结直肠、肛门外科

（1）临床资料患者柯某某，安徽人，女，54岁。一年前发现直肠间质瘤，距肛门约3cm，肿瘤大小约7*9cm，口服格列卫肿瘤有所缩小。2020年6月30日行联合腹腔镜ISR术、APPEAR术和改良Bacon术保肛。（2）讨论腹腔镜ISR（经肛门括约肌间隙切除术）术可对距离肛门2-5厘米的直肠肿瘤进行微创保肛手术治疗。但该病例直肠间质瘤较大，联合经前会阴切口的APPEAR手术，切除标本比较容易。为了防止吻合口瘘，采用结肠经肛门拉出的改良Bacon术较为安全。

病人，朱某某，女，68岁，安徽人。2年前行直肠癌保肛手术，术后发生直肠阴道瘘；行横结肠单腔造口，并发横结肠造口脱垂。江苏省人民医院结直肠、肛门外科黄平2020年6月11日于逸夫医院行再次保肛手术，术中见横结肠边缘血管弓已经离断。术中将横结肠造口和左半大肠切除，游离右半结肠，行结肠经肛门拉出3厘米的改良Bacon术。

肛瘘的发源地是肛窦肛腺感染。肛瘘的手术治疗原则是在保持肛门原有形态基础上消除感染源以及感染蔓延的管道。临床上治疗肛瘘的确实可靠的手术方法是将内口以下的管道直接打开。即：将内口以下的皮肤、肛门内括约肌、部分肛门外括约肌切开，清除肛腺感染，切除瘢痕样或者腐烂的瘘管，将管道样的创面打开予以直接暴露通过换药愈合；如果遇到马蹄形肛瘘，手术治疗中设法将长长的管道样创面在中途开窗，分成几段做对口引流。对于括约肌间肛瘘，瘘管走行于内外括约肌之间，手术治疗时只需将内口以下内括约肌和皮肤切开，并把皮肤切口向肛门外延长以利引流；由于手术时不涉及破坏肛门外括约肌，不破坏原有肛门形态，术后肛门功能变化不大。对于经括约肌肛瘘，手术治疗时涉及肛门外括约肌，必须考虑照顾好肛门功能。肛门呈椭圆形，肛门的前后径长于左右径。手术治疗经后方括约肌肛瘘时，如果在肛门后方（可稍偏向一侧）将内口以下的肛门内括约肌和部分肛门外括约肌切开，将伤口做成斜坡状鸟翅样，肛管的长度会被切断1/2～2/3。换药时将肛门后方伤口充分扒开暴露，换药时病人就不会感到明显疼痛，通过纱布对创面的填塞仍能保持肛门的形态，以后靠肉芽组织填充伤口维持肛门的正常形态，伤口愈合后肛门后方括约肌缺损通过肉芽组织填充瘢痕化而连接，肛门功能也与术前相仿。手术治疗经侧方括约肌肛瘘时，如果在肛门侧方将内口以下的肛门内括约肌和部分肛门外括约肌一次性切开，则可能破坏了肛门原有形态，肛门可能发生塌陷，换药时病人常感明显疼痛。愈合后肛门常畸形而不能恢复正常肛门形态，肛门功能也比术前降低。为了防止术后肛门畸形，可采用以下几种方法进行处理。（1）瘘管移位术经外口周围将瘘管游离至内口附近，将瘘管移至内外括约肌之间，二期切除括约肌间肛瘘，即将长的经括约肌肛瘘变成短的括约肌间肛瘘再予以处理，如此不会造成肛门明显畸形，术后肛门功能恢复较好。（2）Parks术＋挂线术1958年Eisenhammer提出“肌间瘘性脓肿学说”：肛窦感染沿着肛腺扩散至内外括约肌间隙脓肿，然后向各处蔓延。Parks按照此学说，将内口至外口之间的皮肤作条梭形切除，将内口以下的肛门内括约肌切开，消除内外括约肌之间感染源；再将侧方瘘管切除。我们在不切断肛门外括约肌情况下将橡皮筋经内外口绕过肛门外括约肌松松挂线引流，通过换药让肉芽组织填充至橡皮筋时拆除橡皮筋而愈合。如此对肛门原有形态破坏不大，不会造成肛门明显畸形，换药时病人无明显疼痛。该手术偶尔有一定的复发率，如果复发，则局麻下搔刮瘘管，将四-五根7号线适当扎紧，2周后再次紧线将剩余的组织完全割开。肛门括约肌不是通过一次性切开离断，不会造成肛门括约肌断端明显回缩。肛门括约肌通过分次割开，割开处通过瘢痕愈合，检查时可发现细小缺损，肛门功能接近术前肛门状态。（3）cook补片填塞术用毛刷经外口将瘘管和内口清扫后，用肛瘘塞（cook补片）填塞瘘管，将内口予以缝合关闭，将外口予以开放以利引流。该方法符合微创理念，但有一定的复发率。如果在肛门后方将肛门括约肌一次性完全切开，或者在侧方将内口以下的肛门内括约肌和部分肛门外括约肌切开，肛门失去原有形态，经换药愈合后，检查会发现肛门括约肌连续性明显中断，肛门括约肌存在部分缺损。对于肛门括约肌缺损导致肛门功能降低的病人，可采用肛门括约肌修补术。如果肛门括约肌缺损在较小范围的病人，可采用无张力修补术；如果肛门括约肌缺损在较大范围的病人，可采用股薄肌或者臀大肌补充修补术。对于行肛门括约肌修补术的病人，一般术中不需要做临时造口改道手术。