曲靖市中医医院

治疗前劳累后胸闷胸痛3月，加重3天。入院心电图提示：正常。肌钙蛋白高于正常值上限6倍。治疗中稍活动劳累后胸闷胸痛，每天发作6-8次，每次发作持续12-15分钟，心电图虽然正常，但是心肌坏死标志物＆ldquo;肌钙蛋白高于正常值上限6倍＆rdquo;。考虑：急性非ST段抬高性心肌梗死。经过全面评估后，行冠状动脉造影明确冠脉是否有狭窄，狭窄的严重程度，指导治疗方案的选择：药物、支架还是搭桥手术。治疗后治疗后0天造影结果：前降支近段95-99%狭窄，经过向患者及家属知情同意后，在前降支植入一枚集采支架（680元，患者自付大约110元）。手术36分钟成功结束。3天后出院。

腹部包块指腹壁、腹腔内及腹膜后的器官或组织由于各种原因增生、肿大或膨胀形成的局部异常团块而能被触及。腹部能扪及块状物通常提示腹腔内或腹膜后的器质性病变，极少数系来自腹壁。腹部包块按性质大致可分为六种。1.生理性包块：并非真正的疾病，但有时误认为病理性包块。除子宫、膀胱、粪块外，发达的腹直肌腱划间的肌肉，消瘦者的脊柱或骶骨岬和自发性痉挛的肠管等，都可能被误诊为病理性的。甚至腹壁松软或薄弱者的腹主动脉，也会被误认为是“搏动性包块”。2.炎症性包块：多伴有发热、局部疼痛、白细胞计数升高等炎症征象。如阑尾周围炎包块、肠系膜淋巴结结核、肾周围脓肿等。3.肿瘤性包块：多为实质性包块。恶性肿瘤占多数，特点为发展快，晚期伴有贫血、消瘦和恶病质；良性肿瘤则病史长，肿瘤较大、光滑，有一定活动度。4.囊性包块：多呈圆形或椭圆形，表面光滑，有波动感。常见的有先天性的多囊肝、多囊肾、脐尿管囊肿；滞留性的胰腺囊肿、肾盂积水；肿瘤性的卵巢囊肿；炎症性的胆囊积液、输卵管积水、包裹性积液；寄生虫性的包虫囊肿等。5.梗阻性包块：胃肠道的梗阻性包块可引起腹痛、腹胀、呕吐或便秘不排气等；梗阻胆道的包块引起无痛性黄疸，一般不发热；梗阻尿路系的包块常引起腰部胀痛。6.外伤包块：如左上腹部的脾破裂血肿，上腹部的假性胰腺囊肿，下腹或盆腔的腹膜后血肿等。见腹部创伤。常见检查包括：一、体格检查：1、部位：通常腹块所在位置可大致推测其所属器官，如左下腹部腹块通常属于乙状结肠、左侧卵巢等器官病变。但临床上随着腹块的发展，其部位可远远超过有关原发器官的解剖部位，如肝囊肿可移至中下腹。小肠肿瘤可表现为可以移动、不定部位的腹块。另外，还应考虑到因解剖学的变异而出现的异位器官，如游走脾可移至其他部位。2、深度：腹壁的肿块表浅，表面明显隆起，可随腹壁移动。腹内肿块则因腹肌收缩而不易扪及。腹膜后肿块位置较深，比较固定不易推动。 3、大小与数目：腹内包块较大，边缘分明，表面光滑者多为良性肿瘤、肿大的实质性器官、囊肿等；肿块大而表面不规则呈结节状，多见于恶性肿瘤；炎性肿块边缘不清楚。4、质地：质地坚硬者多为恶性肿瘤；质地中等或柔韧者多为良性肿瘤；柔软而有弹性者多为囊肿、积液或积气而膨胀的器官。5、压痛：压痛明显伴有腹肌紧张、发热、白细胞计数增高的腹块多为急性感染或炎性病变；有外伤者多为外伤性血肿，压痛较轻，无腹肌紧张；慢性炎症或恶性肿瘤仅有轻度压痛或压痛不明显。无压痛者多为囊肿或良性肿瘤。6、活动度：肝脾肿块可随呼吸上下移动，小肠肿块移动度较大；肠系膜肿块可随体位而左右移动，上下移动有一定限度；腹块能推动多为良性肿瘤或囊肿，固定而不易推动多为腹腔内炎性包块或恶性肿瘤已经浸润周围及附近的器官。7、搏动 ：血管瘤、血供丰富的肉瘤等所致的腹块可在腹块内扪及膨胀性搏动，而腹块紧连腹主动脉前方者可扪及传导性搏动。8、叩诊：鉴别胃肠肿块与实质性肿块，前者多呈鼓音；有时也可判断胃肠器官与实质性腹块的毗邻关系。9、听诊：可根据血管杂音或搏动音判断肿块血供丰富或大血管受压，可见于原发性肝癌、腹主动脉瘤或腹块部分压迫较大动脉。高亢的肠鸣音表明腹块系肠梗阻所致。10、直肠及阴道检查：直肠癌、盆腔肿瘤、女性内生殖器官病变均可经直肠指检提供重要线索。二、辅助检查1、实验室检查除血、尿、粪便常规检查外，还应检查肝肾功能、血淀粉酶、肿瘤标志物等。腹部包块伴严重贫血可见于中晚期恶性肿瘤，白细胞增多多考虑炎性包块；大便潜血试验持续阳性，多为消化道疾病引起的腹部包块；血尿提示泌尿系肿瘤。其他有较高意义的肿瘤标志物检查有：①癌胚抗原（CEA）对胃肠道恶性肿瘤有诊断意义。②甲胎蛋白（AFP）对原发性肝癌诊断有价值。③尿-3甲氧基-4羟基苦杏仁酸（VMA）（儿茶酚胺代谢产物）对嗜铬细胞瘤的诊断有重要价值。④CA19-9、胰癌胚抗原（POA）和胰腺癌相关抗原（PCAA）值升高，对有无胰腺癌有一定意义。2、X线检查（1）腹平片腹平片可显示肿块阴影以及肿块钙化影的形状特征，有助于推测肿块性质，如畸胎瘤常有软骨、骨骼、牙或钙化影。腹部正位及侧位片，特别是腹膜后充气造影能显示腹膜后肿块的大小和形态。（2）胃肠钡剂造影胃肠钡剂造影对胃肠道病变（炎症、肿瘤、囊肿及畸形）的诊断有帮助。（3）腹膜后充气造影腹膜后充气造影对肾、肾上腺等腹膜后脏器或组织的病变肿块有诊断价值；对来自子宫、卵巢等盆腔内的肿块，可行盆腔充气造影检查。（4）淋巴管造影淋巴管造影适用于淋巴系统的梗阻、扩张、畸形或肿瘤转移形成的腹部包块。（5）静脉尿路造影静脉尿路造影对泌尿系病变、腹膜后肿块或肿块对泌尿系压迫破坏时，可有助于鉴别诊断。3、B超B超对肝、胆、胰腺、肾及子宫附件等来源的肿块有重要的诊断意义，可显示出肿块的直径、大小、界限、轮廓的完整性、形状、肿块与周围组织的解剖关系，以及体位变化时肿块的变化。4、内镜检查根据肿块部位及临床症状，可选泽不同的内镜检查。内镜检查包括纤维胃镜、纤维结肠镜、小肠镜、膀胱镜。对于经其他检查仍不能确定肿块的性质及来源，可行腹腔镜检查。5、CTCT检查简单、迅速、无创，能显示解剖结构及病理变化，对腹部肿块的诊断有较大意义。CT对肝、胆、胰腺、脾、肾和后腹膜的肿块的部位、形状和大小有高度可靠型，对肿块的性质只有中度特异性。6、MRIMRI具有比CT更高的软组织分辨能力，可获得血管结构的影响。当肝、胆、脾疾病诊断困难又需要了解肿块有关血管状况时，可选用MRI检查。此外，MRI对腹腔和后腹膜肿块定位诊断有重要价值。7、数字化血管造影（DSA）DSA对肝、脾及腹主动脉等血管性疾病有可靠的诊断价值。8、诊断性穿刺腹部肿块不宜首选穿刺检查，只有当考虑为炎性脓肿或诊断有困难时应用。对搏动性肿块不能进行穿刺。实体肿块可做活体组织穿刺检查，对肿块伴有腹水者，腹腔穿刺有助于诊断。9、剖腹探查经临床各种检查仍不能明确包块性质，而病情又不允许观察时，应在做好术前准备的条件下，过短进行剖腹探查，进行活检获得确诊，一面延误诊治。