肾脏病科

痛风是一种单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病，与嘌呤代谢紊乱及（或）尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关，痛风可并发肾脏病变，严重者可出现关节破坏，肾功能损害，常伴发高脂血症高血压病糖尿病动脉硬化及冠心病等。痛风发病逐步趋年轻化，超过50%的痛风患者为超重或肥胖，首次痛风发作时的血尿酸水平常＞500μmol/L，诱因主要为饮酒诱发、高嘌呤饮食、突然受冷和剧烈运动，临床症状为关节的红肿热痛，绝大多数发生在第一跖趾关节，一旦出现痛风急性发作，需要迅速控制关节的炎症，常用药物为非甾体抗炎药物（NSAIDs）、秋水仙碱和糖皮质激素，建议24小时内服用药物，欧洲痛风指南推荐最好在发作12小时内开始用药，并强烈推荐痛风患者随身携带治疗痛风发作的药物。 1、 痛风急性发作期，应抬高患肢，局部冰敷，卧床休息，不可以热敷和按摩，不可以服用降尿酸药物从而加剧痛风发作。此外严格控制饮食，禁食含嘌呤高的食物。 2、 痛风急性发作期，推荐及早（一般应在24h 内）进行抗炎止痛治疗，肾功能正常的推荐首先使用NSAIDs 缓解症状对 NSAIDs，首先考虑缓解患者的临床症状，目前仅有间接证据比较不同非选择性NSAIDs治疗痛风的相对疗效与安全性选择性环氧化酶2（COX-2）抑制剂能更有针对性地抑制COX-2，减少胃肠道损伤等副作用，可用于有消化道高危因素的患者中。NSAIDs一般早期足量使用，症状缓解后迅速减量至常规剂量，1-2周内停药，不可长期服用。肾功能不全患者应避免使用NSAIDs药物。 3、 痛风急性发作期，NSAIDs有禁忌的患者如胃肠道出血风险较高的患者，建议单独使用低剂量秋水仙碱，高剂量秋水仙碱（4.8-6.0mg/d）能有效缓解痛风急性期患者的临床症状，但其胃肠道不良反应发生率较高，且容易导致患者因不良反应停药，低剂量秋水仙碱（1.5-1.8mg/d）与高剂量秋水仙碱相比，在有效性方面差异无统计学意义；在安全性方面，不良反应发生率更低，低剂量秋水仙碱48h内用药效果更好此外有研究显示超过36小时再服用秋水仙碱缓解症状效果较差。值得注意的是，肝肾功能不全的患者禁用秋水仙碱，正在使用他汀、克拉霉素等药物的患者避免选用秋水仙碱。 4、 痛风急性发作期，短期单用糖皮质激素，其疗效和安全性与NSAIDs类似，短期单用糖皮质激素（30mg/d，3d）可起到与NSAIDs同样有效的镇痛作用，且安全性良好，特别是对NSAIDs和秋水仙碱不耐受的急性发作期痛风患者，肾功能不全的患者优先选择糖皮质激素。糖皮质激素应避免选择长效激素如地塞米松等。糖皮质激素不宜用于活动性消化性溃疡、严重的骨质疏松、霉菌感染等，对于高血压及糖尿病的患者中慎用，密切评估血压及血糖的变化。 非急性发作期，可选择降尿酸的药物如非布司他、别嘌呤醇、苯溴马隆等，将尿酸控制在360μmol/L以内，一旦出现急性痛风发作上述药物必须停用。 调整生活方式有助于痛风的预防和治疗痛风，患者应遵循下述原则：（1）限酒；（2）减少高嘌呤食物的摄入；（3）防止剧烈运动或突然受凉；（4）减少富含果糖饮料的摄入；（5）大量饮水（每日 2 000ml 以上）；（6）控制体重；（7）增加新鲜蔬菜的摄入；（8）规律饮食和作息；（9）规律运动；（10）禁烟等。 在肾脏病患者中，如肾功能正常，可选择如上几种药物，需密切监测肾功能变化；如出现肾功能不全NSAIDs和秋水仙碱有导致肾功能恶化的风险，应避免使用，优先选择小剂量糖皮质激素如强的松10-30mg/d，3天后痛风缓解后停用，非痛风急性发作期应坚持服用降尿酸药物。

很多肾友血压不高，但医生一直要让他们坚持服用沙坦或普利类的降压药，那为什么血压正常还要用这些降压药呢？ 慢性肾炎或慢性肾功能不全时，肾素-血管紧张素系统（RAS）激活，产生较多的血管活性物质，导致肾小球内高灌注、高压力、高滤过，促进肾小球硬化及肾小管纤维化，所以RAS系统的过度活化是肾脏病进展的始作俑者。沙坦或普利类的药物是RAS系统抑制剂，可以降低肾小球灌注压、降蛋白尿、血尿、降肌酐，延缓肾小球硬化、肾小管间质纤维化及肾脏病的进展。所以沙坦或普利类的药物成为大多数肾脏病患者的一线用药，其有效性及安全性已有较多循证医学证据。 所以即使没有高血压的患者也不必心生疑虑，要相信医生的方案，积极配合地坚持服药。只要血压能够耐受，尽量吃到1天1片，如血压偏高或蛋白尿增多，可适当加量或增加频次，如血压偏低或出现眩晕等症状时可将此类药物减量至1天半片或四分之一片，避免体位性低血压、晕厥的发生。 在服用此类药物的同时需监测肾功能及血钾的水平，如血肌酐短期之内快速上升或血肌酐超过3mg/dl、血钾升高难以纠正需停用此类药物。在肾动脉狭窄、严重脱水、备孕、妊娠的患者中禁用此类药物。

2021年3月11日是第16个世界肾脏病日。今年的主题是“人人可享，处处可及，积极面对肾病，共享精彩人生”。强调慢性肾脏病患者与肾脏病共存，提高生活质量。 肾脏就像是个24 小时不间断工作的“清洗工厂”，是人体的主要排泄器官，排出身体里的废物（尿素氮、肌酐、盐类等小分子物质）和多余的水分（即尿液）。 一旦肾脏无法正常工作，不能把身体里的废物和多余的水分排出去，这些废物就会在身体里蓄积起来，严重危害机体健康。 大多数肾脏病早期时没有任何不适症状，有近一半的尿毒症患者在初诊时才发现，但为时晚矣。因此定期查体是早期发现肾脏病的最佳方法。检查内容主要包括血压、尿常规、肾功能及肾脏B 超。 慢性肾脏病可防可治，如早期发现，早期诊断，及时治疗，大多数慢性肾脏病患者不会发展至终末期肾功能衰竭---尿毒症；即使发展至尿毒症还可以行肾脏替代治疗。 Living well with kidney diseas---如与肾病相伴，请过精彩人生。