子比较“护疼”，不敢用力说话，家长不予理会慢慢就好了。还有的是因为之前腺样体肥大导致说话时有很明显的后鼻音，腺样体术后不再鼻塞，说话不再有明显的后鼻音，于是声音会较术前清亮许多。所以术后恢复后很多说话更大声流畅，咬字更清晰！白膜是扁桃体手术后6-12小时内，扁桃体窝创面形成的一层白色或黄白色伪膜，是机体保护正常的生理现象，对创面有保护作用。白膜通常在手术后5-6天时开始从边缘脱落，有的在术后两周才开始脱落，一般术后2-3周左右可完全脱落。这是个自然的时间过程，不必着急，如果白膜过早脱落或大面积脱落可能会引起迟发性出血。扁桃体部分切除目前未见有术后出血情况。扁桃体全切手术后迟发性出血是最需要注意和警惕的问题，虽然发生率很低约为2~3%，但是如果出现，可能会对孩子的健康带来潜在的威胁，因此需要引起足够的重视。所谓迟发性出血，是指扁桃体切除术后1~2周出现的创面出血，少则表现为痰中带血丝，多则表现为口吐鲜血。迟发性出血的原因为创面白膜脱落，导致白膜下方新鲜创面裸露，局部血管破裂出血，其最常见的诱因是术后不恰当饮食、运动等。一般少量渗血可予局部冰水含漱（建议家中常备冰矿泉水），冰敷颈部，保持安静状态、休息后，出血即可停止；如反复痰中带血、或出血量较大、不能自行止血，疼痛突然加重，则需到医院进行诊治。

最近我在门诊接诊了位11岁患儿，“右耳闷堵感听力下降1周”来诊。但摘下口罩一刻，唇厚、上牙列外突、不齐，妥妥的腺样体面容啊。电耳镜检查：右耳慢性分泌性中耳炎，胶耳期，双侧扁桃体III度肿大。于是告知患儿妈妈：“小朋友是不是经常睡眠打鼾，现在有可能腺样体肥大导致的浆液性中耳炎，颌面发育异常，腺样体面容了，需要下一步鼻内镜检查明确。”妈妈却惊了：“医生，儿子确实有睡眠打鼾4年多了，我知道腺样体肥大这病，但是我在别的医院看医生说腺样体长大就萎缩了，不用治疗！怎么会这样？这不可能啊？”于是完善核酸检查后，进行了鼻内镜检查，腺样体堵塞后鼻孔85%以上，孩子妈妈当即瘫坐在椅子上，满脸的懊悔。也没怎么拖，估计孩子妈妈也详细了解过这病，很快就进行了扁桃体腺样体手术。现在已经恢复良好。答案是不一定。我院开展鼾症低温等离子手术以来，遇到成人腺样体异常肿大3例，手术两例，术后病理均显示腺样体淋巴增生。至于11岁到14岁的大小孩因腺样体肥大口呼吸身体、颌面发育异常的手术的就更多了。为什么会出现这些情况？我们需要再详细科普腺样体肥大这个病。腺样体又称为咽扁桃体，是位于鼻咽部的淋巴组织，在儿童期具有一定的免疫功能。6~7岁是腺样体肥大的增生旺盛时期，10岁以后，随着儿童身体免疫系统的发育完善，腺样体也随之萎缩。成年人大部分萎缩消失，仅在鼻咽顶壁残留少许的淋巴组织；少数腺样体肥大的儿童，即使在成年后，腺样体仍然较大，影响呼吸。儿童期因腺样体增生肥大且引起一系列临床症状者，称之为腺样体肥大，俗称“颜值杀手”。感冒如上幼儿园后反复的上呼吸道感染，鼻腔、鼻窦、扁桃体的炎症累及鼻咽部，腺样体本身炎症，刺激腺样体病理性增生肥大。腺样体肥大最常见的症状就是睡眠打鼾和张口呼吸，夜不能寐，其次还有反复发作鼻窦炎、上呼吸道感染、久治不愈的咳嗽、中耳炎、食欲不振、多动症等等。如果腺样体肥大长期得不到治疗，就有可能出现腺样体面容、甚至身材矮小、智力低下等情况。其实腺样体肥大儿童鼾症这个病一直存在，大家可以看看身边的朋友亲戚，很多小时候大美女、小帅哥，长大长成大龅牙，短下颌等等。只是以前并未引起重视而已。以前腺样体肥大一般是由上呼吸道感染性疾病长期不好引起。而现代上呼吸道炎症治疗及时，药物强大，感染性疾病是相对减少，但是变态反应性炎症性疾病却越来越多，如过敏性鼻炎。权威文献报道：全球0-17岁儿童AR患病率高达19.9%～50.1%，总体呈上升趋势。我国儿童AR患病率为15.79%，不同地区儿童AR患病率不同，以华中地区最高，华东地区最低。所以过敏性鼻炎也成为长期刺激腺样体肥大重要病因。儿童是身高、面容、智力发育的重要时期，腺样体肥大导致长期缺氧，就如长时间被捏着鼻子生活，不去及时治疗，一方面口呼吸导致颌面发育异常，腺样体面容，影响颜值；另一方面，长期的缺氧，不能安稳睡觉，破坏正常睡眠结构，导致身材矮小、智力低下；远期，儿童鼾症演变为成人鼾症高血压、高血糖、心脑血管疾病等等。10岁以前毋庸置疑是孩子的生长发育最重要的阶段。如果存在腺样体肥大，却没有及时治疗，那由此导致的颌面改变、身材矮小等情况，过了10岁以后，很难随着以后腺样体的萎缩而得到改善，错过生长发育的最佳时机非常可惜。即使长大后通过拔牙、正畸、正颌手术等手段来改善颌面异常，所消耗的费用、时间照样大大增加。答案也是不一定。但综上所述，腺样体肥大危害大，必须要积极治疗原发病，不能长时间任其发展，不要等所谓的“腺样体长大后就萎缩了”陈词老调。我们可以通过腺样体肥大程度、睡眠结构、颌面发育、身高体重发育指数等综合评估，然后进行规范治疗。经过保守治疗无效时，采取的腺样体低温等离子手术是很简单微创“无血”“不痛”的手术，时间非常短，恢复异常的快。家长应该权衡利弊，作出对孩子最有利的决定。儿童腺样体肥大发病率非常高，造成一系列严重危害，不能忽视！所谓少年强则国强,少年智则国智。我们耳鼻喉科医生肩负着青少年儿童健康成长的重要责任，让你的孩子不输在起跑线上！参考文献：[1]中国儿童阻塞性睡眠呼吸暂停诊断与治疗指南（2020）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2020,55(08)：729-747 [2]儿童咽喉疾病低温等离子手术临床技术规范专家共识（2021）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2021,56(10)：1028-1034[3]儿童分泌性中耳炎诊断和治疗指南（2021）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志. 2021,56(06)：556-567[4]中国变应性鼻炎诊断和治疗指南（2022年修订版）.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2022,57(04)：392-404  [5]儿童过敏性鼻炎诊疗——临床实践指南.中国实用儿科杂志,2019,34(3):169-175