小儿骨科

病史简介 13岁8个月男孩，主因“发现双足第4趾短缩10余年”入院。患儿生后至今家属发现其双足第4趾进行性短缩，外观渐明显并影响孩子心情。行双足X线片检查示双足第四跖骨短缩，为求进一步治疗以“双足第四跖骨短缩畸形”收入院。 图1a及b 13岁8个月男孩，双足X线片示双侧第四跖骨短缩 专科查体 患儿可正常行走，无跛行，行走时无显著疼痛不适，双足正面观可见第4趾较其余各趾明显短缩且不成比例，足底观显示第4趾短缩，隐藏于第3、5趾之间。双足各足趾可屈伸活动，末梢血运可，感觉检查无异常。（图2） 图2a及b 双足正面观示第4趾较其余各趾明显短缩，足底观示第4趾短缩，隐藏于第3、5趾之间 辅助检查 双足正位X线片示第4跖骨短缩，第4趾趾骨形态无明显异常。自第1向第5跖骨头行弧形连接，可见第4跖骨头不能触及弧线边缘，沿第4跖骨长轴，测量跖骨头至弧形顶点距离，显示第4跖骨短缩约2.1cm。双足各趾骺板已闭合。双足侧位片未见明显骨性异常。（图3） 图3a-b X线片示第4跖骨头不能触及第1~5跖骨头弧线，跖骨头至弧形顶点距离约2.1cm（右侧）。双足侧位片未见明显骨性畸形 入院诊断 ：双足第四跖骨短缩畸形 术前讨论 13岁8个月男孩，诊断明确，为“双足第四跖骨短缩畸形”，患趾短缩明显，严重影响外观，家长及患儿矫形意愿强烈。X线片显示各足趾骺板已闭合，测量第4跖骨短缩约2.1cm，短缩明显，若行跖骨截骨即刻延长（+植骨）恐难以纠正至理想长度，利用MINI轨道外固定支架行牵拉成骨术逐渐延长为更佳选择。 手术技术 C型臂透视定位第4跖骨头及跖骨基底。取MINI轨道外固定支架，根据第4跖骨长度调整模块位置，先于跖骨基底打入一枚半钉，将MINI支架固定于半钉上并使其与跖骨轴线平行。于跖骨头再打入一枚半钉，远近端分别再打入一枚半钉加强固定。取下支架，于跖骨近端水平取长约1cm纵切口，锐性分离至骨膜，电钻打孔后以骨刀行微创截骨。外固定支架重新固定于远近排半钉上。以一枚克氏针固定第4跖趾关节，一枚克氏针固定4-5跖骨基底。（图4） 图4a-c 第4跖骨截骨MINI轨道外固定支架固定，一枚克氏针固定第4跖趾关节，一枚克氏针固定4-5跖骨基底 术后处理 术后第二天开始主动活动各足趾，术后第三天开始扶拐下地，术后一周开始延长。初始每天延长速度为0.5mm/d，两周后拍片示截骨延长端成骨满意，改为每天延长0.75cm，再延长三周后复查拍片示跖骨短缩矫正满意，外观亦矫正满意，锁紧外固定支架，去除克氏针。每两个月复查拍片，待截骨延长端骨性愈合后去除外固定支架。患儿外观矫正满意，足趾功能良好。（图5） 图5，以右足为例，a-d，术后调整外固定支架逐渐延长跖骨直至达理想位置，锁紧外固定支架至截骨延长端矿化满意后去除外固定支架，e和f，足面观及足底观显示畸形矫正满意 跖骨短缩畸形特点及治疗 跖骨短缩是一种少见的畸形，文献报道其发病率为1/625~1/4586[1,2]，女性比男性更为常见（女性：男性＝25:1），最常发生的位置为第四跖骨[2-5]，其次是第一跖骨，72％的患者为双侧受累[2]，多有遗传倾向。其病因包括先天性、特发性、创伤后以及继发于其它疾病如假性甲状旁腺功能减退症，恶性肿瘤，唐氏综合症，侏儒症及特纳综合症等[6]。 正常足的跖骨长度各异，5个跖骨头顶点连线呈圆滑的弧线。统计显示，第一、二跖骨长度基本相等，第三、四、五跖骨长度依次递减。跖骨短缩的外观表现为相对应脚趾短小，其实质是跖骨短缩。通常跖骨短缩＞5mm即可引起短趾畸形，跖骨短缩，正常跖骨头至趾骨头弧线中断[7]，可继发相应功能障碍，有时会引起疼痛，但其引起的美观及心理问题是患者就诊的最常见原因[8]。 矫正跖骨短缩畸形的手术方法很多，包括多种截骨术[9-15]，其中最常用的为即刻截骨延长植骨术、牵拉成骨术或两种技术的联合应用。即刻截骨延长植骨术最常见的风险为神经血管的损伤，且术中限于软组织条件，即刻延长的长度有限，有时不能获得充分矫正。而牵拉成骨术是利用MINI外固定支架对短缩的跖骨进行延长，可根据患者要求及术前评估将跖骨延长至理想的位置，目前应用越来越广泛。 牵拉成骨术矫正跖骨短缩畸形时，截骨时仍可使用经皮克氏针钻孔后利用骨刀行微创截骨[16]，无需大的皮肤切口，一方面可以减少患者的手术瘢痕，一方面保护了跖骨骨膜及周围软组织，有利于牵拉成骨。但在延长过程中需要密切观察以避免出现截骨延长端矿化不良、相邻关节脱位等并发症以及需要持续对外固定支架进行护理，直至截骨延长端矿化完全拆除外固定支架。 参考文献 [1] Martinez PVM, Sotillos GL, Maldonado GD, Macias JLS, Camuna LM. Morphofunctional study of brachymetatarsia of the fourth metatarsal. J Am Podiatr Medical Assoc 94:347–352, 2004. [2] Urano Y, Kobayashi A. Bone-lengthening for shortness of the fourth toe. J Bone Joint Surg Am 60:91–93, 1978. [3] Baek GH, Chung MS. The treatment of congenital brachymetatarsia by one-stage lengthening. J Bone Joint Surg Br 80:1040–1044, 1998. [4] Viladot A. Metatarsalgia due to biomechanical alterations of the forefoot. Othop Clin North Am 4:165–178, 1973. [5] Kawashima T, Yamada A, Ueda K, Harii K. Treatment of brachymetatarsia by callus distraction (callotasis). Ann Plast Surg 32:191–199, 1994. [6] Greenfield GB. Radiology of Bone Diseases, ed. 3, JB Lippincott, Philadelphia, 1982. [7] Bartolomei FJ. Surgical correction of brachymetatarsia. J Am Podiatr Medical Assoc 80:76–82, 1990. [8] Jones MD, Pinegar DM, Rincker SA. Callus Distraction Versus Single-Stage Lengthening With Bone Graft for Treatment of Brachymetatarsia: A Systematic Review. J Foot Ankle Sur, 2015;54(5):927-31. [9] Tabak B, Lefkowitz H, Steiner I. Metatarsal slide lengthening without bone grafting. J Foot Surg 25:50–53, 1986. [10] Mah KK, Beagle TR, Falkner DW. A correction for short fourth metatarsal. J Am Podiatry Assoc 73:196–200, 1983. [11] Biggs EW, Brahm TB, Efron BL. Surgical correction of congenital hypoplastic metatarsals. J Am Podiatry Assoc 69:241–244, 1979. [12] Singh D, Dudkiewicz I. Lengthening of the shortened first metatarsal after Wilson’s osteotomy for hallux valgus. J Bone Joint Surg Br 29:1583–1586, 2009. [13] Kelikan H, Clayton L, Loseff H. Surgical syndactylia of the toes. Clin Orthop 19:208–229, 1961. [14] McGlamry ED, Cooper CT. Brachymetatarsia: a surgical treatment. J Am Podiatry Assoc 59:259–264, 1969. [15] Robinson JF, Ouzounian TJ. Brachymetatarsia: congenitally short third and fourth metatarsals treated by distraction lengtheningda case report and literature summary. Foot Ankle Int 19:713–718, 1998. [16] Arata J, Kumakiri M, Yamashita T, et. Nonincisional Osteotomy for Gradual Lengthening by Callus Distraction for Congenital Brachymetatarsia. J Foot Ankle Surg, 2021;60(6):1293-1296.

病史简介 4岁女孩，主因“车祸伤致左小腿及左足脱套伤术后5个月左踝畸形”来诊。患儿5个月前因车祸伤致左小腿及左足广泛脱套伤，X线片示未见明显骨折（图1）。探查示“左小腿、左足踝大面积脱套伤伴严重污染，小腿三头肌挫灭严重，胫后动脉及胫神经无断裂”，行清创、反取皮植皮、VSD覆盖术，术后伤口瘢痕愈合，后因瘢痕挛缩出现左侧马蹄内翻足畸形，以“创伤后左马蹄内翻足”收入院。 图1a-c 4岁女孩，车祸伤致左小腿及左足广泛脱套伤，X线片示未见明显骨折 专科查体 患儿负重行走时左足足尖着地，左小腿及左踝后内侧可见广泛贴骨瘢痕形成，左足明显马蹄畸形，被动不能矫正，伴后足内翻、前足内收及旋后畸形。左踝关节屈伸活动受限，左足趾可屈伸活动，末梢血运可，感觉检查患儿不能准确描述。（图2） 图2a-d 左小腿及左踝后内侧可见广泛贴骨瘢痕形成，左足明显马蹄畸形，被动不能矫正，伴后足内翻、前足内收及旋后畸形 辅助检查 左踝正位X线片示胫骨远端解剖形态可，骺板未见明显异常，未见明显内外翻及侧方移位畸形，左踝侧位片示胫骨远端无明显畸形，左足马蹄畸形严重，胫骨纵轴线与足底基本平行，经过距骨后缘部分，距骨向前方半脱位。（图3） 图3a-b X线示左足及踝未见明显内外翻及侧方移位畸形，马蹄畸形严重，距骨向前方半脱位 入院诊断 1. 左下肢脱套伤术后 2. 创伤后左马蹄内翻足 术前讨论 患儿女孩，4岁半，诊断明确，为创伤后左马蹄内翻足畸形。患儿伤时无明显骨折，但软组织大面积脱套伤后形成广泛贴骨瘢痕，继发左足踝严重僵硬畸形，手术指征明确。患儿目前左小腿及左踝软组织条件差，无法进行软组织松解，且马蹄内翻畸形严重，被动不能矫正，距骨已出现半脱位，可利用Ilizarov技术逐渐矫正畸形并恢复踝关节骨性对位。 手术技术 1）先于小腿中下段垂直胫骨解剖轴线打入一枚橄榄针，将小腿环固定于橄榄针上并使其垂直于小腿解剖轴线，拉张橄榄针并固定，以一枚橄榄枝及一枚半钉加强固定； 2）于跟骨处打入一枚橄榄针，将足环固定于橄榄针上并使足环与跟骨轴线平行（模拟马蹄内翻畸形），拉张并固定，再以两枚橄榄针加强固定； 3）将足环与小腿环连接，内侧铰链放置于内踝尖水平并偏前，外侧铰链放置于外踝尖水平并偏前，后侧以提拉杆相连接； 4）以一枚橄榄针于前足跖骨处自内侧向外侧置入，将一半环固定于橄榄针上，重复几次拉张即刻矫正前足内收； 5）利用前足半环矫正旋后畸形并与足环相连接。（图4） 图4a和b 利用Ilizarov技术组装外固定支架，畸形矫正前外观 术后处理 术后第二天开始主动足趾活动，术后第三天开始扶拐下地并开始调整外固定支架。第一周调整时先将连接小腿环和足环的三杆同步延长，将踝关节间隙拉开8mm，同时适度调整内侧杆以矫正跟骨内翻。拍片示踝关节间隙满意后，锁紧内外侧连接杆，只调整后侧提拉杆逐渐矫正马蹄畸形，并定期拍片监视胫距关节对位情况。马蹄畸形纠正后继续调整后侧提拉杆使其达过度矫正。调整达满意后维持外架继续固定2个月后拆架，以石膏固定8周后更换支具固定至术后半年。术后3年随访显示马蹄内翻畸形矫正满意，踝关节功能良好。（图5） 图5a-d 术后3年随访，畸形矫正满意，踝关节功能良好 儿童创伤后马蹄内翻足以及Ilizarov技术的应用 创伤后马蹄内翻足是一种由于高能量损伤继发的足部畸形，通常需要手术干预矫正[1]。由于于严重创伤，足的骨性序列及软组织情况均存在异常，畸形表现为足的内收、旋后、内翻和马蹄。一旦踝关节及足的生物力学环境被破坏，负重时持续的应力刺激会加重马蹄内翻畸形。一旦出现畸形需尽早进行治疗，以避免晚期导致残疾、疼痛，影响其生活质量[2,3]。治疗的目的为充分矫正畸形，恢复正常外观，从而获得一个功能性的、灵活的、无痛的跖行足[4]。 经典的Ilizarov技术是一种有效的逐渐矫正马蹄内翻足的方法[5-9]，尤其对复杂的足部畸形[10,11]。对于传统手术方法无法满意矫正的严重马蹄内翻足，利用Ilizarov技术逐渐牵拉进行矫正不但安全、有效[12]，而且局部软组织条件不好时更能显示出其优势。其优点为利用环形外固定支架可以根据需要进行立体的、缓慢的畸形矫正，治疗过程中对神经血管的影响很小，尤其在有瘢痕形成以及存在软组织挛缩时，可以保留关节及关节功能，维持或获得足的长度，且在治疗期间允许患者负重行走[13-15]。 本例患儿特点为年龄小，因严重车祸伤致左侧小腿、踝关节以及足大面积脱套伤后引起瘢痕挛缩形成马蹄内翻足，这在儿童并不罕见。由于其软组织条件很差，传统开放手术通常无法实施，给治疗带来巨大的挑战。而利用Ilizarov技术矫正时，不但对软组织骚扰很小，而且可以利用其组织牵拉再生的原理，实现贴骨瘢痕的牵伸、软化，在畸形矫正的同时改善软组织挛缩，恢复关节功能。在术后3年的随访中，患儿不但畸形矫正满意，踝关节功能亦恢复良好。 对于大年龄的僵硬型创伤后马蹄内翻足，单纯实施软组织矫形效果通常欠佳，而需联合截骨术以充分矫正畸形。截骨时常采用距下关节截骨以来矫正马蹄内翻畸形，以避免改变胫距解剖关系引起踝关节疼痛，截骨方式包括U型截骨术[16-18]、V型截骨术[19]、Y型截骨术[20]等。 参考文献 [1] Thordarson DB. Fusion in posttraumatic foot and ankle reconstruction. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2004; 5: 322–33. [2] Hur G-Y, Rhee B-J, Ko J-H, et al. Correction of postburn equinus deformity. Ann Plast Surg. 2013;70(3):276-279. [3] Shu H, Ma B, Kan S, Wang H, Shao H, Watson JT. Treatment of posttraumatic equinus deformity and concomitant soft tissue defects of the heel. J Trauma. 2011;71(6):1699-1704. [4] Devadoss A, Devadoss S, Kapoor A. Differential distraction for relapsed clubfoot deformity in children. J. Orthop. Surg. (Hong Kong) 2010; 18: 342–345. [5] Hahn SB, Park HJ, Park HW, Kang HJ, Cho JH. Treatment of severe equinus deformity associated with extensive scarring of the leg. Clin Orthop Relat Res. 2001; 393:250-257. [6] Lee DY, Choi IH, Yoo WJ, Lee SJ, Cho T-J. Application of the Ilizarov technique to the correction of neurologic equinocavovarus foot deformity. Clin Orthop Relat Res. 2011;469(3):860-867. [7] Ahmad K, Ahmad Bhat S, Avtar Agrawal R, Agrawal R. Results of Ilizarov external fixation in rigid equinus deformity: an experience of 30 patients. Ortop Traumatol Rehabil. 2018;20(1):25-30. [8] Ferreira RC, Costa MT, Frizzo GG, Santin RAL. Correction of severe recurrent clubfoot using a simplified setting of the Ilizarov device. Foot Ankle Int. 2007;28(5):557-568. [9] Tsuchiya H, Sakurakichi K, Uehara K, Yamashiro T, Tomita K. Gradual closed correction of equinus contracture using the Ilizarov apparatus. J Orthop Sci. 2003;8(6):802-806. [10] McKay SD, Dolan LA, Morcuende JA. Treatment results of late relapsing idiopathic clubfoot previously treated with the Ponseti method. J. Pediatr. Orthop. 2012; 4: 406–11. [11] Makhdoom A, Qureshi PA, Jokhio MF, Siddiqui KA. Resistant clubfoot deformities managed by the Ilizarov distraction histogenesis. Indian J. Orthop. 2012; 3: 326–32. [12] El Barbary H, Abdel Ghani H, Hegazy M. Correction of relapsed or neglected clubfoot using a simple Ilizarov frame. Int. Orthop. 2004; 28: 183–6. [13] Grant AD, Atar D, Lehman WB. The Ilizarov technique in correction of complex foot deformities. Clin Orthop Relat Res 1992; 280:94–103. [14] Beaman DN, Gellman R. The basics of ring external fixator application and care. Foot Ankle Clin 2008;13(1):15–27, v. [15] Calder PR, Faimali M, Goodier WD. The role of external fixation in paediatric limb lengthening and deformity correction. Injury 2019;50(Suppl 1): S18–23. [16] Ilizarov GA. The principles of the Ilizarov method. Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst 1988;48(1):1–11. [17] Paley D. The correction of complex foot deformities using Ilizarov’s distraction osteotomies. Clin Orthop Relat Res 1993;(293):97–111. [18] Gourdine-Shaw MC, Lamm BM, Paley D, et al. Distraction osteogenesis for complex foot deformities: U-osteotomy with external fixation. J Bone Joint Surg Am 2012;94(15):1420–7. [19] Shalaby H, Hefny H. Correction of complex foot deformities using the V-osteotomy and the Ilizarov technique. Strateg Trauma Limb Reconstr 2007;2(1):21–30. [20] Kirienko A, Villa A, Calhoun JH. Ilizarov technique for complex foot and ankle deformities. New York: Marcel Dekker; 2004. p. 461.

经常有家长发现孩子突然哭闹腿疼、不能走路或者走路跛行，带孩子来看骨科急诊或者小儿骨科门诊。医生全面检查后告诉说，考虑孩子是“髋关节一过性滑膜炎”。有细心的家长上网查资料后经常会问，大夫，髋关节滑膜炎会发展成Perthes病吗？什么是“髋关节一过性滑膜炎"？“髋关节一过性滑膜炎"是一种不明原因引起的髋关节滑膜“无菌性炎症”，多数经休息后症状很快缓解的自限性关节病，多见于4-8岁儿童，在3-10岁儿童中占发生率约3%，男孩相对多见，约为女孩发生率的2倍，复发率约20%。髋关节是由圆形的股骨头与臼窝（髋臼）形成的球窝关节。关节内衬滑膜，并充满少量滑液。在发生“髋关节一过性滑膜炎”时，关节间隙中的这种滑液量增加，导致髋关节内压力增加而引起疼痛。图示源于The Royal Children’s Hospital (RCH)确切的发病原因不明，部分孩子近2周内有病毒或细菌上呼吸道或胃肠道疾病史，也可能有轻微外伤史。典型的髋关节一过性滑膜炎临床表现什么样？最常见的表现是既往身体健康的孩子，突然出现髋部疼痛、行走跛行。最初疼痛症状多不明显，可在几天内逐渐加重，或可突然加重。疼痛常位于腹股沟区，有时位于大腿或膝前侧。孩子多表现为不愿“患腿负重”。体温有时会轻微升高。医生查体时会发现髋部肌肉痉挛及髋关节活动受限。需与什么情况相鉴别？由于一旦延误诊断、处理，并发症发生率极高，化脓性关节炎是首要需鉴别的情况。两者在较多方面存在明显不同。体温：髋化脓性关节炎多合并高热。 化验检查：髋化脓性关节炎多呈现细菌感染等化验异常，如白细胞计数、中性粒细胞分类及C反应蛋白增高。 疼痛情况：一过性滑膜炎患儿在医生进行检查时表现可能不太配合、哭闹，坐在父母腿上时会相对安静。而髋化脓性关节炎患儿无论处于什么姿势，都可能会哭闹不能缓解。 髋关节活动范围：髋关节外展内旋活动受限，活动终末时诱发疼痛，而化脓性髋关节炎被动进行任何活动时都会表现疼痛明显。 需要做什么特殊的检查明确诊断吗？对于突然发生的疼痛、跛行、不能负重的孩子，需系统了解病史、全面体格检查、必要的辅助检查来进行综合评估。没有单一的实验室或影像学检查可以确诊或排除一过性滑膜炎。化验检查： 血常规、C反应蛋白、血沉┅ X线片：骨盆正位片、双髋蛙式位片。可大致观察“髋关节间隙增宽、软组织肿胀影”，对于关节肿胀/滑膜炎严重程度没有优势。 ┅超声检查：可对比双侧髋关节，评估关节积液是否存在区别。 ┅核磁共振：对于存在显著实验室结果异常，可用以评估股骨近端骨髓炎或化脓性髋关节炎。髋关节一过性滑膜炎如何治疗？处理的原则是让患侧髋关节休息制动。通常髋关节活动受限和疼痛会在大约 1 周后改善，孩子多需休息至症状消失。一般症状会持续多久？症状通常在 24—48 小时内开始缓解，关节“激惹”表现可能需要数周才能完全恢复。髋部休息不足、过早负重或行走或许会导致恢复期延长。还需要复查吗？几周后，骨科医生复查，确认症状缓解、活动逐渐恢复，通常不需要进一步的检查。但如果症状或僵硬持续存在，可能需要重复实验室检查、平片和 MRI。会有并发症吗？多数儿童的“一过性滑膜炎”持续时间很短，且可完全康复而不留“痕迹”。文献报告4 – 26%可能出现症状复发，可能与过早的过多活动有关。0 – 10% 的后续被诊断Perthes病。如何区分“髋一过性滑膜炎”与儿童股骨头坏死/Perthes病？在儿童股骨头坏死/Perthes病中引起早期症状的疼痛性滑膜炎在临床上与髋一过性滑膜炎无法区分，并且最初的 X 光片可能无任何异常表现。4岁8个月女孩，行走跛行左髋疼痛4周，拍“骨盆正位片、双髋蛙式位片”示左侧股骨头骺密度增高、高度塌陷，前侧为著，左侧Perthes病1b期系列核磁显示：显著的“髋滑膜炎”自疾病初期开始出现，并持续1.5年。 髋关节滑液检查炎症因子-IL6与对照组相比，显著升高。Legg-Calvé-Perthes Disease Produces Chronic Hip Synovitis and Elevation of Interleukin-6 in the Synovial Fluid. Journal of Bone and Mineral Research. 2015总结来说，在诊断“髋关节一过性滑膜炎”前，须先排除其它更严重的情况。骨科医生的体格检查及临床判断很重要。必要时需行血常规检查以鉴别是否合并髋关节细菌感染，髋部X线片检查可除外外伤骨折、髋关节超声检查可显示髋关节内积液增加。与罕见的儿童股骨头坏死/Perthes病早期表现可类似，如果症状持续时间长，髋关节疼痛、僵硬等持续不缓解，需要遵医嘱定期复查，必要时进一步检查。