核医学科

文 | 医心来源 | 医学界内分泌频道目前，用于治疗甲状腺功能减退症的L-T4成为全美最常用的处方药，用量甚至超过了糖尿病、高血压和其他心脏疾病的用药。但是，你的患者真的会吃这类药吗？ 一、哪些食物和状况会影响患者吸收L-T4？ 一些食物、补充剂以及药物会阻碍L-T4的吸收，主要是由于这些物质和左旋甲状腺素片在胃肠道内发生了物理吸附（络合作用）所致（详见表1），有些研究显示这些物质甚至可以减少50%的吸收率。 因此在几类药物同时服用时，需要根据患者自身状况适量增加L-T4的剂量来克服这种络合作用。 此外，某些疾病也有可能进一步降低口服L-T4的吸收，如幽门螺杆菌相关胃炎，萎缩性胃炎、腹腔疾病等可能需要增加甲减患者的L-T4剂量。 打算做减肥手术的患者使用L-T4时也应密切监测(以体重为基础)，并在术后和随后的体重减轻后减少甲状腺素片的剂量。因为回肠才是左甲状腺激素片吸收的主要部位,胃旁路手术对左旋甲状腺素片似乎没有实质性的影响。 二、一天之中何时吃L-T4， 看看中美两国指南怎么说？ 口服L-T4在小肠中被吸收，胃肠道功能正常的个体中有70%-80%的生物利用度，口服后约2小时到达高峰，但如果与一些药物、补充剂或某些食品/饮料同时摄入，则可延迟至口服后3-4小时。 因此，目前美国甲状腺协会（ATA）的指南建议患者在一天的第一餐前至少60分钟或睡前服用L-T4 (晚餐后至少3小时)；如果可以的话，尽量与其他药物或补充剂分开服用时长间隔至少4小时。 不同的是，我国最新发布的成人甲状腺功能减退症诊治指南则只推荐L-T4的服药方法首选早饭前1 小时,与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4 小时以上。 三、或早或晚，何时最佳？众说纷纭，云里雾里！ 大多数研究显示口服L-T4在单独服用时吸收效果最好。一项65名甲状腺功能减退症患者[5]参与的研究中，患者被随机分在早餐前即禁食状态组（BB组）、早餐时即与早餐同服组（WB组）或睡前服用L-T4组（HS组）。 三组患者分别坚持这三种方案各8周，以血清TSH升高程度作为甲状腺功能减退的标志(即TSH越高，左旋甲状腺素的吸收越少)，结果显示早餐时或睡前服用L-T4的患者，其TSH水平明显高于早餐前空腹服用的患者。 然而，另一些研究则表明无论早晚服用，都不会造成严重的问题。一项84名甲状腺功能减退症患者参与的研究表明，无论是在早餐前30分钟、一天主餐前1小时还是睡前服用L-T4，甲状腺功能检测的结果都是相似的；无独有偶，另一项在甲状腺功能减退症的儿童中进行的研究显示，无论早餐前还是睡前服用L-T4，甲状功能检查的结果也没有显著性差异。 四、早晚不用担心，保持习惯一致是王道！ 应用L-T4需要定期监测患者血液中甲状腺功能，而甲状腺功能结果的稳定又取决于口服甲状腺激素片在血液循环中的稳定性。如果甲状腺功能不稳定，就需要频繁调整L-T4的剂量。然而，不断调整剂量需要更多的随访检测，这无疑增加了医疗成本，更加重了患者的经济负担。因此，如何给予患者最恰当的服药建议，是临床关注的焦点。 如果患者的日常生活方式偏好是醒来后立即服用L-T4，也就是早餐前30分钟，那就选择早上服药，但是必须保证每天口服药物的时间相对一致，这样，每天发生在早餐的任何潜在的影响药物吸收的因素的程度是相似的。 同样，那些喜欢在睡前服药的患者，只要时间和最后一餐间隔的最短时间保持一致，那么患者血清TSH浓度可能也是相对稳定的。 最后，我们仍需要更多的更有价值的研究去证明一天中口服L-T4的最佳时机，正如美国甲状腺协会（ATA）的《甲状腺机能减退症防治指南》所述[3]，目前还没有长期研究来检验患者对各种定时口服L-T4方案的依从性如何、每天不同时间服用左旋甲状腺素片的长期的临床结果如何以及持续变化的血清TSH浓度对患者健康的影响如何，那么目前，或早或晚，按喜好，固定时间规律着来看起来才刚刚好！

(摘编2018、11）1、育龄妇女和7%的孕期妇女，尿碘排出量<50μg/L（轻度缺碘）。1990年统计，118个国家约15亿人存在碘缺乏，最少6.5亿人（世界人口的12%）受到地甲肿的危胁，4300万人由于缺碘表现智力障碍，其中1100万为克丁病。2、WHO推荐成人供碘量为150μg/天，孕妇200μg/天。3、孕期母体生理性缺碘：因为肾脏排出碘增加及母亲的碘向胎儿转移，造成孕期母体缺碘。在碘充足情况下，可生理性代偿，在缺碘情况下，产生相对的低甲状腺激素血症，甲肿形成。4、孕期母亲、胎儿甲肿的发生与缺碘有直接关系，在孕期坚持补碘可预防母亲、胎儿甲肿的发生。5、评价由于缺碘导致甲状腺兴奋性增强的指标：1）、游离T4减低的程度；2）、Ｔ3分泌的相对优先度（血Ｔ3/T4比值↑）；3）、TSH↑(一般保持在正常范围内），分娩时TSH常增加2倍；4）、Tg的↑，Tg是妊娠期甲肿形成的非常有用的预后判断指标。6、碘缺乏与神经精神智力的发育：1）、胎儿期及生后的早期大脑发育需要甲状腺激素，而甲状腺激素的合成需要碘，如在大脑发育关键时段严重缺碘，影响了甲状腺激素的合成，将导致不可逆的神经精神智力发育缺陷，智力低下。1993年，世界上约有1/3人口受到碘缺乏的影响，这是可以避免的智力发育障碍的最常见的原因。严重碘缺乏（摄入<20μg/日）地方性克丁病异常多。2）、缺碘地区克丁病的表现：以神经系统损伤为主的表现：智力低下（平均IQ值约29）、聋哑、斜视、锥体和锥体外系综合征，而甲减和甲肿较少见。本型是在孕早期（聋）及孕中期大脑发育受到损害，小脑损害是在出生后（缺碘、甲减）。在孕中期以前，最好在孕前纠正缺碘，可防止神经损害。以甲减为主的表现：甲功损害，身材矮小，性成熟延迟，粘液性水肿。不常见甲肿及神经系统表现，此型由非洲报道。机制：缺碘+缺硒，缺硒可使过量的过氧化物在甲状腺内聚集，使甲状腺细胞破坏，导致甲状腺纤维化和低甲状腺素血症。缺硒又可使孕妇脱碘酶-Ι（一种硒酶）活性降低，使T4向Ｔ3的转化率降低，母血中胎儿脑可利用的T4增加。这样可预防神经型克丁病的进展。地方性克丁病也可只有智力和体格发育异常。3）、在轻度或中度缺碘地区，甲功正常的学龄期儿童，也可表现学习能力的损害。新生儿一过性甲减或一过性TSH↑，提示在围产期有一些轻度的脑损害。出生后的轻度甲减也可使获得认知能力和学习成绩下降。

(摘编2018、11）1、亚临床甲减是以实验室指标而不是用临床标准来判断的“最轻微的甲状腺功能减退症”。定义：FＴ３、FT4正常，TSH增高（4.01~10.00mU/L）为亚临床甲减。FＴ３、FT4正常，TSH更高，应属明显的甲减。2、发病率：相当常见，英格兰：女性7.5%，男性2.8%。佛拉明翰（英）：女性13.6%,男性5.0%。1997年美国：女性3%~13.6%，男性0.7%~5.7%。高TSH者其抗甲状腺自身抗体（AAB)阳性率较TSH正常者高。患自身免疫疾病（特别是1型糖尿病）者，亚临床甲减发生率高。美国2%的妊娠妇女有亚临床甲减，其中58%AAB阳性。总之：年龄较大成人中，约5%患有亚临床甲减，发病率随年龄增加而增加，女性高于男性，ABB阳性者高于阴性者。3、病因学：1）、自身免疫性病变：抗甲状腺自身抗体（AAB）（TgAb和/或TPOAb）通常阳性，但并非总是如此。TPOAb的阳性较TgAb阳性更为常见。2）、甲亢放射性131碘或手术治疗后：A、可能留有稍少于正常量的有功能的甲状腺组织，出现最轻微的甲减症。B、多数病人治疗后甲功恢复正常，以后逐渐发展为亚临床甲减，最后可能出现临床甲减。他们可能存在有缓慢进展的破坏性自身免疫过程，使机体代谢失去平衡，发展为甲减。此机理也可解释抗甲状腺药治疗或未经治疗的甲亢，发展为甲减的现象。3）、某些甲状腺毒症病人促甲状腺激素受体刺激性抗体（TSI)后来可能被促甲状腺激素受体阻断抗体所代替，引发甲减。4）、在中重度缺碘地区，大部分人可能出现轻中度甲减。5）、其他能引起甲减的原因如，先天性甲状腺激素合成障碍、致甲肿物质、辐射等，积累到一定程度都可以引起亚临床甲减。6）、仍有一些病例病因不明。4、诊断：、血清FT4正常，TSH中度升高，FＴ３通常是正常的，FＴ３对诊断意义不大。、应排除药物引起的TSH升高。、一次TSH轻度异常可能是暂时的或药物影响，需一段时间后复查。、中老年人都应进行上述检查，特别是有甲减症状如乏力、高胆固醇血症等。、是否进行普查，意见不一，本文作者认为，>35岁女性，>50岁男性人群应进行FT4TSH及自身抗体检查。亚甲减的组织效应：、AAB阳性者碘代谢与桥本甲炎相似，血清胆固醇升高，有发生冠脉疾病倾向。、总胆固醇轻度升高，低密度脂蛋白胆固醇↑，高密度脂蛋白胆固醇↓。、血流介导的内皮依赖的血管扩张受损，这是动脉硬化的早期表现。、可能引起心脏收缩间期及心肌收缩力的改变，增加冠心病的危险性。、常见铁缺乏。、肌肉功能异常，鐙骨反射异常（听觉反射、中耳肌肉反射）。7）、与抑郁、焦虑有关。6、亚甲减的治疗：1）、是否治疗，意见不一。2）、对老年心脏病人应慎重，起始剂量12.5μg/日。3）、维持正常TSH的剂量常低于临床甲减的治疗剂量。7、亚--亚临床甲减：:正常血清TSH值0.40~4.00mU/L,本文认为2.01~4.00mU/l可能已属异常，为亚—亚临床甲减，特别是自体抗体阳性者，证据：1）、多数发展为甲减。2）、高胆固醇血症者TSH值升高在正常上限。3）、小剂量甲状腺素50μg/日，可使高胆固醇血症改善，但对TSH在0.41--2.0mU/l的高胆固醇血症无效。4）、动脉硬化标志的内皮依赖的血管扩张受损：TSH>10.00ml/l的甲减，受损明显；TSH4.01~10.00ml/l的亚临床甲减，受损较轻；TSH2.01~4.00ml/l的人群，受损更轻，但与TSH0.41~2.00ml/l人群相比，仍有显著差异。结论：亚甲减目前仍是一个有争议的问题，如何处理意见不一。TSH 2.01--4.00ml/l的人群中，部分人存在极早期的甲减。建议：>50岁的男性，>35岁的女性进行TSH筛查。1）、TSH＜0.4mU/l:查FＴ３、FT4，以明确有无甲亢。2）、TSH 0.40~2.00mU/l:5年后复查。3）、TSH 2.01~5.00mU/l:A、AAB(–)，FT4正常：1年后复查。如TSH 2次＞4.0mU/l，给以T4治疗。B、AAB(＋),和/或FT4正常低值（或低于正常）：TSH＞3.00mU/l者给以T4治疗；TSH＜3.00mU/l者随访。4)、TSH＞5.00mU/l:按临床甲减治疗。小结TSH＜0.4mU/l 0.40~2.00 2.01~5.00＞5.00查Ｔ３、T4 5年后复查＃Ｔ４治疗＃：AAB（-）：FT4正常（1年后复查）；TSH2次＞4.00(T4治疗)。ＡＡＢ（＋）：TSH＞3.00(T4治疗)；TSH<3.00（随访）。本文作者：D.A.Koutras教授，希腊，雅典，1999年。作者提示：，对TSH在边缘者进行T4治疗，FT4值可能会失去平衡，对体弱伴心律失常者，应保守一些。对血脂异常者，应较积极地给以T4治疗。医生不应依据单一的实验室异常，而应将患者作为一整体，应用自己的知识及以往治疗的最佳经验，来决定如何处理病人。（本文资料来源于国外1980—1996年文献）