肿瘤中心

 2022年美国临床肿瘤学会年会（ASCO）会议上，有四个重磅的鼻咽癌研究。四个研究代表了鼻咽癌研究的重要方向，其研究立足点非常值得思考和学习。   中山大学肿瘤医院马骏教授完成的编号Abstract6000和麦海强教授的Abstract6001研究均关注鼻咽癌的减毒治疗。众所周知，80%的鼻咽癌患者再经过科学系统的治疗后，能够获得长期生存，但是，很多患者治疗后出现颈部皮肤纤维化、吞咽困难、脑坏死、放射性龋齿和肾功能损伤等晚期并发症，严重降低了患者的生活质量。对于一些转移和复发低风险的患者，再不降低疗效的前提下降低治疗强度，减少晚期并发症，对改善患者的生活治疗，意义重大。马教授团队开展的国内多家中心参与临床的III期研究选择的人群是II期和T3N0M0患者中低危患者，探讨了单纯放疗对与指南推荐的标准同期放化疗相比，患者生存率的差异。研究结果表明，对于低危患者，单纯放疗并没有降低治疗疗效。而剔除同期化疗，能够显著改善患者治疗中和治疗后的毒性。麦教授开展的是一个单中心II研究，选择的人群是III期中的低危患者，对于治疗前没有高危因素（EBVDNA拷贝数＜４０００拷贝／ｍｌ，化疗后讲到０，而且２周期诱导化疗后达到缓解的患者，对于原肿瘤部位仅照射６０Ｇｙ。在该研究入组的２１６例患者中，１１６例进入了预先设定的低危组，照射６０Ｇｙ，２年无进展生存率９５％，总生存率１００％，疗效不劣于传统治疗水平，但是治疗毒性显著降低。在合适的患者中开展减毒增效研究对于改善鼻咽癌患者的生活质量意义重大，我们的治疗不仅要患者长生存，还要他们高质量长生存！另外两个重要的鼻咽癌研究则是做“加法”的研究。泰欣生是一个国产的EGFR单克隆抗体，在国内，常用于治疗局部晚期鼻咽癌。在标准的同步化疗基础上，进一步联合泰欣生是否能够增加疗效？Abstract6001研究的研究组是标准同期放化疗联合泰欣生治疗，经过长期随访，研究组的生存情况显著由于标准治疗组，5年生存率增加12.6%，而毒性反应并没有显著增加。对于转移和复发的鼻咽癌，在免疫药物使用之前，指南推荐的治疗是“吉西他滨联合顺铂”（GP）方案化疗，能够获得29.1个月的中位生存时间。在业已完成的Jupiter-02研究和CAPTAIN-1st研究均方向：在GP方案基础上，进一步联合免疫治疗，能够显著延长患者生存。在今年报道的RATIONAL-309研究中，在GP方案上进一步联合替雷利珠单抗，与以前的研究相似，能够改善转移/复发性鼻咽癌的生存。该研究还在免疫治疗标志物预测方面做了非常有价值的探讨，发现“热肿瘤”能够更多从免疫化疗中获益。热肿瘤的特征是高表达T、NK、DC细胞标志物以及MHC分子，肿瘤组织中DC细胞活化（LAMP3+高表达）的患者能够显著获益。   总的来说，2022年ASCO鼻咽癌研究两点不多，但是反应出针对患者的风险因素分层治疗的理念已经深入实践，低危组患者临床治疗上强调在生存率不降低的情况下，降低治疗毒性；高危组患者强调在不显著增加毒性的基础上，进一步增加治疗手段，提高疗效。

内容：1.宫颈癌是什么2.宫颈癌的病因3.宫颈癌的早期筛查4.宫颈癌的常见临床表现宫颈癌是什么所谓宫颈癌是子宫颈阴道部或宫颈管内的的上皮细胞发生癌变的恶性肿瘤，原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为50～55岁。是女性常见恶性肿瘤之一，且患者发病率趋于年轻化。从组织角度可分为子宫颈鳞状细胞癌、腺癌、腺鳞癌。原位癌及微小浸润癌可无明显肉眼病灶，宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，肿瘤质脆易出血。内生型宫颈癌表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大。晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。宫颈癌的病因宫颈癌主要病因是HPV（人乳头瘤病毒）感染，它通过性生活传染，通常没有任何症状。感染高峰年龄为18-28岁，感染机率为80%，其中25%发生病变，＞1%发展为宫颈癌。宫颈癌发病也可能是多种因素综合在一起所引起的，但通过对癌前病变的检查和处理能达到有效控制。目前认为高危因素与宫颈癌的发生有密切关系：早期性生活、多个性伴侣、性混乱、多孕多产、宫颈裂伤、营养不良、HIV感染者、细菌、病毒感染、吸烟、吸毒者、生殖道人乳头瘤病毒感染、重复性传播疾病。宫颈癌的诊断宫颈癌的早期筛查早期诊断和治疗可以有效降低宫颈癌的发病率和死亡率。已有性生活的女性要定期进行妇科检查。常规脱落细胞学检查，它对宫颈癌早期诊断的阳性率可达到90%，做到早发现、早诊断、早治疗。世界卫生组织（WHO）的终极目标：每个妇女终生每年检查一次。宫颈癌筛查三阶梯：一阶梯：宫颈细胞学检查（TCT）二阶梯：阴道镜+组织病理学检查三阶梯：LEEP刀手术或微波治疗宫颈癌早期预警信号伴有宫颈糜烂一般宫颈癌患者多伴有宫颈糜烂，重度的宫颈糜烂是发生癌变的一个主要原因。年轻女性宫颈糜烂经久不治，或是更年期后仍有宫颈糜烂，应该引起足够的重视。接触性出血宫颈癌患者大约70%～80%有阴道出血的现象。多表现为性交后或行妇科检查，或用力大便时，阴道分泌物混有鲜血。阴道分泌物增多，粘性大，时有带血丝大约有75%～85%的宫颈癌患者都有不同程度的阴道分泌物增多。大多表现为白带增多，后来多伴有气味和颜色的变化。绝经后患者若一反常态，白带量有所增多，且具粘性，有时血性。这种白带异常的表现，包括量的增多与其性质的改变，是子宫颈癌的早期症状。下腹或腰骶出现疼痛，甚至痛连上腹部、大腿部及髋关节每到月经期、排便或性生活时加重，尤其当炎症在向后沿子宫骶韧带扩展或者是沿阔韧带底部蔓延，形成慢性子宫旁结缔组织炎，子宫颈主韧带增粗时，疼痛更甚。绝经后阴道不规则出血绝经后的女性，突然无任何原因又“来潮了”。出血量常不多，而且不伴有腹痛、腰痛等症状，这种阴道不规则出血常是宫颈癌的早期信号，许多绝经后的患者就是因为症状而来就诊的，得到早期诊断，及时治疗。宫颈癌的常见临床表现早期多无症状，与慢性宫颈炎无明显区别，有时甚至宫颈光滑，尤其老年妇女宫颈已萎缩者。随着病变发展，可出现以下表现：白带增多 这是宫颈癌的初期症状中最为明显的表现。如白带增多，呈白色，淡黄，血性或脓血性等，稀薄似水样或米泔水样，腥臭。晚期患者并发感染则呈恶臭或脓性。阴道流血早期多为接触性出血；中晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵袭大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多；老年患者常为绝经后不规则阴道流血。阴道排液多数患者有阴道排液，液体为白色或血性，可稀薄如水样或米泔状，或有腥臭味。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。全身症状根据癌灶侵犯范围出现不同的继发性症状。病灶压迫输尿管或直肠、坐骨神经时，易引起尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等；严重时导致输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、消瘦、发热及全身衰竭症状。压迫症状 宫颈癌晚期由于肿瘤增大，可出现各种压迫症状，疼痛是常见的压迫症状之一，且多见于中晚期患者。

目前医学飞速发展，有很多疾病可以通过基因检测找到相应的靶向药物，而且有些疾病的靶向药物也纳入了医保报销范围。因此，在行医过程中，经常会有头颈肿瘤的患者问我：“黄医生，我看到有亲戚朋友得了肺癌，只用吃靶向药物就治得很好了。我可不可以也就吃点靶向药，不用手术或者放化疗呀？”今天，我就来和大家谈谈头颈肿瘤的靶向治疗。首先，先给大家简单讲一下靶向治疗。大家都知道，恶性肿瘤患者会伴有很多基因突变，有一些突变的基因非常重要，与肿瘤的发生发展密切相关，被称为驱动基因。而那些与肿瘤发生发展没有密切关系的突变基因，被称为伴随基因。这就好比一辆行驶中的汽车，上面有司机和乘客，决定汽车行驶方向和终点的是司机而不是乘客。而肿瘤中驱动基因的作用就类似于“司机”，决定着肿瘤的发生发展。因此，一旦我们生产出针对驱动基因的靶向药物，就可以很好的控制肿瘤的进展。目前，肺癌、乳腺癌、胃肠间质瘤、肾癌等肿瘤已经开发出很多靶向药物，也获得了很好的临床疗效。那么，头颈部肿瘤有哪些可以使有的靶向药物呢？首先，由于头颈鳞癌细胞广泛表达EGFR，因此针对EGFR的靶向药物——西妥昔单抗可以用于头颈肿瘤的治疗。目前很多临床研究结果证实，对于复发或转移性的头颈部鳞癌患者，采用西妥昔单抗联合化疗的方式比单纯化疗疗效更好。同时，对于不能耐受同步铂类药物放化疗的局部晚期头颈鳞癌患者，可采用西妥昔单抗联合放疗的方式提高治疗疗效。同类型的药物还包括阿法替尼、尼妥珠单抗等。此外，抗血管生成的靶向治疗药物如：安罗替尼、卡博替尼、仑伐替尼、贝伐单抗等，也可以作为复发转移头颈肿瘤患者联合治疗的选择。虽然，头颈肿瘤不像肺癌那样有明确的驱动基因，但是，对于那些采用常规治疗方法无效的复发转移患者，也有机会通过NGS基因检测的方式，找到一些泛瘤种的靶点，例如：FGFR、PI3K，cMET、BRAF及NTRK等，采用针对这些通路的靶向药物，也会取得一定的治疗疗效。不过，大家也要明确一点，目前，虽然头颈肿瘤患者也有一些可以使用的靶向药物，但是，初治的，还没有发生转移的患者，首选的治疗方式还是手术或者放化疗。靶向药物暂时还是主要用于治疗复发或者转移的头颈部肿瘤患者。