小儿外科

2025年，忙碌而剖有收获。在过去的一年中，做了141例各类巨结肠，便秘，肠衰竭手术，其中一半以上是已经在当地做过多次手术的。这一半的孩子，都有不同程度的手术失败，有的出现非常严重的并发症，绝大多数孩子成功手术。阅读了大量的成人外科结直肠术后吻合口漏的文献，结合自己的体会，在诊断和治疗方面有持续进步。（1）诊断出术后12年的吻合口漏，这个病人真的很厉害，术后一直有微小漏，产生慢性感染炎症反应，在疾病的干扰下，也考上大学，参加工作！（2）治疗了某医院“巨结肠根治术”后反复发作的吻合口漏，这个患儿极其棘手，即使造瘘的情况下，都无法控制肛周感染。（3）解决了转诊过来的若干大孩子巨结肠术后吻合口漏病例，部分孩子已经成功关瘘。目前还被一个巨结肠术后吻合口漏，形成骶前慢性窦道的病人困扰，找不到太好的办法！！！这个孩子之前的处置，一言难尽。。。结合大量的成人肛肠外科的最新基础研究和对自己的病例的复盘，（1）大量的外院来诊的巨结肠术后病例（涵盖全国几乎所有相关领域的专家），从手术方式，就诊时的表现，知晓相关手术方式的后果，以调整自己的手术方案，“知不可为，知可为”！结合自己的手术方法和效果，知晓那些结构是感知大便，感知直肠膨胀，手术中不能破坏，知晓如何手术可以获得更佳的怨气效果（2）知晓巨结肠术后便秘复发的手术指征和手术要点。（3）知晓巨结肠术后排便异常的处理！在反复体会巨结肠术后并发症的指南中的底层逻辑，提出自己的处理办法。许多指南只是描述了现象，对底层逻辑的分析并不足够，提出和尝试了一系列方法，效果良好。（4）从失败病例中，对巨结肠的“移行段”的体会更加深刻，一例常见型巨结肠患儿，即使“次全切”，也出现效果欠佳，患儿的移行段一直达到小肠，而puri教授的一篇文章中，移行段长度是9~22cm，我们的病例移行段长度远超过puri教授的描述。（5）对肛肠平衡的原理体会更加深刻，应用这些原理，完成了功能不良的病例。对于短肠综合征和肠衰竭的病例，前期的一系列肠适应手术的效果已经出来了，一部分患儿经过长期的治疗，已经脱离肠外营养，但是这些孩子的变化是以月来计的，已经争取了医院的支持，在新的一年将这些病例纳入特殊病例进行收治。（1）随着疑难杂志的处置，对人体这个复杂系统的认知更加深刻，也学习了大量相关书籍，医学实际上是对引起患者不适或者不适合生存的异常生理状况进行因果关系和相关关系的辨析，然后使用药物或者是手术来对原因进行处理的科学，外科学就是辨析主要原因，使用切除，重建的方法恢复患者生理的科学。（2）便秘是最能体现这个复杂多变系统的症候群了，便秘本质上是程度不同的功能性肠梗阻，从轻度的药物治疗奏效和严重的各种治疗措施无效，严重影响生长发育，是一个疾病谱，实际上很多严重的肠病，巨结肠，也会表现为便秘。成人严重便秘更加难以治疗，也接受过一些成人严重便秘的咨询，很多是手术并发症。（3）引起便秘的原因是多种多样的，这也是对一个严重病例有效的手术方法，对另外一个病例效果欠佳的原因，对于既往的病例反复复盘，让我得到很多经验和教训。（4）巨结肠和便秘不仅仅要切除肠管，还要重建肛门控制系统，这两个因素，是便秘和巨结肠手术的困难所在。现如今，自媒体和算法，网络，让人可以获得“任何想获得的信息”，形成信息茧房！所以在这个纷纷扰扰的世界，如何使用逻辑思辨能力，获得正确的答案，是核心技能。读书，思考很重要，回顾自己对看病，做手术的认知，有一个使用“逻辑和理性”加工自己的直觉的过程，需要使用演绎法去推理手术和治疗方案，使用归纳法进行总结和复盘的过程，演绎法得出的结论如果效果不佳，一定是有某些因素未被认识到。但是病人家属确实很难，对专业毫无认知，只能靠直觉和类比来思考和判断，而手术方法的选择是决定一生的事情。然而绝大多数人，没有逻辑思辨能力，也缺乏判断力！新的一年，祝愿更多的孩子，快乐和健康！

某天有人给我看了一个某年轻医生的发的宣传截图，意思是“乙状结肠冗长，切除乙状结肠后，大便从7~8天一次，变成每天一次”，感觉很开心！家长现在肯定是很开心的！但是这孩子手术后，3至6个月后会出现2种情况：要么是便秘复发，要么是便秘复发合并充溢性大便失禁，表现为污粪，即每天肛门多次，少许大便，在肛门口，但是真正的大量排便，很少，污粪的严重程度与对括约肌损伤有关！通常意义上见到的乙状结肠冗长指的是：便秘的孩子，造影提示乙状结肠比一般孩子长。乙状结肠可以吸收水分，所以乙状结肠长了之后，大便会更加干燥，肛门口排出会更加困难，对便秘会起促进作用，这也是上述病例乙状结肠切除后，大便次数见到每天一次的原因，因为大便更加稀，更加好排！但是乙状结肠长是便秘的唯一原因么？乙状结肠到底是什么？1乙状结肠冗长是结肠冗长的一种，缺乏准确的定义，但问到底是多长可以诊断为冗长，临床上其实还有争议。2而结肠冗长（dolichocolon）是指异常延长的多余结肠，是一种发育变异。dolichos是古希腊语长的意思。3主要症状和体征是:便秘，腹部疼痛（部分患儿没有），腹胀，肠扭转（扭曲）。4结肠冗长患者，整个结肠都可能变长，最常受累的部分是降结肠和乙状结肠。需要注意的是，这一段是拉长的，而不是扩张的(后者被称为巨结肠)。结肠的延长部分自行折叠，形成扭转、弯曲和环状，也可能伴有受累节段的扩张。5当然便秘从宏观上来说，可以分为结肠传输减慢，和出口梗阻，及混合型，乙状结肠结肠过长，传输时间长，大便更加干，可能会导致排出困难，如果失代偿，也会产生便秘。6单独乙状结肠冗长不是问题，合并便秘和其他排便困难的症状才是问题，7,我见过排便正常孩子因为其他原因做钡灌肠，肠管也很长！也就是乙状结肠长，可以不便秘，但也见过乙状结肠不长，也发生便秘。乙状结肠冗长合并便秘，切除乙状结肠够了么？答案：不够，大概率会便秘复发！我刚刚做医生的时候，对类似的病例做了乙状结肠切除，后续便秘复发，询问老师，老师也说对这种病人，至少要做次全切。原因：乙状结肠冗长只是便秘的相关因素，并不是因果关系，而引起便秘的原因极多：神经节细胞异常，ICC细胞异常，平滑肌异常，盆底神经反射异常，染色体病，基因病等（如巨膀胱，小结肠，肠蠕动不良综合征等），还有无肛术后的便秘是更加复杂。成人外科实际上提供了难治性的便秘诊断和治疗思路：将便秘的原因分为：传输减慢，出口梗阻，2者兼有。对于便秘的手术治疗有已经有了详细的报道：美国结直肠外科医师学会便秘临床诊治指南（2016年中华胃肠外科杂志12月，第19卷第12期有中文翻译稿）五，便秘的手术治疗节段性结肠切除术治疗慢传输型便秘的失败率高达100%！也就是：开头提到的这个病例，100%会失败！全结肠切除+回肠直肠吻合术的临床改善临床50%~100%，但是这种手术方式的长期随访结果依然可能出现腹泻，腹痛，大便失禁和复发性便秘。我考虑原因是：肛门排出功能障碍，长期便秘导致的盆底反射失常。导致一部分患者效果欠佳。该文中提到“南京军区总院的”“金陵术式”，实际上回盲部与直肠的duhamel手术，文献报道效果良好，我推测其原因是：直肠侧侧吻合，实际上降低了直肠肛管的静息压，部分解决了大便排出的肛门阻力的问题，但这是成人的病人，而年龄很小就出现便秘的患儿，其病变往往比较重，合并有肠神经元发育不良的问题，肛门排出障碍的问题。所以请这位年轻的同行，多读点书，读点文献，不需要重新发明车轮！1确诊是不是巨结肠，巨结肠的手术原理和便秘的原理不一样。2保守治疗无效！3排除基因病，肠道肌病等表现为便秘（程度不同的功能性肠梗阻）4判断便秘发生的因果关系，我发现便秘发生的时间不同，发生便秘的原因也各有不同，也就导致手术方式不同，半岁内，半岁后，一岁后，2~3后便秘的手术方式其实是不同的！5实际上我对便秘的治疗方案，会根据病人的反馈，不断调整，已经和我05年回国上班，从老师那里学到的东西完成不一样了！6手术时根据发病时间，治疗效果，传输实验，术中病理，术中对肠道的触摸，“针刺，取活检的手感”，判断小肠，回盲部，升结肠，横结肠，乙状结肠，直肠的功能，进行排列组合，决定手术方式。然而我也不能保证我的病例个个效果好，实际上外科手术是：对因果关系的准确判断，进行且切除，缝合，重建，来恢复病人的生理的科学。人是一个复杂系统，对于复杂系统的某个症状和体征的“因果关系判断”实际上非常困难，往往是只能判断“强相关关系”，目前我对肠道生理功能只能“定性判断”，而无法做定量判断，实际上绝大多数医生连这一步也无法做到。我只能说，我对这些便秘手术的治疗效果好的概率更大！部分效果不太好的病例会四处问，大约是我影响了太多人的利益，好不容易抓到一个病例，于是各种话术都来了，病人家属觉得获得了真相，于是更加情绪激动！这些医生，真的像我这样处理过如此多的并发症么？每年60~70例的全国各地的并发症，就是60~70个老师，告诉我不能怎么做！读过如此多的便秘相关文献么？这些去询问的病人家属，知道被她（他）问的人，每年我要替他们处理多少并发症么？我只能去读书，读文献，去仔细研究这些病例，根据他们的随访结果来进一步修正我的手术方式！而许多手术方式是反直觉的，我们逻辑分析有“演绎法”和“归纳法”演绎法是人的推理能力，根据一般原理进行推理可能正确的东西归纳法是对演绎法的结果进行实践，然后得出正确还是错误的结论。对于错误的演绎结果进行分析，找到原因，从而进一步丰富原理！“乙状结肠切除”治疗“乙状结肠冗长合并便秘”是演绎法。而进行随访，观察，发现上述效果不佳，是归纳法，深究其原因，逐渐改进方法，这就是归纳法的威力。如此不断循环，提高自己的判断分析能力！然而目前的手术同意书“悖论”是一个精心设计和改进的方案，必须获得一个完全的外行的同意和认可，其实大家不会问修车师傅如何修自己有毛病的汽车发动机，然而许多家属却认为自己懂如何“修人”！我观察他们实际上是用“类比思维”来进行分析判断！不管如何，吾将上下而求索！

实的面对手术效果，对自己和别人的手术和治疗结果进行不断复盘，吸取经验和教训，是外科医生进步的唯一阶梯。近期工作有一些感悟，：1自己做的各种类型的先天性巨结肠，只要是初次手术，绝大多数效果良好，说明目前对肛门的生理，肠道生理，巨结肠的生理理解无误，手术理念经过不断改进，获得良好效果。但是还是有很多护理的细节。（1）今天有个娃是术后3年，准备上幼儿园了，所以过来复查，发育良好，每天大便2至3次，但是近期大便较细，这个考虑是巨结肠手术毕竟是做了吻合，这个吻合类似于树干铁丝环诱发的环状瘢痕，不能自行扩张，所以需要扩肛到23号扩肛器。（2）另外一个娃是3月前做的根治手术的7月龄娃，现在大便每天4至6次，知晓大便，发育良好。问是否可以打疫苗了！今天才知道家长是广西某地医疗系统小同行，家属对效果满意，且家长对自己做的前期调查工作比较得意。（3）还有一个全结肠巨结肠术后快半年的娃，刚刚手术完的时候，目前也是每天大便4至6次，夜间大便2次，知晓大便，发育良好，家属过来问是不是要洗肠。回答说：这个孩子不需要，但是不能用尿不湿，屁股红了。娃妈妈说顶不住，晚上起不来！诚恳接受批评，估计还是起不来。2对于二次巨结肠的手术效果，有喜有忧，且有显著的地域特色。（1）来自某个著名地方的二次手术效果不佳，突出表现为：无便意（不知道要拉大便），提示感受便意的结构已经被初次手术切除，此地初次巨结肠手术常常呈现：腹胀，便秘复发，污粪，肠炎，需要长期保留肛管和手术。我从该医院术后的病人学到的东西最多：a知道什么样的手术方法，会产生什么样的不良后果！b也就知道千万不能怎么样做！c面对重要结构缺失，从机理分析，研究如何利用现有条件，排列组合，重新手术！今天早上门诊，有个在该医院做过，术后立刻不拉，保守治疗几年不拉，后面在我这二次手术的一个病人复诊，娃知晓大便，每天大便3至4次，家属还是比较满意，就是夜间有污粪，问如何解决！检查提示：肛门静息压偏低（50mmhg），长度0.2cm。告知家属：调整饮食结构，做好大便管理，然后“凯格尔运动”！家属表示：在初次手术不拉之后，确实听到对方说“等等，慢慢就好了！”熬不住在我处再次手术后，确实听到“你不能找xxx再次手术，手术一做就糟了，那个xxx根本不会做巨结肠手术！”家属好难！（2）某些无经验的小医院，往往初次手术的效果不佳，再次手术中，发现肛门的结构破坏较多。（3）其他比较有名的医院和知名的医生，二次手术的效果大体不错，提示初次手术比较精细，对肛门结构的破坏不大。3现在是暑假，有些大孩子过来复查，都是出生后在当地就做了手术，突出的问题都是：不知晓大便，有的手术至今已经10几年，每天大便还是5,6次，不知晓大便，污粪。究其原因，实际上任何巨结肠手术对肛门括约肌都会造一定损伤，这种损伤一般在半年到一年左右慢慢恢复，但是手术的时候，需要主要保护“产生便意”的结构，保护“维持肛门静息压”的结构，这些孩子，多数是上述两个结构的破坏。下面这个图就是非常典型的图片。图片无法过审，删除了！这个肛管被切除：内括约肌？齿线结构，肛管，将近端肠管直接吻合到肛门！但是我体会巨结肠手术也要预估到损伤修复的过程，而且巨结肠患儿的排便模式和正常人也不一样，因此也需要适当的降低肛门静息压，手术前期大便次数会稍多，后期大便次数逐渐正常。4对于各种便秘，手术效果确实有点参差不齐，然而去年底更改手术方案后，效果提高，不同的疾病，都以“便秘”，“同源病”的名义就诊，实际上的原因不同，而外科手术的精髓就是：针对原因进行精心的设计手术方案，对原因的辨析，决定了手术方案的效果。关于这一点，我们一直在进步，一直在改善。然而手术效果离不开原先的病变，因为不同的原因导致，所以实际上手术效果是不一样的。5门诊也见到对我的手术方案和思路不满，而作其他选择的。实际上处理这一类疾病的单位就那几家，他们的方法，我都知道，也知道利弊，学习好的一面，抛弃不好的东西。因为每年一半的巨结肠手术都是来自于全国各地的并发症，目前病床上就有来自“西x，北X，广x，重x”等地方的术后病人，其中有的病人已经做了4次手术。有些患儿术后的效果，差强人意！其实如果是常见型巨结肠，倒是区别不大，越是复杂，越是非典型巨结肠，区别就越大。因为要对：小肠功能，结肠功能，直肠功能，肛门功能综合评估，制定相应的手术方案。6我也一直从病人家属的反馈中进行学习，比如术后是否需要洗肠，艾灸，控制饮食的问题。之前我认为不需要洗肠，后续病人家属反应洗肠后确实有效果，我去查了资料，确实有文献支持术后洗肠，认为可以降低肠炎概率，其底层逻辑是：这种先天性肠道疾病，可能由于远端肠管功能不良，因此近端肠管功能也受到影响，加上手术的打击，近端肠管的功能术后未必能够很快恢复，因此洗肠，有助于肠蠕动，有助于恢复肠道菌群，抑制细菌过度繁殖，因此，如果想洗肠，也是可以洗肠的。关于艾灸，是一种非常好的非手术，非药物的方法促进肠蠕动，促进肠道功能恢复，愿意尝试的家属可以进行，尤其是那些肠功能不良，反复肠炎的孩子，因为靠抗生素控制肠炎，不如艾灸诱发肠蠕动，将“有毒”的肠液排空。关于饮食，是否吃纤维素饮食的问题，按照指南，确实纤维素饮食可以促进便秘患儿的恢复，但是实际上也是要根据具体情况分析，如果肠功能不良，纤维素饮食可以加重肠炎和排空不畅，因此可以少量多餐慢慢加，尝试一下！如果观察到加重便秘的症状，则不能添加纤维素饮食。7我们处理病人实际上是演绎法，需要追踪效果，进行调整，这就是“归纳法”！是取得进步的唯一方法。