心胸外科

提示：阅读本文大约需要6分钟。导读：1. 什么是肺部小结节2. 肺部小结节就是肺癌吗3. 不同人群查出肺小结节，风险各不相同4. CT查出肺部小结节，专业医生的解读至关重要5. 即使确诊肺癌，也有生的希望体检之恐怖莫过于发现不明肿块、包块、结节。如果是肺上长了个结，那更是晴空霹雳，顿时乌云笼罩。脑袋里一大堆问号，肺结节？肺癌？怎么办？问度娘！于是乎，百度上铺天盖地五花八门之云云，乌云不散，愁云密布！于是，又开始奔波于各大综合性医院，专科医院，权威专家，北上广，起早贪黑，一次又一次，一遍又一遍，试图了解肺上的真相！以上种种，深表理解。研究数据显示肺癌的发病率位列全国恶性肿瘤第一位，男性恶性肿瘤第一位，女性恶性肿瘤第二位（女性第一位为乳腺癌）；同时肺癌死亡率同样位列全国恶性肿瘤第一位。触目惊心！随着大众健康体检意识的增强，尤其是胸部低剂量螺旋CT检查项目的广泛开展，许多无症状“肺部小结节”被查出，于是，不淡定了，第一大癌！死亡率第一！然而，肺部小结节就是癌症吗？今天，就让我们一起深入的了解一下肺部小结节的前世今生。什么是肺部小结节？肺部小结节是指小的局灶性、类圆形、影像学表现密度增高的阴影，可单发或多发，不伴有肺不张、肺门增大或胸腔积液。通常直径大于3cm的称之为肺部肿块，小于3cm称之为肺部结节。有专家认为直径在10mm左右的肺部结节可定义为肺小结节，7mm以下称为微小结节，3mm以下为微结节，但尚未有标准的定义。肺部小结节就是肺癌吗？肺部小结节并不能与肺癌或早期肺癌划等号，很多疾病都会形成肺内结节，包括一些良性病变如炎症、结核、霉菌、寄生虫等。有统计显示，在检出的小于1cm的肺部小结节中，恶性肿瘤仅占5%，虽然大部分都是良性病变，但仍不可轻视，毕竟其中仍存在一定比例的早期肺癌或癌前病变，及时就医及定期复查尤为重要。不同人群查出肺小结节，风险各不相同根据最新的2017 Fleischner指南，肺部恶性病变的危险因素包括以下方面：重度吸烟史，石棉、放射性物质暴露史，家族史，年龄，性别，种族（黑人＞白色），结节大小、部位 、形态，数量，增长速度，肺气肿和肺纤维化等。指南建议根据美国胸科医师学院（ACCP）对肺部恶性肿瘤做出风险评估，具体如下：肺小结节是好是坏可以看“颜值”肺小结节的“颜值”可作为临床医生判断结节良恶性的重要参考。当然，结节“颜值”的高低取决于多种因素，包括大小、形态、密度、内部结构、边缘以及临近部位等等，比如“高颜值”结节，通常长得小巧且光滑平整，多提示良性病变。临床上根据CT影像所呈现的肺小结节内部密度不同，分为纯磨玻璃结节、部分实性结节和实性结节。其中纯磨玻璃结节可以是普通炎症、真菌感染、腺瘤样增生、原位腺癌、微浸润或浸润性癌；部分实性又称混合磨玻璃结节，癌变的几率高，需引起高度重视，特别是实性成分大于50%的结节；纯实性结节，虽然恶性概率低，但一旦明确为恶性，相对恶性程度高，进展快，在随访观察中也需提高警惕。查出肺部结节，应该怎么做？2017 Fleischner指南参考了国际上五个大型肺部CT筛查试验，根据十余年的研究结果，重新定义将6mm、8mm划为分界点，并根据结节不同密度成分，以及单发或多发，区分成低危随访人群与高危随访人群，制定并更新了相应的诊治策略及随访建议。新指南减少了单发6mm以下结节的不必要的检查；仅针对高危人群建议12个月的复查频率。当然，也存在一些对等待12个月才复查CT感到不安的患者，这种情况下，可以提前随访，因为这类病灶有可能会被吸收或没有变化，这样的安慰相信比什么都管用。常笑健康提醒一旦发现肺部小结节，不必过度紧张，医生会根据危险因素、结节的CT特征，做出专业的解读并制定随访计划。以下处理建议，以供参考：①正规医院就诊，放射科、呼吸科或胸外科医生的专业解读；②定期CT扫描随访观察；③进一步的诊断性检查( 如纤维支气管镜、CT定位下穿刺、痰细胞检查等以进一步明确诊断)；④外科手术切除。特别注意：专业医生的解读，对于肺部小结节的判断非常重要，虽然目前人工智能AI技术已经开始运用于模拟临床医生的解读上，但不可否认传统的解读科室如放射科、呼吸科及胸外科，在肺部小结节的判断上，仍占主导地位，尤其是经验丰富的专家，能给出相对精准的解读报告，对后期随访及治疗方案的制定起到至关重要的作用。即使确诊肺癌，也有生的希望在过去大多数肺癌患者都是“因症就诊”，即出现了反复咳嗽、胸痛等症状，才想到去医院检查。而此时，肿瘤大多已侵犯了血管、胸膜、淋巴，甚至多处转移，2/3的患者已是晚期，大多失去了手术机会。而现在随着健康体检的普及，胸部薄层CT筛查逐步被列为40周岁以上常规检查项目，早期肺癌的检出率大大提高，很多无症状的原位癌、早期癌被及时发现，患者成功接受了手术治疗，术后生存率明显提高，肺癌早期患者甚至可以被临床治愈。即使中晚期肺癌也并非“无药可救”。相对其他恶性肿瘤而言，近年国内外对于中晚期肺癌的诊疗技术研究最多、进展最显著、也最具突破性。许多大型综合性医院以及专科医院，纷纷成立了肺癌多学科MDT诊疗中心，治疗手段也不再局限于放疗、化疗、分子靶向治疗等传统治疗手段；细胞免疫治疗及其临床研究正在如火如荼的展开；近期，针对肺癌晚期患者的PD-1抗体制剂也已在中国获批新药上市，近期常笑健康也将会做专题报道；此外，针对不同肿瘤集群靶标的个体化治疗方案的研究也开始投入市场。相信随着诊疗手段的不断优化，有效提高患者的生存期，将不再是世界难题。参考文献[1] Ost D，Fein AM，Feinsilver SH．Clinical practice．The solitary pulmonary nodule［J］．N Engl J Med，2003，348( 25) : 2535-2542．[2]Macmahon H, Naidich D P, Goo J M, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017.[J]. Radiology, 2017, 284(1):161659.[3]宋勇，姚艳雯．肺部小结节的诊断和治疗近况［J/CD］．中华肺部疾病杂志:电子版，2012，5(4):295-299．[4]http://www.radiologyassistant.nl/en/p5905aff4788ef#in5905aff48c0e6[5]https://radiologyuniverse.org/2017_Fleischner_Society_Pulmonary_Nodule_Follow-Up_New_Guidelines_Recommendations/

肺的分段是一个即常用又比较弄混的事，此处有一东西有利记忆，望大家一起学习。CT肺段定位口诀：独眼能看双上肺，左下还留一点背。对眼能看前后背，双眼能看前和背。嵴角出现能看中舌背，基底干出现就看余下肺。“独眼能看双上肺，左下还留一点背”：指气管层面，能显示两上肺，在偏下方层面，能看到左肺下叶背段“对眼能看前后背”：在支气管分叉层面（T4以下）能看到两肺上叶前、后段及两肺下叶背段"双眼能看前和背"：双眼与对眼都是指左右主支气管，“对眼”指左右主支气管距离近，"两眼"是气管分叉下方层面及肺动脉层面，左右支气管距离较远，此时断面图像上只能显示上叶前段和下叶背段"嵴角出现能看中舌背" ：嵴角指有中叶支气管与下叶支气管的夹角，内有右上肺静脉的断面，此层面能看到右肺中叶，左上肺舌叶及两肺下叶背段“基底干出现就看余下肺”：两下叶支气管分出基底段时能观察中叶，舌叶及两肺下叶各基底段，所以觉得此句应改为“基底干出现就看中舌余下肺”

近年来，头孢类抗菌药物引起的过敏反应、过敏性休克甚至死亡的纠纷时有发生。纠纷的焦点就是：使用头孢类抗菌药到底应不应该做皮试？纠纷中，医院认为：中华人民共和国药典委员会编写的《临床用药须知》（2005年版）和卫生部2004年发布的《抗菌药物临床应用指导原则》均未要求头孢类抗菌药物做皮试。患者则认为：药物过敏反应的事实存在，且在药物治疗过程中发生，医院应该承担责任。医患矛盾加剧的现在，一些医院为了安全起见，都相继采取了在使用头孢类注射剂前做皮试的作法。在当前的医疗社会环境下，采取这些十分谨慎的做法是可以理解的。但是，具体皮试方法却不尽相同。一种是要求使用头孢类注射液前用该药稀释液作皮试，认为这样最保险；另一种是统一采用头孢噻酚钠或头孢唑啉钠配制皮试液，主要是为了减轻做皮试的工作量和降低做皮试成本；还有仍以青霉素皮试为判断依据，对青霉素皮试阳性者原则上不用头孢类药物，认为β-内酰胺类有交叉过敏的特性，且可避免“对青霉素过敏者慎用”的问题。那么采取这些方法是否就可避免使用头孢类过敏的问题呢？实际上使用头孢类做皮试的价值还须在实践中进一步证明，因为导致药物过敏反应不仅仅是药物本身的问题，即使皮肤过敏试验阴性也不能确保万无一失。造成过敏反应主要包括患者个体差异、药品理化特性及药品质量三个方面：1、头孢类药物过敏不但与β－内酰胺环有关，还与头孢菌素上的侧链有关。一般来讲头孢类的侧链较青霉素的侧链复杂，由于空间位阻，将β－内酰胺包裹在里面不易暴露出来，所以对青霉素过敏，对头孢类不一定过敏。又因侧链的不同，各种头孢菌素类药物之间也并非完全交叉过敏。2、过敏反应的发生与患者自身的过敏性体质密切相关。这是一种特异性反应，每个机体对同一药物的反应是不一样的，与机体的致敏状态、病理状态以及合并用药等诸多因素有关。3、与生产过程中混入的杂质蛋白及其聚合物的多少有关。因此，不同品种、不同规格、不同生产厂家的头孢菌素类药物致敏性也不可能完全相同。聚合物杂质很少，药品质量很纯净，就可以不做皮试，如有些外国公司生产的青霉素就可以免做皮试。为什么医药卫生行政部门对使用头孢类药物做皮试的问题没有一个明确的规定呢？中国药典是由药典委员会审议通过，国家食品和药品监督管理局批准颁布的。我国药典的编撰参考了世界上一些发达国家药典的内容。虽然头孢类药物可以引起过敏反应，也有引起过敏性休克甚至死亡的报道，但一直公认是安全的药物。首先，头孢类过敏反应的发生率很低（0.001％～0.1％），并不高于喹喏酮类及大环内酯类等许多常用的抗菌药物。头孢类药物已有长达20余年的临床应用史，很少发生过敏性休克这样严重的药物不良反应。就全球而言，该类药品每年的注射剂使用量数以亿支计，引起过敏性休克的相对数量极低，致死的病例也仅见个案报道。在国内文献中，该类药物引起过敏性休克或死亡的报道还少于某些中草药注射液。事实上，喹喏酮类及大环内酯类等公认安全的常用抗菌药物，也有引起包括致死在内的严重不良反应的报道。据世界卫生组织统计，青霉素类药物过敏反应发生率为0.7％～10％，过敏性休克发生率为0.004％～0.04％。因此，药典和药品说明书规定青霉素类药物皮试，而不要求头孢类药物皮试是有理论和实践依据的。不过根据头孢类药物的自身特点，以及使用中存在严重过敏反应的可能性，使用时应注意以下几点：1、除头孢美唑外，头孢类药物用药前皮试，只限于过敏体质的患者。因此临床应用药前应仔细询问患者是否过敏体质，包括有无药物过敏史、食物过敏史以及过敏性疾病史等；2、如果是过敏性体质，用前须做头孢菌素皮试，并要以处方所开的头孢类药物配液使用同一品种、同一生产厂家、同一批号新鲜配制。皮试液的浓度可为300ug/ml~500ug/ml。因为头孢类的致敏性弱于青霉素。皮试药量不宜太少，皮试方法及结果判断可参照青霉素的方法；3、若皮试反应阴性，则可在临床严密监护下使用。若对某些头孢类确实过敏，原则上不宜再使用该类头孢，而尽量选用化学结构侧链差异大的其他头孢以减少或避免交叉过敏反应的发生，而且用前应该做皮试。在皮试观察20min期间以及用药期间，应严密监测用药后的反应，并预先做好各种抢救准备工作。给药途径以静滴为好，不要静推。注射完毕应留观30min，随时询问患者有无异样感，如胸闷、瘙痒、面部发麻、发热等。嘱咐患者不要在家自行注射或在没有抢救设施的卫生所注射；4、一旦发生过敏性休克必须就地抢救，立即肌注肾上腺素1mg。紧接着开辟静脉通道，静滴肾上腺素，症状不缓解可30min重复一次。若心跳停止也可做心内注射。同时静滴大剂量的肾上腺皮质激素；氢化可的松400mg或地塞米松10mg，补足血容量，以多巴胺升压、强心，吸氧，人工呼吸，必要时做气管插管或切开。给予盐酸苯海拉明、盐酸异丙嗪抗组胺药等；5、减少药物相互配伍，注意静滴环境清洁，静滴速度适中，药品贮存和使用过程中尽量低温、避光、干燥、密封，在有效期内尽早用完，以减少过敏反应的发生。只要诊断明确，根据病情患者确需使用头孢类抗菌药，所用药品质量合格，所用剂量及用法正确，一旦发现药物过敏反应，医生能及时诊断，及时有效实施医疗救治，最大限度减轻伤害，保障患者安全，就不存在医疗过失问题。扩展阅读：1. 头孢类抗菌药物使用前是否需要进行皮试尚存在争议。原因在于引发头孢类抗菌药物过敏反应的半抗原-主要决定簇与次要决定簇尚不明确；皮试符合率＜30%；皮试液浓度与皮试方法未统一。美国和大部分欧洲国家不进行皮试，而日本和北欧的一些国家仍规定进行皮试。2. 罗氏芬去年曾修改说明书，要求“给药前需进行过敏试验”，详细说明书可在用药助手中搜索。（本文整理自丁香园论坛）