胃肠外科

【胃癌文献、每周一读】人间有爱❤️WeiAi重生🌹第7版日本《胃癌治疗指南》临床问题解读【引用本文】胡祥.第7版日本《胃癌治疗指南》临床问题解读[J].中国实用外科杂志,2025,45(4):405-413.摘要 2025年3月，日本胃癌学会发布了第7版《胃癌治疗指南》，其汇集最新高级别循证医学研究成果，成为最新的胃癌治疗方针；同时，以临床问题为主导，提出关于胃癌手术、管理和药物治疗等具体问题，针对性极强，有助于临床实践。通过对临床问题的解析，由此能够展望胃癌治疗的新策略。2025年3月，日本胃癌学会发布了第7版《胃癌治疗指南》（以下简称为指南）。第7版指南汇集了新近高级别循证医学研究成果，成为最新的胃癌治疗方针。本文重点介绍第7版指南主要修订内容，同时以指南内的重要临床问题为中心，展望胃癌治疗的新策略。1第7版指南修订的主要内容概述第7版指南继续沿袭第5版指南的结构，包括记载了关于标准治疗的教科书形式的解说（“治疗方法”）以及针对临床上重要的临床问题（clinicalquestion，CQ）的推荐意见和解释。在此次修订中，在维持初版基本理念的同时，为了进一步推进基于证据的治疗，采用了参考《Minds诊疗指南制定手册2020ver.3.0》的制定方法，即：在参考最新见解的基础上设定CQ，由独立的系统审查委员对文献进行评估，在此基础上，指南制定委员通过共同商议决定推荐的强度。不仅明确展示了推荐治疗的依据，而且也明确了为表明确切的推荐治疗还需要进一步研究的领域。第7版指南主要修订点列举如下［1］。（1）有关外科治疗、内镜治疗、化学疗法、缓和治疗的CQ增加到了41项。（2）关于围手术期化疗，外科系和内科系委员共同制定CQ并给出了推荐。（3）制定了关于胃切除术后长期障碍应对的3个CQ并给出推荐。（4）针对老年人的外科治疗、内镜治疗、化疗制定CQ并给出推荐。（5）对于不可切除的进展期或复发性胃癌的化疗方案，作为“推荐方案”、“附加条件推荐方案”，列在“治疗方法”章节的治疗方案中。在方案中记载了奥沙利铂联合方案优于顺铂联合方案。（6）在“治疗方法”中对基于生物标记物［HER2、CLDN18、综合阳性评分（CPS）、微卫星不稳定和错配修复蛋白（MSI/MMR）］的治疗选择进行了解释，并且在CQ中根据最新的研究结果给出推荐。这些内容与日本胃癌学会制定的《无法切除的进展期或复发性胃癌生物标记物检测手册》第1.1版相对应。（7）制定关于姑息疗法中的阿那莫林（Anamorelin）以及出血性进展期胃癌的姑息性放射治疗的CQ并给出推荐。2CQ2.1CQ概况在第6版指南的32项CQ基础上，第7版指南提出了17项重要临床课题，其中设定了41项CQ。证据强度级别由高到低分别为A、B、C、D。推荐度分为：强烈推荐实施、弱推荐实施、强烈推荐不实施、弱推荐不实施。2.2重要临床课题及推荐程度重要临床课题1：微创手术的适应证CQ1-1.对于可切除的（一般型）胃癌，是否推荐腹腔镜手术？（关于机器人辅助手术请参考CQ1-2，对于进展期胃癌的腹腔镜下全胃切除术请参考CQ1-3） 推荐意见：强烈推荐实施远端胃切除（证据强度：A）；对于cⅠ期胃癌，强烈推荐实施全胃切除、近端胃切除（证据强度：C）。CQ1-2.对于可切除的（一般型）胃癌，是否推荐机器人辅助手术？（关于术前化疗病例的机器人辅助手术，请参考CQ1-4） 推荐意见：弱推荐实施（证据强度：C）。CQ1-3.对于进展期胃癌，是否推荐腹腔镜下全胃切除术？（关于术前化疗病例的腹腔镜手术，请参考CQ1-4）推荐意见：作为标准治疗选择之一，弱推荐对进展期胃癌行腹腔镜下全胃切除术（证据强度：C）。CQ1-4.对于术前化疗病例，是否推荐实施微创手术（腹腔镜手术/机器人辅助手术）？推荐意见：弱推荐实施（证据强度：C）。重要的临床课题2：保留功能手术的有效性CQ2-1.对于胃体部的早期胃癌，是否推荐行保留幽门胃切除手术？ 推荐意见：作为胃体部早期胃癌的保留功能手术，弱推荐实施保留幽门胃切除手术（证据强度：C）。CQ2-2.作为胃癌保留功能手术，是否推荐近端胃切除手术吗？ 推荐意见：弱推荐实施（证据强度：C）。CQ2-3.对于胃上部癌，是否推荐保留近端极小胃的远端胃切除手术？推荐意见：如果能够确保适当的切除断端，对于胃上部早期胃癌，弱推荐实施保留极小近端胃的远端胃切除手术（证据强度：C）。重要的临床课题3：联合切除扩大手术的意义CQ3-1.对于进展期胃癌，是否推荐切除大网膜？推荐意见：对于cT3~4期胃癌，弱推荐切除大网膜（证据强度：C）。CQ3-2.对于胃上部进展期胃癌，是否推荐清扫脾门淋巴结？ 推荐意见：对于未浸润胃上部大弯的进展期胃癌，强烈推荐不实施脾脏切除和脾门淋巴结清扫（证据强度：A）；对于浸润胃上部大弯的进展期胃癌，弱推荐实施脾脏切除和脾门淋巴结清扫（证据强度：C）。CQ3-3.对于浸润十二指肠和胰头部的进展期胃癌，是否推荐胰十二指肠切除术？推荐意见：对于浸润十二指肠和胰头部的进展期胃癌，弱推荐有条件地实施胰十二指肠切除术（证据强度：C）。重要的临床课题4：确切的进展程度诊断CQ4-1.对于胃癌的进展程度诊断，是否推荐PET-CT检查？ 推荐意见：对于胃癌的进展度的诊断，弱推荐不进行PET-CT检查（证据强度：C）。CQ4-2.对于进展期胃癌治疗方案的确定，是否推荐行腹腔镜探查？ 推荐意见：对于腹膜播散可能性高的进展期胃癌，弱推荐实施以确定治疗方案为目的的腹腔镜探查（证据强度：B）。重要的临床课题5：cⅣ期胃癌的治疗CQ5-1.对于寡转移（oligo-metastasis），是否推荐外科治疗？ 推荐意见：对于局限于No.16a2/b1淋巴结的少数主动脉周围淋巴结转移，如果没有其他不可治愈的因素，弱推荐在术前化疗后行外科手术切除（推荐强度：C）；单发的肝转移，如果没有其他不可治愈的因素，弱推荐进行外科手术切除（推荐强度：C）。 CQ5-2.是否推荐转化手术（conversionsurgery）？（包含术后化疗）推荐意见：对于Ⅳ期胃癌病例进行转化手术，现有证据不足，不做明确推荐（证据强度：C）；对于转化手术达到R0切除的Ⅳ期胃癌，目前无法确定有关术后辅助化疗的推荐等级（证据强度：C）。CQ5-3.对于存在出血或狭窄的胃癌病例，是否推荐姑息切除、旁路手术和支架置入术？推荐意见：弱推荐实施（证据强度：D）。CQ5-4.对于腹腔游离癌细胞检查阳性（CY1）的胃癌病例，是否推荐实施胃切除手术？（含术后化疗）推荐意见：若在胃切除时发现CY1，弱推荐先行手术然后进行术后化疗（证据强度：C）；若在首次治疗开始前通过腹腔镜探查发现CY1，弱推荐接受术前化疗后变为CY0时实施胃切除手术（证据强度：C）。重要的临床课题6：针对食管胃结合部癌的手术CQ6-1.在针对食管胃结合部癌的手术中，是否推荐行纵隔淋巴结和主动脉周围淋巴结清扫？ 推荐意见：cT2期及以上的食管胃结合部癌手术中，（1）如侵犯食管长度>2cm，弱推荐清扫下纵隔淋巴结（证据强度：C）；（2）如侵犯食管长度>4cm，弱推荐清扫上中下纵隔淋巴结（证据强度：C）。（3）对于联合食管切除的食管胃结合部癌手术中，考虑整体手术的侵袭性，弱推荐不清扫腹主动脉周围淋巴结（证据强度：C）。 CQ6-2.对于食管胃结合部癌，是否推荐近端胃切除术？推荐意见：对于食管胃结合部癌，弱推荐实施近端胃切除（证据强度：C）。CQ6-3.对于食管胃结合部癌，是否推荐腹腔镜手术或机器人手术？推荐意见：弱推荐实施（证据强度：D）。重要的临床课题7：针对残胃癌的治疗CQ7-1.对于残胃癌，是否推荐联合脾切除的淋巴结清扫？ 推荐意见：对于进展期残胃癌，如发生胃大弯浸润，弱推荐实施联合脾切除的淋巴结清扫（证据强度：C）；如未浸润胃大弯，弱推荐不实施联合脾切除的淋巴结清扫（证据强度：C）。CQ7-2.对于残胃癌，是否推荐腹腔镜手术或机器人辅助手术？推荐意见：目前无法给出明确的推荐（证据强度：D）。CQ7-3.对于残胃空肠吻合部的残胃癌，是否推荐实施空肠系膜淋巴结清扫？推荐意见：弱推荐实施（证据强度：C）。重要的临床课题8：胃切除后再手术的适应证CQ8.在永久性标本（术后标本）中，切除断端诊断为阳性时，是否推荐再手术？推荐意见：目前无明确推荐（证据强度：D）。重要的临床课题9：胃切除后长期障碍的对策CQ9-1.脾切除后，是否推荐接种肺炎球菌疫苗？推荐意见：弱推荐实施（证据强度：D）。CQ9-2.全胃切除后，是否推荐给予维生素B12？推荐意见：弱推荐实施（证据强度：C）。CQ9-3.胃切除术后，是否推荐根除幽门螺杆菌？推荐意见：考虑到生存期延长、复发率降低、异时性胃癌发生减少、严重不良事件增加、不良事件（包括轻度）增加、成本增加的情况，无法对胃切除后根除幽门螺旋杆菌疗法做出明确推荐（证据强度：C）。重要的临床课题10：高龄病人CQ10-1.选择术式时，是否推荐考虑年龄因素？推荐意见：对于高龄病人，弱推荐实施缩小淋巴结清扫范围的手术和低侵袭手术（证据强度：D）。CQ10-2.决定全身化疗的适应证时，是否推荐考虑年龄因素？推荐意见：对于高龄的不可切除进展期或复发性胃癌病例，在仔细评估病人的全身状况和意愿后，如果病人本人状态良好（fit）且具有决策能力和治疗意愿，在计划化疗时，弱推荐考虑年龄因素（证据强度：B）；其他情况（vulnerable/unfit）时，由于情况多样，无法给出明确推荐。CQ10-3.决定内镜切除适应证时，是否推荐考虑年龄因素？推荐意见：对于高龄早期胃癌病人，没有直接比较考虑年龄因素与不考虑年龄因素的内镜黏膜下剥离术（edoscopicsubmucosaldissection，ESD）的研究报告，也没有比较随访观察和ESD的报告。在决定内镜切除术的适应证时，无法确定考虑年龄因素的有效性并做出推荐（证据强度：D）。CQ10-4.对于高龄、骨骼肌减少症病人，是否推荐围手术期营养/运动疗法？推荐意见：无明确推荐意见（证据强度：D）。重要的临床课题11：全身化疗的适应证CQ11-1.高度腹膜转移致不能经口摄取或伴有大量腹腔积液的病例，是否推荐化疗？推荐意见：对于因高度腹膜转移导致无法经口摄取或伴有大量腹腔积液的病例，应在谨慎评估全身状况后，弱推荐实施化疗（证据强度：C）。CQ11-2.对于不可切除的进展期或复发性胃癌，是否推荐基于基因组学检查进行个体化治疗？推荐意见：对于不可切除的进展期或复发性胃癌，在后线治疗中进行适当的癌症基因组检测，并基于所获得的基因异常进行治疗，予以弱推荐（证据强度：C）。重要的临床课题12：不可切除的进展期胃癌和复发癌的一线化疗CQ12.对于HER2阴性的不可切除的进展期或复发性胃癌的一线化疗，是否推荐应用免疫检查点抑制剂？推荐意见：HER2阴性的不能切除的进展期胃癌，复发癌/食管胃结合部癌，作为一线治疗，强烈推荐化疗+免疫检测点抑制剂（纳武利优（nivolumab），帕博利珠单抗（Pembrolizumab））联合疗法。届时应考虑生物标记物（PD-L1CPS、MSI/MMR、CLDN18）和病人的全身状态。、在HER2阴性的不可切除的进展期或复发性胃癌（食管胃结合部癌）中，强烈推荐将化疗+免疫检查点抑制剂（纳武利尤单抗或帕博利珠单抗）联合疗法作为一线治疗，须考虑生物标记物［程序性死亡配体1（PD-L1）联合阳性评分（CPS）、微卫星不稳定（MSI）和错配基因修复（MMR）以及封闭蛋白18（CLDN18）］和病人的全身状况（证据强度：A）。参考治疗方案。重要的临床课题13：不可切除的进展期胃癌和复发性胃癌的生物标记物CQ13-1.是否推荐基于生物标记物选择一线治疗？推荐意见：对于不可切除的进展期胃癌或复发性胃癌病人，强烈推荐基于生物标记物选择一线治疗（证据强度：A）。CQ13-2.二线治疗后，是否推荐基于治疗前再次活检的生物标记物选择治疗方案？推荐意见：无明确推荐（证据强度：D）。重要的临床课题14：不可切除的进展期胃癌和复发性胃癌病情恶化后的药物持续使用或再次给药CQ14.对于不可切除的进展期胃癌或复发癌在药物治疗病情恶化后，是否推荐持续使用（BeyondPD）或再次使用（Re-challenge）之前治疗使用的药物？推荐意见：对于不可切除的进展期胃癌或复发性胃癌的化疗，强烈推荐不进行氟尿嘧啶类药物、曲妥珠单抗、雷莫芦单抗的持续使用或再次使用（证据强度：A）。重要的临床课题15：姑息治疗CQ15-1.对于处于恶病质状态的病例，是否推荐使用阿那莫林（Anamorelin）？推荐意见：对于尚未发展至无反应性的恶病质状态的进展期胃癌病例，弱推荐实施以增进食欲和增加体重为目的适度使用阿那莫林（证据强度：D）。CQ15-2.作为出血性进展期胃癌的姑息治疗，是否推荐放射治疗？推荐意见：对于无法根治切除的出血性进展期胃癌病例，考虑全身状态和预后，弱推荐实施以止血为目的的放射治疗（证据强度：C）。重要的临床课题16：围手术期化疗CQ16-1.对于可根治切除的进展期胃癌或食管胃结合部癌，是否推荐术前化疗？推荐意见：目前无明确推荐（证据强度：C）。CQ16-2.对于接受R0切除手术的Ⅳ期胃癌，是否推荐术后辅助化疗？推荐意见：弱推荐实施（证据强度：C）。重要的临床课题17：抗血栓药物服用者CQ17.对服用抗血栓药物的病人进行内镜下切除术时，与暂停使用抗血栓药物相比，是否推荐持续使用抗血栓药物？推荐意见：对于服用抗血栓药物的病人进行内镜下切除术时，目前未确定持续使用抗血栓药物相较于暂停使用的有效性，无明确推荐（证据强度：C）。3CQ与治疗策略3.1微创手术（腹腔镜手术和机器人手术）治疗胃癌的适应证相关问题（CQ1-1、1-2、1-3、1-4）3.1.1可切除胃癌治疗意见第7版指南明确指出，对于可切除的胃癌，作为标准治疗的选项之一，强烈推荐腹腔镜下远端胃切除术，以及对于cⅠ期胃癌，强烈推荐腹腔镜全胃切除和腹腔镜近端胃切除术。3.1.1.1cⅠ期胃癌JCOG0912试验结果显示，腹腔镜辅助远端胃切除术（LADG）与开放远端胃切除术（ODG）比较，短期效果差异无统计学意义，长期效果显示非劣效性［1］。6项随机对照试验（RCT）研究结果表明，LADG与ODG比较，在复发率、复发形式、生存时间方面均显示非劣效性。因此，对于cⅠ期胃癌强烈推荐LADG，证据级别为A。参与研究的术者均为熟练掌握LADG的外科医师，而且日本的两项试验病例纳入标准包括BMI<30。对于cⅠ期胃癌，JCOG1401试验（Ⅲ期）、KLASS-03试验（Ⅱ期）结果显示，与同期开放手术比较，腹腔镜全胃切除术（LTG）和腹腔镜近端胃切除术（LPG）的复发率增高在允许范畴，并发症发生率无明显增加。故强烈推荐LTG、LPG作为标准治疗，证据级别为C。日本胃癌学会、日本内镜外科学会、日本腹腔镜内镜合作手术研究会利用日本国家临床数据库（NCD）病例资料对比LADG和ODG的临床疗效，研究结果显示，LADG术后B级及以上胰瘘发生率高于开放手术［3］。故提出对术者应具有能胜任的技术要求。3.1.1.2cⅡ/Ⅲ期胃癌关于进展期胃癌行LADG的长期疗效的研究主要有CLASS-01试验（中国）、KLASS-02试验（韩国）和JLSSG0901试验（日本）。CLASS-01试验中，在3年无复发生存率方面，LADG不劣于ODG（76.3%vs.77.8%）；二者3年复发率（18.3%vs.16.3%）和复发部位比较差异无统计学意义。KLASS-02试验中，在3年无复发生存率方面，LADG相较于ODG显示出非劣性（80.9%vs.81.3%）。但由于此两项试验与日本JLSSG0901试验背景不同，故在第6版指南未采纳上述研究成果，未提出推荐的结论。JLSSG0901试验是2009年11月至2016年7月37家单位共登记507例cⅡ/Ⅲ期胃癌病例，研究终点包括5年无复发生存率。Ⅱ期部分报告了术后短期疗效,证实LADG的安全性；符合方案集（perprotocolset，PPS）解析，LADG与ODG比较，术后早期、晚期并发症发生率差异无统计学意义［4］。JLSSG0901试验最终结果报告，502例全分析集（FAS）病人中，ODG254例，LADG248例，5年无复发生存率分别为73.1%、75.7%。上述结果证明了LADG对于ODG的非劣效性。PPS解析，两组均无治疗相关死亡病例，术后近期和远期并发症发生率差异无统计学意义，确认LADG安全性［5-7］。第7版指南明确推荐LADG作为cⅡ/Ⅲ期胃癌的标准治疗选项之一。基于上述比较LADG与ODG的RCT研究结果中，复发率、复发部位、生存时间等肿瘤学解析，以及手术时间、出血量、并发症、术后生活质量，均显示出LADG的优越效果。基于JCOG1401、JCOG0912试验的研究经验，对术者条件予以限制，术者需要具备一定的手术经验和技能。微创手术（腹腔镜手术、机器人手术）的适应证问题，是汲取日本和其他国家的临床研究显示出的非劣效性结果，由此设定的CQ，确定治疗方针。3.1.2对于可能切除的胃癌，推荐机器人手术机器人手术治疗胃癌长期疗效的循证医学研究较少，仅有日本先进医疗B类临床试验开展的单臂前瞻性多中心研究，其他均为病例对照、队列研究和系统性回顾。以cⅠ/Ⅱ期胃癌为研究对象，对比腹腔镜手术和机器人手术的临床疗效，结果显示，机器人手术组3年总体生存期优于腹腔镜手术组，3年无复发生存期呈延长倾向［8］。机器人组较腹腔镜组手术时间延长，并发症发生率降低，住院时间缩短，二者出血量相近。由于在复发和长期疗效方面证据不明确，故做弱推荐。3.1.3进展期胃癌对于进展期胃癌行腹腔镜全胃切除术治疗，缺乏RCT研究证据。诸多回顾性或通过倾向性评分匹配（propensityscorematching，PSM）处理后的回顾性研究结果显示，对于进展期胃癌，LTG导致复发率增加和缩短生存时间的风险较；Meta分析结果也提示，LTG病人术后并发症、出血量减少，住院时间缩短，但手术时间延长［9-11］。基于上述的研究，对于进展期胃癌腹腔镜下全胃切除的态度是弱推荐。证据强度为C。3.1.4术前化疗后实施微创手术的问题对于术前化疗后实施微创手术（腹腔镜手术、机器人手术），虽然缺乏系统的大规模的RCT研究证据，但实际上不乏相关的临床解析性研究。术前化疗后行LTG与开放手术在生存时间方面差异无统计学意义。我国一项前瞻性研究中腹腔镜胃切除术组的3年生存率为68.4%，开放手术组为60.5%，差异无统计学意义［12］。远端胃切除术相关试验中，与开放手术组比较，LADG组术后并发症发生率降低，长期生存时间和短期效果差异无统计学意义［13］。因此，第7版指南对于术前化疗后实施腹腔镜手术做出弱推荐。3.2保留功能手术的有效性（CQ2-1、2-2、2-3）第7版指南中保留功能手术主要包括保留幽门胃切除术（PPG）、近端胃切除术、保留近端极小胃的远端胃切除术，其中针对胃上部早期癌的保留近端极小胃的远端胃切除术是第7版指南新增加的内容。PPG、近端胃切除术已经在临床普遍开展，故在第6版指南已作为弱推荐项目，在第7版未做更改。近端胃切除术中行食管胃吻合，导致术后吻合口狭窄和反流性食管炎发生风险增高，因此进行食管胃吻合时有必要采用贲门成形、间置空肠、双通道吻合方法。胃上部早期胃癌保留近端极小胃的远端胃切除术［即胃次全切除术（subtotalgastrectomy，sTG）］，在第7版指南作为保留功能手术被弱推荐。Meta分析和Seo等［14］基于PSM的对比研究结果显示，与全胃切除术比较，sTG手术时间缩短，术后反流性食管炎和Ⅲ级及以上并发症发生率降低，在术后营养状态、功能障碍等方面均显示出优越性。sTG适应证选择必须保证安全的手术切缘。第7版指南对于胃上部早期胃癌保留近端极小胃的远端胃切除术做弱推荐。3.3联合切除扩大手术的问题（CQ3-1、3-2、3-3）大网膜和网膜囊切除既往曾是经典胃癌手术的必要步骤，但JCOG1001试验结果已经否定了网膜囊切除的临床意义。切除与保留大网膜的非劣效性研究（以cT3~4期胃癌为研究对象的JCOG1711试验）正在进行中，在其结果发布前，对于cT3~4期胃癌术中切除大网膜做弱推荐。关于胃上部进展期胃癌是否联合脾脏切除和脾门淋巴结清扫，JCOG0110试验结果已经证实其并无生存获益。作为基本原则，对于未侵犯胃大弯的进展期胃癌，不推荐行脾脏切除和脾门淋巴结清扫。肿瘤侵犯胃大弯与脾门淋巴结转移频度相关，对于术前诊断未侵犯胃大弯，而术中强烈怀疑侵犯胃大弯时，经慎重讨论后附加手术。脾切除后并发症发生率明显增高，但对于生存时间的影响并不确定。日本JCOG1809试验以临床未发现No.10淋巴结转移的胃上部进展期胃癌为研究对象，针对肿瘤侵犯胃大弯病例腹腔镜（机器人）手术中是否行保留脾脏的脾门淋巴结清扫的Ⅱ期试验正在进行中。目前，弱推荐对侵犯胃大弯的进展期胃上部癌行联合脾脏切除的脾门淋巴结清扫。第7版指南CQ增加了对于发生十二指肠和胰头部浸润的进展期胃癌推荐行胰十二指肠切除术的意见。此类手术用于胃癌治疗时肿瘤学获益有限，而并发症发生率和围手术期病死率高，故须综合考虑获益可能性，与肝胆胰外科团队共同判断，满足指南设定的条件时，弱推荐实施。3.4确切的进展程度诊断（CQ4-1、4-2）自第6版指南开始设置了采用PET-CT检查和腹腔镜探查进行术前诊断的CQ，主因是术前化疗的需要。但支持证据仅为回顾性研究结果，且对低分化型胃癌的诊断准确率低，对于微小的腹膜播散病变无法确定是否阳性。对于胃癌进展程度的诊断，弱推荐不进行PET-CT检查。腹腔镜探查可发现微小的腹膜种植，且可联合腹腔冲洗脱落细胞学检查，对于确切诊断腹膜转移具有意义，避免不必要的试验性开腹探查。其对于治疗方法的选择也非常重要。基于REGATTA试验结果，对于腹膜播散病例，应避免不必要的手术。3.5cⅣ期胃癌的手术治疗（CQ5-1、5-2、5-3、5-4）寡转移被定义为少数转移，即转移灶限于1~2个器官，数量在2~3个以下。局部治疗可延长生存时间。近年来，随着化疗的进步、分子靶向药和免疫检测点抑制剂的应用，手术切除寡转移的治疗效果有望提升。AIO-FLOT3是针对伴有寡转移的胃癌和食管胃结合部癌进行的前瞻性临床试验，结果显示，化疗后行手术切除病人的预后优于未手术者［15］。JCOG0405试验针对伴有腹主动脉周围淋巴结（No.16a2、16b1）转移或N2融合转移（BulkyN2）的胃癌病人，采用替吉奥+顺铂（SP）方案化疗后行R0切除，5年生存率为53%［16］。胃癌肝转移病人行手术切除预后的Meta分析结果显示，单发肝转移的病人较多发病人总生存期延长，术前接受化疗病人与未接受者总生存期差异无统计学意义（P>0.05）。第7版指南基于诸多研究结果提出，对于局限于No.16a2/b1的少数主动脉周围淋巴结转移，如果没有其他不可治愈因素，弱推荐在术前化疗后进行手术切除；对于单发肝转移，如果没有其他不可治愈因素，弱推荐进行手术切除。对于Ⅳ期胃癌的治疗选择，除出现外科急症（出血、穿孔、狭窄），主要选择化疗治疗。近年来，随着新的药物疗法（分子靶向药、免疫检测点抑制剂等）应用，获得R0切除可能的病例增多。Ⅳ期胃癌化疗有效后有望达到根治性切除。日本、韩国、中国的多项回顾性研究结果报告，转化手术组Ⅳ期胃癌病人预后优于未行转化手术组。但目前仍缺乏关于Ⅳ期胃癌化疗后转化手术的前瞻性研究结果，故尚无法做出推荐。目前，JCOG2301Ⅲ期试验正在进行，验证一线化疗后转化手术的优越性。Yamaguchi等［17］对于伴有肝脏寡转移的Ⅳ期胃癌的研究结果显示，无论是否进行术前化疗，术后辅助化疗均可延长生存时间。转化手术的效果达成与否，R0切除是前提。对于术中发现的CY1病例，术后予以辅助化疗；对于术前诊断的CY1病例，术前化疗达到CY0后进行手术。Yamaguchi等［18］的研究中化疗后转为CY0病例，5年生存率达34.2%，明显优于未转化病例（HR=2.04，P=0.001）。对于伴有出血、梗阻而无法手术切除的Ⅳ期胃癌，可选择姑息手术、旁路手术、支架置入术治疗。3.6食管胃结合部癌的手术治疗（CQ6-1、6-2、6-3）cT2期及以上的食管胃结合部癌，浸润食管长度>2cm时，弱推荐清扫下纵隔淋巴结，浸润食管长度>4cm时，弱推荐清扫上中下纵隔淋巴结。此推荐意见的形式是基于日本Yamashita等［19］对于肿瘤长径≤4cm的食管胃结合部癌的调查研究，以及Kurokawa等［20］针对358例cT2~4期食管胃结合部癌（西分类）的前瞻性研究结果解析。推荐程度为弱推荐实施，证据强度为C。对于食管胃结合部癌，不推荐进行腹主动脉周围淋巴结（No.16a2lat）清扫。Yamashita等［19］的回顾性研究中，pT1~2期食管胃结合部癌病人No.16a2lat淋巴结转移发生率为0~0.8%［19］；Kurokawa等［20］的前瞻性研究中，cT2~T4期食管胃结合部癌病人No.16a2lat淋巴结转移发生率为4.7%。由于腹主动脉周围淋巴结清扫后胰瘘发生率增高，故弱推荐不实施，证据强度为C。对于食管胃结合部癌手术方式选择，弱推荐近端胃切除术。根据胃切除的范围，食管胃结合部癌手术方式包括全胃切除术和近端胃切除术。如何选择取决于肿瘤浸润范围和No.4d、5、6淋巴结清扫的意义。Yamashita等［19］的回顾性研究结果中，pT1~2期食管胃结合部癌病人的淋巴结转移发生率为：No.4d0~0.8%、No.50~0.5%、No.60~0.9%；淋巴结清扫效能指数：No.4d0~0.4、No.50、No.60.6。Kurokawa等［20］前瞻性研究结果中，cT2~4期食管胃结合部癌（西分类）淋巴结转移发生率：No.4d2.2%、No.51.1%、No.61.7%。我国的前瞻性研究中，与近端胃切除术比较，全胃切除术病人术后体重减少更明显；在术后生活质量方面，近端胃切除术（食管胃吻合）病人Visick分级中Ⅱ级占比较全胃切除术（Roux-en-Y吻合）病人有增高趋势［21］。采用胃切除术后综合征评估量表（PGSAS-45）的研究结果显示，近端胃切除术组病人术后反流性食管炎发生率高于全胃切除术组，实施近端胃切除术时须注意预防反流性食管炎；近端胃切除术组病人术后营养状态优于全胃切除术组。第7版指南中，新增对于食管胃结合部癌手术选择，弱推荐实施腹腔镜手术或机器人辅助手术。目前，尚无以食管胃结合部癌为研究对象对比开放与腹腔镜手术的随机对照试验（RCT）研究。但诸多回顾性研究和病例队列研究结果显示，开放与腹腔镜手术能够获得相近疗效，并发症发生率和生存率差异无统计学意义，其中腹腔镜手术组病人出血少、恢复快。3.7残胃癌的治疗（CQ7-1、7-2、7-3）脾门淋巴结的处理是残胃癌治疗的重点问题之一。残胃癌的淋巴流向受初次手术方式、淋巴结清扫的影响，其淋巴结转移模式呈多样性。残胃癌的脾门淋巴结转移发生率在15%~26%。迄今，仍缺乏残胃癌联合脾脏切除或保脾淋巴结清扫的RCT研究。Watanabe等［22］开展的关于残胃癌的研究结果显示，胃大弯处病变的脾门淋巴结转移发生率为16.7%，非胃大弯病变为2.0%；胃大弯病变的脾门淋巴结清扫效能指数为6.3，非胃大弯病变为0。Katai等［23］报告了3174例残胃癌病例，非胃大弯病变的脾门淋巴结转移发生率为7.3%，胃大弯病变为10.5%，且胃大弯淋巴结清扫效能指数高。残胃癌也是胃上部癌，遵循胃上部癌的处理原则，如未浸润胃大弯，无须联合脾脏切除和脾门淋巴结清扫。第7版指南中，关于残胃癌的CQ，新增加了残胃癌的手术方式是否选择腹腔镜或机器人手术。尽管已开展了诸多临床研究，但仍缺乏高级别的研究证据。开放手术仍然是临床的主要手术模式。另外，还增加了对于残胃空肠吻合部的残胃癌是否进行空肠系膜淋巴结清扫的CQ。对于此部位的残胃癌，肿瘤不仅在胃的区域进展，也沿着空肠系膜淋巴途径转移。Katai等［23］研究结果中，残胃空肠吻合部的残胃癌空肠系膜淋巴结转移发生率为21.9%，淋巴结清扫效能指数为10.9，5年生存率为44%。残胃空肠吻合部残胃癌病人可从空肠系膜淋巴结清扫获益。3.8胃切除后再手术的适应证及术后处理（CQ8、CQ9）（1）关于胃切除后再手术的适应证及术后处理的CQ为新增内容。对于胃癌术后永久性标本的断端呈阳性是否需要再次手术，是临床常见问题。包含断端阳性的多因素分析结果，未明确其是否为独立的影响预后因素；另外，再次手术的疗效是否优于放化疗等也仍未明确。再次手术将增加创伤，手术和并发症风险增高，损害病人生活质量。第7版指南对此未做出明确推荐。（2）脾脏切除后发生重症感染具有致命性，其中肺炎球菌感染约占>50%。第7版指南新增联合脾脏切除的胃癌手术后弱推荐实施肺炎球菌疫苗接种。接种时机为脾切除后约14d。脾切除后如进行放化疗，则14d前接种。（3）全胃切除术后是否给予维生素B12也是第7版指南新增CQ，弱推荐实施。（4）对于胃切除术后是否进行根除幽门螺杆菌治疗，第7版指南未做出明确推荐。3.9高龄病人手术、化疗及营养治疗（CQ10-1、10-2、10-3、10-4）对于高龄病人的定义，目前国内外均无明确的标准。日本老年医学会标准：65~<75岁为准高龄，75~<90岁为高龄，≥90岁为超高龄。通常高龄病人的手术须考虑年龄因素，但并无明确的证据。回顾性研究和Meta分析结果发现，缩小手术的腹腔脓肿发生率低于标准手术。腹腔镜手术的术后总体并发症、术后肺炎、术后腹腔脓肿发生率低于开放手术。综合考量，对于高龄病人的缩小手术，推荐采用微创手术。日本的统计资料显示，在胃癌病人中≥65岁者占85%，≥70岁者占72%。高龄胃癌病人，尤其是不可切除的进展期胃癌或复发癌病人，不可避免地遇到化疗问题。不能单一用年龄对化疗方案选择设限，高龄病人如全身状态良好，具有耐受化疗的器官功能，不应予以限制。同样，第7版指南中，在决定内镜切除的适应证时，无法确定考虑年龄因素的有效性并做出推荐。对于高龄病人及肌肉减少症病人的围手术期营养和运动疗法，同样未做出明确推荐。3.10全身化疗适应证的变化（CQ11、12、13、14）对于高度腹膜转移不能经口摄取且有大量腹腔积液的病人，生活质量较低，实施化疗时，应在充分评价全身状态的基础上，结合各项研究结果中病人特征和治疗效果，安全、慎重选择化疗方案。第7版指南CQ11-1对此做弱推荐实施。初次治疗时，选择的化疗方案包括氟尿嘧啶（5-FU）/亚叶酸钙（LV）方案、FOLFOX方案、FOLFOX联合纳武利尤单抗（Nivolumab）、5-FU持续静脉滴入法、FLTAX方案；二线治疗时，选择w-nab-PTX疗法、w-sb-PTX疗法、雷莫芦单抗（Ramucirumab）+nab-PTX疗法、雷莫芦单抗+sb-PTX疗法等。第7版指南的另一重要新增内容是关于HER2阴性的不可切除进展期胃癌或复发癌的一线治疗是否推荐应用免疫检查点抑制剂。HER2阴性的不可切除进展期胃癌或复发癌的一线治疗采用化疗联合免疫检查点抑制剂的有效性、安全性，已被多项前瞻性随机对照研究和Meta分析结果证明。因此，指南强烈推荐实施。评估HER2阴性胃癌应用免疫检查点抑制剂［主要为PD-L1抗体纳武利尤单抗（Nivolumab）和帕博利珠单抗（Pembrolizumab）］一线治疗的Ⅲ期试验包括KEYNOTE-062、CheckMate649、ATTRACTION-4、KEYNOTE-859试验［24-26］。KEYNOTE-062研究纳入HER2阴性、PD-L1阳性、未经治疗的局部晚期不可切除或转移性胃癌或食管胃结合部癌病人，分为化疗+帕博利珠单抗组、化疗+安慰剂组、帕博利珠单抗组。主要评价指标：PD-L1综合阳性评分（CPS）≥1和CPS≥10病人的总体生存期、CPS≥1病人的无复发生存期。结果显示，对于CPS≥1病人，帕博利珠单抗单药疗效不劣于单用化疗，均可改善总生存期；在CPS≥10病人中，帕博利珠单抗相比化疗能够明显提高总生存期；帕博利珠单抗相比化疗能够明显降低病人治疗相关毒性反应的发生率；帕博利珠单抗联合化疗相比单独化疗可取得一定程度的临床获益，且毒性反应可控。CheckMate649试验纳入未经治疗、非HER2阳性、不可切除的进展期胃癌、复发癌、食管胃结合部癌、食管腺癌成年病人，不限定PD-L1表达。随机分为纳武利尤单抗联合化疗组、纳武利尤单抗联合伊匹木单抗组、单独化疗组。纳武利尤单抗联合化疗对比化疗的主要终点是PD-L1CPS≥5病人的总生存期和无复发生存期。在PD-L1CPS≥5病人中，与单独化疗组相比，纳武利尤单抗联合化疗组显示出总生存期和无复发生存期获益，客观缓解率（ORR）更高，且缓解持续时间更长。表明纳武利尤单抗联合化疗显示出具有临床意义的长期生存获益、更持久的缓解和可接受的安全性。ATTRACTION-4研究是一项在亚洲地区开展的Ⅱ/Ⅲ期临床试验，旨在评估纳武利尤单抗联合SOX方案或CapeOX方案作为一线治疗在HER2阴性的进展期胃癌、复发癌或食管胃结合部癌病人中的安全性（Ⅱ期）和有效性（Ⅲ期）。纳武利尤单抗联合化疗组较单纯化疗组有更好的无复发生存期，但总生存期差异无统计学意义。CheckMate649与ATTRACTION-4研究在总生存期方面的结果明显不同，最主要的原因可能是人群和治疗方案的差异。推荐纳武利尤单抗联合化疗方案作为一线治疗，但纳武利尤单抗的副反应随着治疗时间延长而增加，故在考虑PD-L1CPS<5、三线治疗以后的使用可能性时，需要慎重讨论。化疗方案推荐采用CapeOX、FOLFOX、SOX、CapeOX方案。建议进行PD-L1表达水平检测。KEYNOTE-859研究是一项多中心、双盲、安慰剂对照、随机、Ⅲ期临床试验，世界范围内共207家医疗中心参与。纳入标准：已知PD-L1状态的HER2阴性、不可切除的进展期胃癌、复发癌或食管胃结合部腺癌病人。旨在评估帕博利珠单抗+化疗对比安慰剂+化疗的疗效。研究结果表明，在化疗基础上联合帕博利珠单抗，在总体人群和PD-L1CPS≥1人群中总生存期仅延长1.5个月和1.6个月，而在PD-L1CPS≥10人群中总生存期延长近4个月。KEYNOTE-659试验是一项在日本人群中开展的非随机、多中心、开放性Ⅱb期研究，评价了帕博利珠单抗联合化疗（SOX或SP）作为HER2阴性、PD-L1阳性晚期胃癌或食管胃结合部腺癌一线治疗的有效性和安全性。主要研究终点是ORR，其他终点为反应持续时间（DOR）、疾病控制率（DCR）、无复发生存期、总生存期和安全性。结果显示帕博利珠单抗联合化疗对PD-L1阳性、HER2阴性的晚期胃癌或食管胃结合部腺癌病人显示出良好的疗效和安全性。第7版指南推荐帕博利珠单抗联合化疗作为HER2阴性、不可切除的进展期胃癌、复发癌或食管胃结合部癌的一线治疗。化疗方案建议为CapeOX、FP方案。基于PD-L1的表达水平（CPS），联合应用帕博利珠单抗的相加效果各异。因此，一线治疗前，有必要进行PD-L1表达水平检测。在不计PD-L1表达的全登记病例中，帕博利珠单抗联合化疗方案显示显著延长总生存期，但须注意，在PD-L1CPS<1的病人，未必有充分的延长生存效果。SPOTLIGHT和GLOW研究均为全球性、多中心、随机、双盲、安慰剂对照的Ⅲ期临床研究，共纳入了1072例Claudin（CLDN）18.2阳性、HER2阴性的不可切除进展期胃癌或复发癌或胃食管结合部腺癌病人，随机接受佐妥昔单抗（Zolbetuximab）联合化疗或安慰剂联合化疗，其中SPOTLIGHT研究中的化疗方案是mFOLFOX6，GLOW研究中的化疗方案是CAPOX［27-29］。主要研究终点为无复发生存期，关键次要研究终点是总生存期，其他次要研究终点包括ORR、DOR和安全性等。汇总研究结果显示，与安慰剂+化疗组相比，佐妥昔单抗+化疗组病人无复发生存期显著延长（9.2个月vs.8.2个月），疾病进展风险降低了29%（HR=0.71，95%CI0.61-0.83），达到了主要终点；在关键次要终点方面，佐妥昔单抗联合化疗组病人总生存期显著延长（16.4个月vs.13.7个月），死亡风险降低了23%（HR=0.77，95%CI0.67-0.89）。基于上述两项试验结果，对于HER2阴性、CLDN18.2阳性胃癌病人，化疗+佐妥昔单抗显示有效性，一线治疗开始前，应检测CLDN18.2。第7版指南中，特别强调基于生物标记物选择一线治疗，即对于不能切除进展期胃癌或复发癌病人强烈推荐基于生物标记物选择一线治疗。截至2024年8月，基于生物标记物的一线治疗有效性评价的前瞻性随机对照Ⅲ期试验，包括以HER2阳性胃癌为研究对象的ToGA、KEYNOTE-811试验，以HER2阴性胃癌为研究对象的KEYNOTE-062、CheckMate649、ATTRACTION-4、ORIENT-16、KEYNOTE-859、RATIONALE-305试验，以及以CLDN18阳性、HER2阴性胃癌为研究对象的SPOTLIGHT、GLOW试验。基于上述试验结果，对于未经治疗的不可切除进展期或转移性胃癌病人，强烈推荐参照最新版《不可切除的进展期胃癌或复发癌生物标记物检查手册》，基于生物标记物（HER2、CLDN18、PD-L1CPS、MSI/MMR）选择一线治疗。（1）HER2阳性时，选择曲妥珠单抗+化疗。（2）MSI-H/dMMR时，选择抗PD-1抗体+化疗。（3）HER2阴性时，参照CPS和CLDN18.2的标准选择一线治疗。（4）HER2阴性、CLDN18.2阳性时，由于CPS<1时抗PD-1抗体几乎无延长生存效果，故可在CPS<1时优先选择佐妥昔单抗，CPS≥1时，佐妥昔单抗和抗PD-1抗体均可使用。CQ13-2提出，在二次治疗后，是否推荐基于治疗前再次活检的生物标记物进行治疗选择？第7版指南认为，基于目前证据，无法做出明确的推荐。另外，对于无法切除的进展期胃癌或复发癌在药物治疗病情恶化后，是否选择继续使用或再次使用之前治疗中使用的药物问题，第7版指南强烈推荐不实施氟尿嘧啶类药物、曲妥珠单抗、雷莫芦单抗的继续使用或再次使用。3.11姑息治疗（CQ15）在姑息治疗方面新增了对于恶病质状态病例是否推荐使用阿那莫林的问题。指南认为，对于尚未发展至无反应性的恶病质状态的进展期胃癌病例，弱推荐实施以增进食欲和增加体重为目的适度使用阿那莫林。对于无法根治切除的出血性进展期胃癌病例，考虑全身状态和预后，弱推荐实施以止血为目的的放射治疗。 3.12围手术期化疗（CQ16）对于可根治切除的进展期胃癌或食管胃结合部癌是否给予术前化疗，指南未做出明确推荐。对于R0切除的Ⅳ期胃癌，弱推荐进行术后辅助化疗。3.13服用抗血栓药物病人（CQ17）对于服用抗血栓药物的病人进行内镜下切除术时，目前未确定持续使用抗血栓药物相较于暂停使用的有效性，第7版指南不做明确推荐。利益冲突作者声明不存在利益冲突参考文献（在框内滑动手指即可浏览）［1］日本胃癌学会.胃癌治療ガイドライン.医師用2025年3月改订(第7版)［M］.東京:金原出版株式会社，2025.［2］NakamuraK,KataiH,MizusawaJ,etal.AphaseⅢstudyoflaparoscopy-assistedversusopendistalgastrectomywithnodaldissectionforclinicalstageⅠA/ⅠBgastricCancer(JCOG0912)［J］.JpnJClinOncol，2013，43(3):324-327.DOI:10.1093/jjco/hys220.［5］EtohT，OhyamaT，SakuramotoS，etal.Five-yearsurvivaloutcomesoflaparoscopy-assistedvsopendistalgastrectomyforadvancedgastriccancerthejlssg0901randomizedclinicaltrial［J］.JAMASurg，2023，158(5):445-454.DOI:10.1001/jamasurg.2023.0096.［6］LeeHJ，HyungWJ，YangHK，etal.Short-termoutcomesofamulticenterrandomizedcontrolledtrialcomparinglaparoscopicdiatalgastrectomywithd2lymphadenectomytoopendistalgastrectomyforlocallyadvancedgastriccancer(KLASS-02-RCT)［J］.AnnSurg，2019，270（6）:983-991.DOI:10.1097/SLA.0000000000003217.［7］HuY，HuangC，SunY，etal.MorbidityandmortalityoflaparoscopicversusopenD2distalgastrectomyforadvancedgastriccancer:arandomizedcontrolledtrial［J］.JClinOncol，2016，34（12）：1350-1357.DOI:10.1200/JCO.2015.63.7215.

【胃癌文献、每周一读】人间有爱❤️WeiAi重生🌹韩国、日本、欧洲和美国：为何胃癌诊疗指南各不相同？[08.差异]差异尽管存在这些共性，但这些指南仍有区别。它们之间的主要差异总结在表1中。美国和欧洲肿瘤内科学会（ESMO）的建议涵盖了从检查、诊断到治疗、监测、随访和生存期护理的所有步骤[6,7]。2018年韩国指南仅包含“诊断”，但在2022年的更新中，“诊断”和“随访”已被纳入，尽管有些领域难以用证据支持[4,12]。日本的指南主要涵盖胃癌治疗及监测原则[2]。这4套指南对胃食管交界处（GEJ）癌采用不同的分类系统，日本采用西泽(Nishi)分类法，而韩国、美国和欧洲则采用西维尔特(Siewert)分类法，两者均基于距齿状线的距离。值得注意的是，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南未将GEJ癌纳入胃癌指南，而是将其纳入食管癌指南[6,13]。日本在其胃癌和食管癌指南中均纳入了GEJ癌的治疗原则[2，14]。日本胃癌协会（JGCA）和日本食管学会有意协调其治疗建议，以确保对GEJ癌的治疗建议保持一致。在美国，西维尔特III型肿瘤作为胃癌治疗，而西维尔特I型肿瘤作为食管癌治疗[7]。在韩国，西维尔特I型GEJ癌非常罕见，西维尔特II型和III型癌症则作为胃癌治疗[15]。关于早期胃癌的内镜黏膜下剥离术（ESD）的适用指征，各指南存在差异。韩国、美国和欧洲肿瘤学会（ESMO）的指南与日本制定的经典绝对适用指征一致，这些指征包括分化良好或中等分化的肿瘤（小于2厘米，无溃疡或未侵入黏膜下层）[4，6，7]。然而，最新的日本指南将绝对标准进行了扩展，包括黏膜分化良好的腺癌（大于20毫米，无溃疡且≤30毫米时溃疡化）以及黏膜未分化型腺癌（无溃疡且≤20毫米）[2]。日本最新指南还根据eCURA水平引入了ESD后的治愈性标准的详细定义[16]。这些标准认为，在最终病理检查中发现侵入黏膜下层小于500微米、最大肿瘤直径≤30毫米、组织学分化良好且无淋巴管血管侵犯的情况下，内镜切除是可接受的[2]。在美国和韩国，未分化肿瘤的内镜切除不被推荐，而在韩国仅有条件地推荐[4，7]。ESMO指南指出，若在大小、分化程度或浸润情况方面满足不超过2项扩展标准，则可采用内镜下黏膜剥离术（ESD）[6]。在韩国和日本的国家指南中，“标准手术”被定义为进行全胃切除术或部分胃切除术，并进行D2淋巴结（LN）清扫[2,4]。然而，对于无临床明显淋巴结转移的早期胃癌，且在有充分分期信息的情况下，这两项指南均规定可以接受更有限的淋巴结清扫。具体而言，对于不符合内镜切除标准的cT1a肿瘤以及组织学上为分化型且直径≤1.5厘米的cT1bN0肿瘤，建议进行D1淋巴结清扫；而对于所有其他cN0早期胃癌（无内镜切除指征），则建议进行D1+淋巴结清扫[2，4]。另一方面，美国指南仅建议在显微镜下无癌残留的情况下进行D1或改良D2淋巴结清扫，并取出≥16个淋巴结[7]。美国D2淋巴结清扫仅在大中心由经验丰富的外科医生进行时才被推荐[7]。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）指南建议对IB-III期疾病进行D2淋巴结清扫，但同时也指出应在大中心进行[6]。根据欧洲肿瘤内科学会（ESMO）的指南，对于不符合内镜黏膜下剥离术（ESD）标准且无淋巴结转移临床证据的早期肿瘤患者，应进行有限的淋巴结解剖（D1+淋巴结清扫术，根据肿瘤位置的不同对淋巴结组进行划分）[6]。所获取的淋巴结总数取决于解剖范围和病理评估的细致程度。研究表明，在体外分离淋巴结站可增加淋巴结总数，韩国和美国的医疗机构均已采用此方法[17]。在日本，外科医生或手术助手会亲自分离单个淋巴结，但该方法并未在指南中明确推荐。对于手术切缘，韩国指南认可与NCCN指南类似的显微镜下阴性切缘标准，而日本指南则要求对于T1类肿瘤，切缘需≥2厘米；对于T2或更高级别的肿瘤且呈膨胀性生长模式，切缘需≥3厘米；对于T2或更高级别的肿瘤且呈浸润性生长模式，切缘需≥5厘米[2，4，7]。ESMO指南遵循日本对于具有膨胀性和浸润性生长模式的T2或更高级别肿瘤的切缘规范，但仅对T1肿瘤规定了R0切除标准；当这些规则无法满足时，他们建议通过冰冻切片检查近端切除切缘的全层[6]。次全胃切除术的建议较为相似，但仍有差异。日本和韩国的指南均建议进行次全胃切除术，只要能够获得满意的手术切缘即可。对于临床T1N0型肿瘤，日本指南根据肿瘤位置弱推荐保留幽门的胃切除术（PPG）或近端胃切除术（PG）[2]。韩国指南则有条件地推荐对于距幽门5厘米以上的肿瘤采用PPG；而肿瘤在胃的上三分之一部分时进行双通道重建的PG[4]。NCCN指南未明确提及保留幽门的胃切除术或双通道重建术的应用，但支持只要获得阴性切缘即可进行近端或远端胃切除术[7]。同样，ESMO指南未讨论PPG或带有双通道重建的PG，但允许进行次全胃切除术，只要获得适当的近端切缘即可[6]。关于腹腔镜手术，日本指南强烈推荐对I期疾病采用腹腔镜下远端胃切除术，并在早期阶段建议采用微创手术方式实施全胃切除术，而对于更晚期的肿瘤，腹腔镜手术的适应症则根据JLSSG0901试验的结果进行了更新，且这一内容并未最初在2021年的指南中公布[2，18]。韩国指南建议对I期癌症采用腹腔镜下远端胃切除术，并建议对局部晚期癌症采用腹腔镜和开放性远端胃切除术[4]。由于缺乏来自西方试验的有力证据，ESMO指南指出，在专家操作下，可以选择性地推荐腹腔镜手术[6]。NCCN指南指出，如果外科医生具备适当的经验，可以考虑采用微创手术方法，但对于T4b或体积较大的(bulky)N2癌症，一般不推荐采用这种手术方式[7]。NCCN和ESMO的指南建议对局部晚期胃癌使用新辅助化疗（NAC），而日本的指南则指出目前对于NAC没有明确的推荐意见，而韩国的指南则基于PRODIGY、RESOLVE和JCOG0501试验的荟萃分析给出了“有条件推荐”的意见[2,4,6,7,19,20,21]。在东亚人群中，一个主要的担忧是，如果常规使用NAC，不准确的临床术前分期可能会导致不必要的化疗。日本和韩国的指南确实支持辅助化疗的使用，并且都建议将其用于病理分期为II或III的胃癌患者[2,4]。NCCN指南支持在晚期可切除胃癌患者进行D2淋巴结清扫后使用辅助化疗[7]。ESMO指南规定，如果IB或更高级别的胃癌患者未接受NAC，则应使用辅助化疗进行治疗[6]。东亚和西方在化疗方案的选择上也有所不同。韩国和日本的化疗方案使用S-1联合方案，而欧洲和美国的方案则倾向于5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂和多西他赛（FLOT）[2，4，6，7]。辅助放化疗的使用情况和相关建议因地区而异。对于按照NCCN指南进行的淋巴结清扫范围小于D2的患者，或者未进行R0切除的患者，它仍是首选治疗方法[7]。欧洲肿瘤内科学会（ESMO）的指南同样指出，对于未接受新辅助化疗（NAC）且未进行D2淋巴结清扫的患者，或者切除术后有受累切缘的患者，可以考虑使用放化疗[6]。日本指南中并未专门讨论放化疗，但将其列为转移性、非治愈性疾病的多模式治疗的一部分[2]。韩国指南通常不建议对已接受根治性胃切除术并进行了D2淋巴结清扫的病理分期为II/III的癌症患者使用放化疗[4]。最新的韩国指南中有一项独特的建议，即在胃切除术后使用熊去氧胆酸（UDCA）以减少胆结石形成的做法是“有条件的”，这是基于韩国研究PEGASUS-D的结果得出的结论[22]。对于更严重的疾病，日本仅温和地建议对寡转移灶进行切除并进行转化手术，而韩国将这些手术归类为研究性操作，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）不推荐此类手术，但表示可以考虑进行，而美国国家综合癌症网络（NCCN）目前尚未给出正式建议[2，4，6，7]。尽管所有指南都对不可切除或复发性疾病的治疗提出了建议，但日本和韩国的指南分别阐述了一线、二线和三线治疗方案及适用情况[2，4]。美国国家综合癌症网络（NCCN）对不可切除、复发或转移性疾病的一线、二线或后续治疗提出了建议[7]。同样，欧洲肿瘤内科学会（ESMO）的指南将晚期和转移性疾病的建议分为两组：一线和二线及后线治疗[6]。原文：Stroobant,E.E.,Kong,SH.,Bencivenga,M. etal. Korea,Japan,Europe,andtheUnitedStates:Whyareguidelinesforgastriccancerdifferent?. GastricCancer (2025).https://doi.org/10.1007/s10120-025-01613-x

【胃癌文献、每周一读】人间有爱❤️WeiAi重生🌹在临床实践中引入腹腔镜全胃切除术治疗胃癌：基于日本全国注册数据库的回顾性队列研究摘要背景：尽管腹腔镜全胃切除术（LTG）被认为是在安全方面技术要求很高的手术，但它已经在日本的几家医院进行了。来自2011年开始注册的全国基于网络的外科手术（NCD）数据输入系统的数据现在可供分析。方法：使用2012年1月至2013年12月期间接受全胃切除术并登记在非传染性疾病数据库中的32,144名患者的数据进行了回顾性队列研究。在倾向得分匹配的I期队列和II-IV期队列中，比较了接受LTG的患者和接受开放性全胃切除术（OTG）的患者的死亡率和发病率。结果：在两个队列中，LTG和OTG之间的死亡率没有显著差异。LTG的手术时间明显更长，而失血更少。在I期队列中，对33.6%的患者进行LTG，与住院时间明显缩短有关，但再入院、再手术和吻合口漏的发生率明显较高（5.4%与3.6%，p＜0.01）。在II-IV期队列中，仅8.8%的患者进行了LTG，并且与明显更高的吻合口漏发生率有关（5.7%与3.6%，p＜0.02）有关，尽管住院时间较短（15天与17天，p＜0.001）。结论：LTG比远端胃切除术需更谨慎地引入，但截至2013年，它仍然是一个技术要求很高的手术。这个手术只应在训练有素和知情的腹腔镜团队中进行。原文：Kodera,Y.,Yoshida,K.,Kumamaru,H.etal.Introducinglaparoscopictotalgastrectomyforgastriccanceringeneralpractice:aretrospectivecohortstudybasedonanationwideregistrydatabaseinJapan.GastricCancer22,202–213(2019).https://doi.org/10.1007/s10120-018-0795-0