天津市天津医院

      股骨髋臼撞击症患者最关心的7个问题股骨髋臼撞击症（Femoralacetabularimpingement，FAI）是导致中青年髋关节慢性疼痛的常见原因之一，绝大部分确诊FAI的患者对这个疾病比较陌生，在医生诊断和治疗过程中，会提出很多共性问题，主要有7个方面，今天总结并详细解答一下，希望能为广大患者答疑解惑。（一）股骨髋臼撞击症（FAI）是什么病，先天性or后天性？（二）FAI怎么治疗？（三）FAI手术怎么做？（四）FAI术后怎么康复？（五）FAI术后能恢复正常吗？（六）关节镜治疗FAI手术风险大吗？（七）FAI不手术会有哪些后遗症？（一）“FAI是什么病，先天or后天？”1.什么是股骨髋臼撞击症（FAI）？，股骨髋臼撞击综合征也称髋关节撞击综合征，是指由于股骨头和髋臼解剖先天形态异常，在髋关节运动终末期股骨近端和髋臼边缘发生异常接触或碰撞，进而引起盂唇和髋臼边缘的软骨损伤。FAI分为凸轮型（camtype）、钳夹型（pincertype）、混合型3种类型（图1）。图1 图A正常髋关节，图B凸轮型，图C钳夹型，图D混合型 从FAI的定义不难得出，FAI的发病因素主要是先天性，即股骨头和髋臼匹配不完美导致自我撞击，如果后天喜好运动或受伤，会导致撞击加重，病情进展加速。2.为什么小时候没有症状？因为FAI导致的盂唇和软骨病变是随着年龄增长缓慢加重，量变引起质变，每个人发病年龄不尽相同，与解剖形态、运动程度相关，比如凸轮型FAI在喜欢运动的年轻男性更普遍，钳夹型FAI活跃的中年女性更常见。3.如何诊断FAI？需要去髋关节专病门诊就诊，如果患者症状典型、医生查体明确、影像学支持（X线和单髋MRI提示撞击及盂唇损伤），方可诊断有症状FAI（图2），而无症状FAI（仅影像学表现而无临床症状），可以观察，不需要药物及手术治疗。图2 a骨盆正位片示凸轮畸形；b单髋MRI提示前上盂唇撕裂；c腹股沟及侧方压痛，呈C型；d前撞击试验阳性（二）“有症状FAI怎么治疗？治疗原则应综合考虑患者症状、病程、病损程度及运动要求等，治疗方法分为保守治疗和手术治疗。1.对于症状较轻、病程短、盂唇及软骨损伤<II°、运动要求不高的FAI首选保守治疗，即限制活动、非甾体类抗炎药物及适当核心肌力训练。2.FAI行关节镜手术适应症：疼痛＞6个月，非手术治疗无效，运动要求较高的年轻患者，影像学证据支持诊断，可行手术治疗。手术禁忌症有肥胖、髋关节发育不良（DDH）和中重度骨关节炎（ Tönnis III级）。（三）“FAI手术怎么做？”FAI手术方法有2种，分别是切开外科脱位和关节镜手术，切开手术因创伤大，并发症较多较少使用，关节镜手术是微创手术，是治疗FAI的趋势（图3），优点是：微创，痛苦小、恢复快，只需要2-3个1cm切口，便可同时清理股骨头颈区及髋臼侧先天异常骨赘并修复损伤的盂唇（图4）。  图3髋关节镜示意图及切口图4 a关节镜下盂唇撕裂；b显露髋臼侧骨赘并切除；c锚钉修复盂唇后；d股骨头颈区骨软骨成形示意图；e股骨头颈区非球面凸起；f磨钻行头颈区骨软骨成形术（四）““FAI术后怎么康复？”术后患者髋部基本无痛感。在医生指导下术后第二天就可以0-90°范围内屈髋练习及下地行走，患肢拄拐保护4周，其余术后康复在家就能完成，术后3月可恢复日常简单活动，根据盂唇愈合情况、肌力及活动度恢复情况决定何时重返运动。（五）“FAI术后能恢复正常吗？”取决于术前病损程度、手术干预时机和术后恢复情况。一般来说，但凡存在先天骨异常及盂唇损伤都会有一定的后遗症，关节镜手术主要目的是尽量减少或减轻后遗症，并不能完全消除后遗症。如果病损较轻，早期手术干预，术后康复顺利，那么手术疗效满意率较高，后遗症可能比较轻，只是轻微髋关节酸胀或弹响，其出现时间可能比较晚，理论上存在接近正常人的可能性；但若术前病损较重，术后康复不理想，后遗症出现时间与病损较轻且早期手术干预相比可能会早一点，程度可能会重一点，随着年龄增长渐出现髋周疼痛感及活动受限等髋骨关节炎症状。（六）“关节镜治疗FAI手术风险大吗？”髋关节镜微创手术技术目前比较成熟，疗效可靠，手术风险较小且可控，常见的并发症如下：（1）牵引并发症：髋关节镜需要用牵引装置把髋关节拉开一个1cm左右的间隙才能操作，牵引过后可能出现一过性会阴或足背皮肤麻木，短期可自行恢复。我们在确保会阴及足保护充分的情况下实施牵引，并确保牵引时间小于1.5-2h，可避免发生牵引并发症（图5）。（2）其他的并发症：比较少见，包括神经血管损伤、股骨头坏死、股骨颈骨折、异位骨化及液体外渗等。（3）术后FAI复发：关节镜下股骨头颈区骨软骨成形及髋臼侧骨赘充分切除手术+术中动态评估撞击解除，可减少残余撞击及术后复发，大部分患者治疗效果满意。图5髋关节镜牵引保护 （七）“FAI不手术会有后遗症吗？”   很多患者了解病情及治疗但仍手术条件暂时不满足，会经常提问“不手术会有后遗症吗？已有研究证实，FAI撞击会导致盂唇撕裂、髋臼边缘及股骨头软骨损伤，是非发育不良性髋骨关节炎的重要原因，非手术治疗虽可缓解症状，是以牺牲生活质量为前提（限制活动及药物维持），而且导致髋痛的病因并未解除（异常骨撞击、盂唇及软骨损伤），病情会反复发作渐加重，盂唇损伤≥III°，不会自我愈合。缺少盂唇保护作用或盂唇撕裂翻转卡锁，会导致骨损伤(滑膜疝/股骨头骨髓水肿-图6)及不同程度软骨损伤，继发髋骨关节炎、股骨头坏死风险会增大。若髋关节间隙正常，关节镜手术尚能保髋且延长髋关节寿命，治疗效果肯定优于非手术治疗；一旦软骨损伤程度及面积加重，出现髋关节间隙狭窄及骨质增生，即进展为中重度髋关节骨关节炎，则不宜行关节镜保髋手术，只能行髋关节置换手术（图7）。  图6aCT提示头颈区滑膜疝；b单髋MRI提示头颈区滑膜疝；c滑膜疝术中照片；dFAI导致股骨头骨髓水肿 图7aFAI晚期继发髋骨关节炎；b全髋关节置换手术治疗晚期髋骨关节炎总之，对于FAI确诊患者，若慢性髋痛＞6个月、影像学证据支持诊断、有运动要求且非手术治疗无效，建议行髋关节镜微创保髋治疗，可缓解髋痛、改善功能，延长髋关节寿命，治疗效果满意。    天津医院运动损伤与关节镜二病区黄竞敏主任带领的团队，在髋关节镜微创治疗股骨髋臼撞击症、髋臼盂唇损伤、髋袖损伤、股骨头坏死、滑膜软骨瘤病，臀肌挛缩症等方面具有丰富临床经验。手术微创，出血少，痛苦小，效果好，康复快。。髋关节专病门诊：黄竞敏主任：周一全天，周四下午赵谦医生髋关节门诊：因支援外院，2月份停诊，3月出诊时间有变动：3.7和3.14正常出诊（周一全天），3.9和3.16正常出诊（周三上午），4.18以后恢复正常。

导语：任何手术，术后康复锻炼至关重要，下面膝关节单髁置换术后康复计划分享给大家，希望对您的快速康复有所帮助。一、膝关节单髁置换术后的康复目标：（1）防止褥疮。（2）预防深静脉血栓和肺栓塞的发生。（3）恢复充分的膝关节活动度。（4）加强膝关节周围肌肉的力量和膝关节的稳定性。（5）加快患者持拐或独立步行的进度。（6）恢复病人独立的日常生活活动能力。（7）提高生活质量。二、注意事项1. 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定，具体执行中需视自身条件及手术情况不同，在医生指导下完成。2. 功能练习中存在的疼痛，是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平，则不会对组织造成损伤，应予以耐受。3. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感，充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定，且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素，必须认真练习。4. 早期关节活动度（屈、伸）练习，力求角度有所改善即可，避免反复屈伸和多次练习。 5. 活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时感到关节肿、痛、发热明显，可每隔两小时冰敷一次。6.关节的肿胀会伴随整个练习过程，肿胀的突然增加应调整练习，减少活动量，严重时应及时复诊。三、膝关节单髁置换术后康复方案：（一）手术当天   麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节；如疼痛不明显，可尝试收缩股四头肌，即大腿前侧肌肉绷劲及放松。（二）术后1天： 1、在踝关节处放一毛巾卷，保持膝关节处于伸直状态。白天持续8小时以上，要坚持3个月。因为严重骨关节炎患者一般有多年的伸膝受限，后关节囊及膝关节后方的肌肉和韧带组织多有短缩。刚开始练习脚后跟下垫毛巾卷伸膝时会感到膝关节后方被牵拉得非常难受，如果仍受不了，可以稍加休息再继续练习，但是，休息时间不要太长。如此坚持3天后练习伸膝的痛苦就会明显减轻。2、术后1天患肢即刻负重，可以用助行器行走1次/天。第一天的行走不要求患者行走多长时间及多少距离，主要目的是锻炼患者术后第一次下床，扶拐站立及在床边或病房内的上厕所等几分钟的活动。术后第2天患者下地行走的时间和距离都可以长些，可以在术后第一天只在房间内活动的基础上走出房间一定距离，再回到病房床上。3、踝泵——也就是患者自己做踝关节的跖屈（脚趾及脚背向上勾）和背伸（脚趾及脚背向下勾）练习，用力、缓慢、全范围屈伸踝关节，要求小腿收紧至极限处(跖屈)保持3-5秒，放松2秒，然后反向活动至极限处（背伸）保持3-5秒，再放松2秒，绕环一周算一次，全天尽可能多做，至少300次。（要让小腿肚肌肉尽力收缩，挤压肌肉使存储血液排出，促进血液循环，对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义）。踝泵功能练习4、 股四头肌（大腿前侧肌群）等长练习：即大腿肌肉绷紧及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能收缩至最大程度，维持3-5秒钟，休息2秒钟，每天收缩、放松次数共6组，每组50次，共300次。5、从术后第1天开始练习直抬腿。首次练习直抬腿，只要求患者能够忍痛将直抬腿动作完成即可。术后第1天，根据病人的体力和身体素质不同而完成直抬腿动作4-6次,术后第3天到术后第7天根据病人的情况每天练习6-10次。6、要尽量多饮水，以稀释血液，加快血流，预防下肢血栓形成（非常重要！！！）（三）术后2-3天：1、继续踝泵练习。2、股四头肌等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。保持10秒为一次，每组30-50次，3－5组／日。3、直腿抬高－最大力度伸膝，足离开床面30cm，并保持3-5秒，一组20-30次，一天5-10组。如疼痛明显可以暂停。直腿抬高练习（四）术后3-7天以后：继续以上练习，加大强度及次数。并开始坐于床旁，放松大腿肌肉，进行膝关节屈曲。如伸直受限，应进行压直练习。1、在术后第4天屈膝90°，术后第5-6天屈膝到100°。2、从术后3天起，逐渐增加行走的距离，行走时负重仍为体重的三分之一，术后一周，即术后7天就可以完全负重。术后一周可以自己扶拐上厕所，然后自己回到床上。3、加强下肢肌肉收缩、放松练习，踝泵训练，增加直抬腿数量。（五）术后8-14天1、膝关节屈膝度的练习：术后2周，被动屈膝已经能到110°,主动屈膝角度达到：100°。练习强度为每天一次,一次练习总时间为30分钟。练习完屈膝后，也不要强行伸直膝关节，以让其顺其自然伸直为好。练习屈膝和伸膝之间要相差半天时间。不要刚练习完屈膝就接着练习伸膝。练习屈膝比练习伸膝的疼痛要重得多，而且，屈膝角度每向前进展1°，患者都会感到剧烈疼痛。所以患者要有疼痛的思想准备。如果练习后关节肿胀明显增加,而且疼痛明显增加，说明关节对练习的反应太大。出现反应太大的情况后，可以将练习次数改为每2天一次，到强烈的反应结束后再改为每天一次。2、这一期间还是血栓形成的高发期，继续以上所述下肢肌肉练习，踝泵以及直抬腿练习（建议口服利伐沙班片10mg/次1次/日，预防下肢静脉血栓，如出现下肢深静脉血栓，则改为口服利伐沙班片20mg/次1次/日）。继续并加强以上练习。每日抬腿可达300次。还要进行后抬腿、侧抬腿等练习。3、这一时期，病人应能独立扶拐步行，除了进行独立的早起洗脸、漱口、上厕所及其他简单的日常生活活动外，可以增加每天在病房里短暂散步的活动。4、术后2周开始短时间地不扶拐独立行走，每次5分钟，但要双手拿拐随时进行保护，不需要家人帮助。5、开始进行双上肢力量的练习，可以开始进行床上的哑铃练习。上肢力量的练习可以增加扶拐行走的能力和自如度。6、开始腰背肌的力量训练。对于老年人来说，术后的较长时间卧床，对腰背部是较大的负担，加强腰背肌的练习,可以明显增强患者进行日常生活活动能力，也可改善患者的精神状况和增强恢复健康的自信心。（六）术后3周:1、用按摩的方法松软手术切门处的瘢痕，开始练习髌骨活动，方法是双手手指分别放于髌骨上下缘及两侧，用力分别将髌骨向上、向下、向两侧推动。髌骨活动对改善术后膝关节的屈膝角度有很大帮助，患者一定要认真练习。每天可以在床上休息的时候多练习几次。推髌骨时要有一定的力量，髌的活动度要足够大，才能有效。推髌练习2、膝关节屈膝度的练习：术后3周，不要求屈膝角度进展太快，在术后2周的基础上到达115度即可。要求同前面。3、膝关节伸直的练习：患者在住院期间每天都进行长时间的足跟下垫毛巾卷练习伸膝的动作，术后3周开始时，应该在足跟下垫毛巾卷后很短时间就可以达到完全伸直膝关节。如果术后3周还没有达到这一程度，应该加强练习。方法有2个：一是在足跟下垫毛巾卷的同时，在膝关节上方压上3斤-5斤，腿部放松坚持20-30分钟，膝关节能完全伸直为好。二是，患者脸朝下俯卧，将膝关节放在床边，家属左手放在患肢大腿后侧，右手放在患肢踝部后侧，右手向下适当用力压，以练习伸直。练习完伸膝后，不要接着练习屈膝，因为这时屈膝是比较困难的。例如，如果上午练习伸膝，应该下午再练习屈膝。练习完伸膝后，也不要强迫自己在短时间内非要将膝关节屈到自然角度，以练习完伸直后让膝关节自然回到放松状态为好。4、开始脱拐进行日常行走训练，请对照镜子纠正步态。5、练习完全负重上、下台阶。患者可以用自己制作的高度15cm的木盒(要足够结实)练习上下台阶；也可以爬楼梯进行练习上下台阶。6、继续踝泵练习，进行股四头肌练习：① 直抬腿练习：将患肢完全伸直情况下抬高，与床面成30°角。然后维持在这一姿势不动，直到无力维持为止。将腿放在床上休息片刻，继续进行第二次直抬腿练习。② 腘绳肌练习：将大腿下方压一小枕头用力下压枕头保持5秒，放松2秒。10个/组，3-4组/天③ 半蹲练习：这是患者在术后刚开始进行半蹲练习。静蹲练习方法：姿势同中国武术中的骑马蹲裆动作或站桩动作。患者两腿分开，两脚之间的距离比肩膀稍宽，身体保持直立位，不能向前倾，此时双膝开始弯曲下蹲。双膝弯曲角度根据患者身体情况和肌肉力量不同而不同。如果患者身体情况好，大腿肌力好，下蹲角度可以达到屈膝90°,如果患者身体欠佳和大腿肌力弱，双膝轻度屈膝即可，这时半蹲位置较高，患者较省力，随着练习后肌力的增加再增加屈膝的角度。根据自己的身体状况决定练习的次数。刚开始练习的患者可以背靠墙进行练习，以防摔倒。（七）术后4周:1、屈膝角度在术后第4周要达到120°。练习30分钟。2、增加爬楼梯的次数和时间，提高膝关节的灵活性。3、继续活动髌骨的练习。4、加强股四头肌的练习。练习方法还是同上述的直抬腿练习和半蹲练习。但是强度和次数都要增加。（八）术后5周:1、屈膝角度要达到大于120°,但是大于120°多少，不同的患者可以自己掌握。例如，有跪地进行宗教活动的患者，可能屈膝角度达到130°以上才比较合适。而对于有些患者屈膝到120°就可以满足日常生活中的所有活动了。2、练习伸膝的强度要看术后前4周练习的程度而定。如果前4周膝关节的伸直已经练习得很好，这时可以每天稍微进行巩固性练习即可。如果伸膝还是比较僵硬，要同术后4周一样练习伸膝。3、继续进行股四头肌的练习，方法同前。4、主动屈膝角度此时可达到120°,伸膝角度与健侧相同，患者可以开始练习蹬自行车。方法有两种：一是蹬固定自行车；二是患者可以在家里练习蹬三轮自行车的练习。5、开始练习膝关节的平衡功能和本体感觉。方法是找一个与脚的长度一样宽的木板，木板的长度要能让患者双足分开一些站在上面。在木板下方的中部钉上一根直径5cm的圆柱形木棍，练习时，患者站在木板上，以中间的直径5cm的木棍为支点进行双足轮换倾斜的动作。因为是刚开始练习每天练习2次，每次练习5分钟即可。练习时要求有医生或家属保护。（九）术后6-8周:1、重点是要巩固屈膝和伸膝角度练习的成果。2、增加上下楼梯、骑固定自行车或三轮车的次数和时间。3、增加膝关节平衡功能和本体感觉的练习，术后第6-8周患者可以独立完成这个练习，练习方法同术后第5周的方法。4、增加独立、自如行走的距离。行走时要做到缓慢、小步，但是每一步的姿势要尽量达到完全正常。不要为了将就手术膝关节而跛行，或走起来一跳一跳的。只有从一开始练习行走时就正常步态行走，才能以最快速度达到行走正常目的，一旦养成坏习惯，矫正起来将非常困难。行走时间和距离以患膝对行走的反应来决定。如果走一定距离后患者的膝关节明显肿胀和疼痛，则要减少行走距离。如果走后膝关节有反应，但是过夜后又恢复，说明行走量正常。（十）术后9-12周:1、恢复日常生活活动。2、此时有些病人还会感到膝关节有些发紧，这主要由于术后瘢痕形成所致，所以这吋一定要加强股四头肌、腘绳肌（大腿后方肌肉）及小腿三头肌的牵拉练习并用按摩的方法松软手术切口处的瘢痕，可做股四头肌牵伸练习。3、一些患者在大剂量的功能练习后，可能出现患膝关节的酸痛，这是术后康复治疗的正常反应，可给予服用扶他林类药物来抑制软组织水肿和疼痛。4、此期病人往往还会感到手术膝关节有这样或那样的轻微不适，手术伤口周围皮肤区可出现“麻木感”或者往往在切口外侧有间断的或脉冲感的“过电样”窜痛，这些主要是由于手术切口支配相应皮肤区域的神经皮支的再生所致，以上症状一般在半年时间后可自行消失5、术后三个月内，患膝关节常有低热，关节内也可以经常有积液，这主要是由于机体对于置入假体的反应或由于功能训练中膝关节活动时刺激所致，上述症状在术后半年内可逐渐消失，恢复正常。如果患膝关节发热、肿胀明显，一定要与手术大夫联系。（十一）术后3个月以后：逐渐恢复体育活动，可以根据自身情况安排跳舞，游泳，高尔夫球、没有距离限制的步行和不剧烈的网球运动，但应避免剧烈的运动。手术后要恢复很满意，即想恢复到置换过的膝关节没有一点异样感，往往需要9-12个月的适应。（十二）膝关节单髁置换术后推荐的运动项目：1、最好的运动：步行，固定自行车，游泳。2、比较好的运动：一定速度的步行。3、需要小心的，而且还要根据个体手术情况是否能够进行的运动：健身运动、马路骑自行车。4、需要避免的运动：①慢跑，②球类运动。