肝病中心

原发性肝癌是临床常见的消化系统恶性肿瘤，以肝细胞性肝癌（HCC）最为常见，在我国此型约占90%；其次是胆管细胞癌和混合性癌。绝大多数肝癌患者发病隐匿、早期诊断困难，在确诊时已是局部晚期或发生远处转移，手术切除率低，近年来分子靶向药物的发展明显改善患者的治疗效果。精准的联合治疗及合理的序贯治疗，可使患者肿瘤客观缓解率有所提高，无进展生存时间和总的生存时间均有延长。分子靶向药物治疗是以肝癌细胞过度表达的标志性分子作为靶点，利用分子靶向药物来高效并选择性干扰或阻断癌细胞生长信号传导通路，来达到抑制肝癌细胞生长、降低药物对正常组织细胞毒付作用的目的。索拉非尼（sorafenib）亦称多吉美（200mg/片）于2008年问世，是德国拜耳公司（Bayer）生产全球首个治疗晚期肝癌的靶向药物，是当前公认的无法手术或远处转移的HCC一线标准治疗，并于2017年正式纳入国家医保报销目录。常规推荐用法为400mg，口服，每日2次，空腹或伴低脂、中脂饮食服用。用药期间最常见的不良反应有腹泻、体重下降、手足综合征、皮疹、心肌缺血以及高血压等，一般发生在治疗开始后的2～6周内。对疑似不良反应的处理包括暂停或减少用量，如需减少剂量，索拉非尼的剂量应减为每日一次，每次400mg，口服。用药期间肿瘤内科医生全程管理患者基础肝病，并定期评估肿瘤进展情况，制定个体化精准的治疗方案。仑伐替尼（Lenvatinib）亦称乐卫玛(4mg/片),日本卫材公司(Eisai)于2017年生产的一种多靶点受体络氨酸激酶抑制剂，我国国家食品药品监督管理局（CFDA）于2018年9月4日正式批准仑伐替尼一线治疗既往未接受过全身系统治疗的不可切除的肝细胞癌患者。仑伐替尼可以将肝癌患者生存期提高50%，同时减轻了肿瘤负荷，有利于改善患者与肿瘤相关的生活质量。常规推荐用法为：仑伐替尼需要按照患者体重决定服用剂量对于体重＜60kg的患者，8mg/天(2粒)，每日一次；对于体重≥60kg的患者，12mg/天(3粒)，每日一次。仑伐替尼应在每天固定时间服用，空腹或与食物同服均可。如果患者遗漏一次用药且无法在12小时内服用，无需补服，应按常规用药时间进行下一次服药。常见不良反应为高血压、腹泻、食欲下降、疲劳、手足综合征、蛋白尿、恶心以及甲状腺功能减退等。建议患者要在肿瘤专科医生指导下服药，预防药物不良反应的发生，随时监测肝脏功能及肿瘤的进展。瑞戈非尼（regorafenib）亦称拜万戈（40mg/片），2017年由德国拜耳公司(Bayer)生产的新型口服多激酶抑制剂，我国国家食品药品监督管理局（CFDA）于2017年2月12日批准瑞戈非尼用于既往接受过索拉非尼治疗无效的HCC患者的二线治疗，给晚期肝癌患者带来了新的希望。常规推荐用法为160mg，口服，每日1次，建议与食物同服，用药3周停药1周。在我国基于个人的安全及耐受性考虑，可能需要中断或降低剂量，也可以考虑采用80～120mg起始剂量逐渐递增。亚洲人群最常见不良反应为手足皮肤反应、肝功能异常（高胆红素血症、丙氨酸氨基转移酶升高、门冬氨酸氨基转移酶升高）和高血压，同时，还要注意疼痛、乏力、腹泻、食欲下降及进食减少等不良反应；最严重的不良反应为重度肝功能损伤、出血、胃肠道穿孔及感染；有血栓、栓塞病史者应谨慎使用超敏反应的患者禁用。同样患者需要在肿瘤内科医生指导下安全用药。分子靶向药物、免疫治疗与化疗药物、局部微创治疗的联合方案也在不断地应用于肝癌的临床治疗之中。美国FDA批准的纳武利尤单克隆抗体（Nivolumab）和帕博利珠单克隆抗体（Pembrolizumab）用于既往索拉非尼治疗后进展或无法耐受索拉非尼的肝癌病人。目前我国企业自主研发的免疫抑制剂，如卡瑞利珠单克隆抗体、特瑞普利单克隆抗体、信迪利单克隆抗体等正在开展广泛的肝癌临床研究，国产小分子抗血管生成靶向药物阿帕替尼及安罗替尼用于肝癌病人的临床研究亦正在进行中。未来肝癌将迈入综合治疗的时代。

肝癌早期血清诊断指标大概有五、六种，其中最重要的是甲种胎儿球蛋白（AFP），另外是CA199。 AFP这种蛋白质的出现，是一个特别危险的信号，它常常提示原发性肝癌的发生，所以甲种胎儿球蛋白又叫作原发性肝癌的相关抗原。甲种胎儿球蛋白，顾名思义就是一种胎儿特有的球蛋白，当胎龄为6周时，在胎儿血清中开始出现。其含量在胎龄12周时达到峰值，以后又逐渐下降。胎儿出生一周后，即迅速消失。因此，正常人血清中是检测不到这种胎儿球蛋白的。但是，当原发性肝癌在病人体内形成后，病人血清中又会出现甲种胎儿球蛋白的踪影，而且随着病情恶化，它在血清中的含量会急剧增加。这样，甲种胎儿球蛋白就成了诊断原发性肝癌的一个临床指标。甲胎蛋白升高，如果是轻度升高，没有肝病史，多为非恶性肿瘤引起；如果有肝病史，需要重点检查除外肝恶性肿瘤，可以进一步查腹部超声，肝功能，乙肝五项及丙肝抗体，自身抗体（查病情相关的指标就可以了）等，必要时可以查腹部增强CT或核磁进一步确诊，如果没有肝占位病灶，或没有确诊，可以2到3个月后复查腹部超声或核磁或CT及AFP,达到确诊的目的；如果AFP中度以上升高，有肝损伤病史，需要做上述检查，寻找肝脏上的肿瘤病灶，以增强CT及核磁为主，如果增强螺旋CT及增强核磁为快进快出的强化表现，诊断肝癌成立，可尽早做根治性治疗，如果发现的病灶，CT或核磁为非典型强化特征，需要病灶穿刺活检病理确诊.非肝脏恶性肿瘤的原因多为肝炎，转氨酶升高，肝硬化，肝细胞修复期，导致AFP升高，肝脏影像学检查没有肿瘤病灶，经过保肝治疗，肝功好转或恢复正常，AFP下降或正常，可以除外肝癌。引起AFP升高， 除了肝癌外，生殖胚胎肿瘤，少部分胃癌等恶性肿瘤或极少肝转移瘤也可以AFP升高，需要大家给予了解。肝损伤所致AFP升高经常于体检或复查时会碰到，如下情况需要注意，肝损伤，肝功异常，AFP升高，尤其是轻度升高，肝脏即使发现了肿瘤，也不一定都是肝癌，有的可能是肝血管瘤，肝腺瘤，肝母细胞瘤，或肝再生结节等，这种情况需要肝穿刺活检确诊，以免错误及延误诊断。造成不良后果。

十月怀胎，一朝分娩，妈妈们历经千辛万苦，产下健康宝宝，是人生中最大的幸福。但是，作为乙肝妈妈这一特殊人群，她们在喜迎新生命的同时，对宝宝健康产生的忧虑并不是一般人可以体会到的！今天我们就来谈谈乙肝妈妈的这些担忧，讲一讲乙肝妈妈如何生一个健康宝宝。 一、阻断母婴传播我们知道在乙肝的传播中，母婴传播是主要的传播途径之一。目前，我国大约30%~50%的感染者就是因此感染的。不过，不用担心，医学上有办法把这个“疯狂”的数字遏制住。研究证实，80%以上的宫内感染发生在妊娠晚期。由于乙肝病毒并不是一开始就感染胎儿的，所以如果是怀孕后查出患有乙肝的孕妇，可以在怀孕7个月后进行药物治疗，减少乙肝病毒母婴传播的风险，而且对胎儿的影响也不大。 1、母婴阻断方法 胎儿出生后24小时内尽早(最好在出生12小时内)注射乙肝免疫球蛋白≥100IU，同时在不同部位再接种乙肝疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙肝疫苗。注射乙肝免疫球蛋白可以立即清除从母血污染进入婴儿体内的乙肝病毒，因此越早越好，最好在出生12小时以内。这种乙肝免疫球蛋白、乙肝疫苗联合免疫的方法可使乙型肝炎母婴阻断率提高至95%。 2、母婴阻断注意事项 使用乙肝免疫球蛋白、乙肝疫苗联合免疫的方法时，需要注意： ①乙肝妈妈所生的孩子乙肝疫苗的接种剂量比一般孩子所用剂量大一倍。 ②由于乙肝疫苗是乙肝病毒表面抗原的一部分，而乙肝免疫球蛋白就是中和这种抗原的抗体。如果在同一部位注射，抗原和抗体相互中和，就失去了它们原来的作用。因此，乙肝免疫球蛋白最好先于乙肝疫苗注射，且要注射在不同部位。 正规的母婴阻断的总成功率可以达到95%以上，即乙肝妈妈只要进行正规的母婴阻断，乙肝病毒只有不到5%的机率会传染给宝宝。所以，乙肝妈妈不要过分的忧心，只要进行有效的母婴阻断，你生下健康宝宝的几率是很大的。 二、乙肝患者的怀孕时机如果感染了乙肝病毒，那么什么时候怀孕比较好呢？ 1、如果仅仅是乙肝病毒携带者，HBV DNA(乙肝病毒基因)不高，肝功能正常的话，是随时可以怀孕的。 2、如果是慢性乙肝患者，就需要根据病情轻重来决定是否怀孕。即使你的HBV DNA高，但只要肝功能正常，没有肝硬化，病情稳定的情况下，就可怀孕；当然如果你正在用药治疗，需要提前换成较安全的药物后再怀孕；如果近一段时间你的病情波动较大，或者已经发展至肝硬化、失代偿期时怀孕就要慎重。 三、怀孕期间期间注意事项1、做好检查，守卫健康 怀孕前要做详细的肝功能、乙肝五项、HBV DNA、AFP(甲种胎儿球蛋白)的化验以及B超检查。当然在怀孕的早、中、晚期也要做相应肝功能检查。全面评估其肝功能及病毒活动状况。这些检查有利于医生对患者病情以及母婴传播风险进行评估，提出治疗方案和母婴阻断建议。 2、合理用药，降低风险 干扰素属于X级(已经证实对胎儿及母亲都有危害)，在怀孕期间是禁用的，在核苷酸类的药物中阿德福韦酯和恩替卡韦属于C级(仅在动物实验证实对胚胎有致畸或杀胚作用，而人类缺乏研究资料证实)，拉米夫定、替比夫定和替诺福韦属于B级(相对安全，在动物实验中证实对胚胎没有危害，但临床研究未能证实或无临床验证资料)。如果你要准备怀孕，而药物不能停的情况下，医生会根据你的病情来选择B级药物。 3、调整心情，拥抱美好 孕育生命是美好的，不要因为乙肝问题而有过重的思想负担，这样才有利于宝宝的健康孕育。 综上，只要阻断得宜，一样可以生下健康的宝宝，不要太过困扰。与其沉浸在对未来恐惧当中，不如打起精神，理智一点、勇敢一点，积极地配合医生的治疗，要相信，只要努力坚强，幸福唾手可得!