大肠外科

再论痔疮治疗的微创与传统之争王晏美在门诊，被问到最多的问题是：“王主任，咱们用什么方法治疗？传统还是微创？”前几天，单位一个同事的女儿得痔疮，看完门诊，晚上这个同事在微信里反复问我这个问题，我估计我的回答没有令他满意。但我希望他还能来找我。可以说，这是我最不愿意回答的问题，或许你说患者有知情权，我就应该耐心解释。我曾经就此写过文章发表过看法，现在看来好像还不够，有必要再论一次。我为什么不愿回答？因为这实在就是个“伪命题”！翻遍医学书，我们找不到什么是痔疮的传统疗法？什么又是痔疮的微创疗法？人，有男女之别，但我们能去将他们分成好人与坏人吗。既然传统与微创的概念都不清，好坏也就无从谈起。这样说，“方法党”们也许并不认可，好，我们姑且就假设这一分法存在，下面先看几张图片。特别提醒，心理承受能力差的不要继续往下，否则图片让您不快，“取关”是我不愿意看到的结果。这几个病例都是失败的手术，图1是何种方法，患者没有说清楚。图2与图3的方法是目前在网上被盖上“微创”大印的疗法。这样看，那“微创”就一定是“坏人”吗？下面接着看图...这八张图片是四个病例的手术前后图，你一定看出来，手术效果很好，痔疮治得干净，而肛门皮肤保留得也很充分，顺利康复只是时间问题。手术方法呢？好像都是些老方法（传统）。这样看，“传统方法”就一定是“好人”吗？从这7个病例11张图上，我们好像得出结论，”微创“不如“传统”，这是否颠覆了你对微创的幻想？这里有个概念需要澄清，微创有理念与方法之别。微创理念是原则，是方向。微创方法是手段，是途经。比如我们去处理一起劫持人质事件，强调抓”坏人“不伤及”好人“，这是原则，是理念，具体怎么抓才是方法。在这个理念和原则指导下，我们肯定不能用大炮，也不能用机枪，只能去劝导，实在不行，只有上狙击手。微创理念是现代外科医学的最重大进步，腔镜技术的应用，使微创理念落地，变成了可能。内科领域，近年来蓬勃发展起来的精准医疗也是微创理念的具体体现。回过头来我们再来说说痔疮治疗的问题，痔疮不是一个多么严重的疾病，大部分人甚至不需要治疗，所以，我们不应该花太大的成本来换取它的安宁。本文开头几个病例，我想谁都不愿意看到，那几个患者我相信他们肠子都悔青了。所以微创理念毫无疑问是痔疮治疗必须贯彻始终的原则，我们的一切手段必须在这个方针下开展。方法呢？痔疮有微创方法吗？现在人们习惯把PPH术、痔动脉结扎术及套扎技术纳入微创范畴，而把剥离、结扎、切除等基本术式纳入“传统”，这是极其错误的。一个方法我们评价它的优劣不能单纯从是否微创考虑，而要从疗效和副作用两个方面来考量。如果只从创伤上考虑，那温水坐浴最微创，但效果呢？痔动脉结扎术只能一定程度解决痔出血问题，PPH解决的也只是部分内痔，至于套扎，过去一直就有，只是在高位病灶的处理上有优势。而剥离、切除是外痔的最基本术式，是以上几种方法根本无法代替的。上图6～11，如果我们单纯采取这几种所谓的“微创术”，那可能跟温水的作用差不多。说不好听，PPH等自从搭上”微创“的东风后，显然有点”肆意妄为“，不该用的用了，一把就够却上了两把。它自己可能都没想到，在中国，他的身价是如此之高。”情人眼里出西施“，这几种所谓的“微创”俨然被人为塑造成了痔疮患者的”西施“，结果导致了我们不分青红皂白的去追，去爱，去盲从，结果，一个个悲剧发生了。一个最简单的道理，治病讲的是看病下药，中医更有“辨证论治”，不分青红皂白说一种方法好，或者不分青红皂白滥用一种方法，是多么愚蠢。总结一下，痔疮治疗没有微创与传统之分，传统可以做到微创，微创也可能会成重创，微创传统没有绝对好坏。枪、狙击手都重要，更重要的是狙击手疾恶如仇的气概、沉着果敢的素养和厚积薄发的精湛技艺。扔掉对枪的幻想，去找你的狙击手把！

结直肠癌的症状和体征一 结肠癌常见的症状和体征：1）大便习惯改变：是结肠癌最常见的临床表现，早期结肠癌没有任何临床症状，仅以大便次数增多及大便性状改变为主，腹部查体可没有任何异常，患者多由肠镜检查时发现，尤以右半结肠癌多见。2）腹部疼痛：70%-80%的右半结肠癌患者可存在腹部隐痛，60%左半结肠癌患者存在腹痛，多由肿瘤膨胀性生长或者肿瘤环形生长致使肠腔狭窄引起不全梗阻形成，根据梗阻程度不同，腹痛程度及发生频率有所不同，完全梗阻时可表现为腹部阵发性绞痛。3）便血：便血以暗红色血便，便中带血或者粘液血便多见，主要由于左半结肠肠腔较窄，距离肛门口较近，溃疡型肿块多见，溃疡中心粘膜坏死出血物附着于粪便表面，排除体外引起患者重视而就诊，右半结肠少见。4）腹部包块：30%-40%患者可触及腹部包块，右腹多于左腹，但是腹部肿块同时伴有肠根阻的病例并不多见。5）贫血：贫血多由于肿块生长后中心缺血坏死脱落引起慢性失血性贫血，大便性状可为黑色便，实验室检查OB（+），50%-60%的患者血红蛋白小于100g/L，多见于右半结肠癌。二 直肠癌常见临床表现：1） 直肠刺激症状：便频，排便习惯改变，伴有肛门下坠感，里急后重，排便不尽感，晚期有下腹胀痛。2） 肠腔狭窄症状：大便变形，变细，部分可出现肠管狭窄，肠梗阻表现。3） 癌肿破溃伴感染症状：大便表面带血及粘液，甚至脓血便。直肠癌症状出现频率依次为便血（80%-90%），便频（60%-70%），变细（40%），粘液便（35%），里急后重（20%），便秘（10%）。当肿瘤侵犯前列腺膀胱时可有膀胱刺激症状，侵犯骶前神经时可出现骶尾部持续性剧烈疼痛。三 右半结肠癌与左半结肠癌不同临床表现右半结肠癌临床表现：1） 腹痛：70%-80%的右半结肠癌患者可存在腹部隐痛。2） 贫血：因癌灶坏死，脱落，慢性失血而引起，约有50%-60%的患者血红蛋白小于100g/L。3） 腹部肿块：腹部肿块亦是右半结肠癌常见症状，但是腹部肿块同时伴有肠根阻的病例并不多见。左半结肠癌临床表现:1） 便血：便血以暗红色血便，便中带血或者粘液血便多见，70%左半结肠癌患者多由此表现。2） 腹痛：60%左半结肠癌患者存在腹痛，多为隐痛，并发梗阻时可为腹部绞痛。3） 腹部肿块：40%左右的患者可触及左下腹肿块。结直肠癌早期多无明显症状，待肿瘤生长到一定程度以后，按照其生长部位不同可存在不同的临床表现。右半结肠癌多表现为腹痛，贫血及腹部包块。右半结肠为结直肠肠腔最宽大处，肿块多为膨胀性生长，故早期临床没有特殊表现，部分患者仅表现为大便习惯改变；待到肿块生长到一定程度后，肠腔内压增高，70%-80%可引起牵拉性的隐痛；同时肿块中心缺血坏死脱落引起慢性失血性贫血，大便性状可为黑色便，实验室检查OB（+），50%-60%的患者血红蛋白小于100g/L；30%-40%患者可触及右腹包块，但是腹部肿块同时伴有肠根阻的病例并不多见。左半结肠癌多表现为便血，腹痛及腹部包块。便血或者粘液血便多为首发症状，主要由于左半结肠肠腔较窄，距离肛门口较近，溃疡性肿块多见，溃疡中心粘膜坏死出血物附着于粪便表面，排除体外而引起患者重视而就诊。60%左半结肠癌患者存在腹痛，多以隐痛为主，少数患者可触及左下腹肿块。直肠癌不同时期可有不同临床表现，早期多以直肠刺激症状多见，部分伴有肛门下坠感，里急后重，排便不尽感，晚期可有下腹痛。若肿瘤侵犯肠管引起狭窄，可使大便变形，变细，严重时可有地位肠根阻表现。肿瘤剖溃伴有感染时可为脓血便。直肠癌症状出现频率依次为便血（80%-90%），便频（60%-70%），变细（40%），粘液便（35%），里急后重（20%），便秘（10%）。当肿瘤侵犯前列腺膀胱时可有膀胱刺激症状，侵犯骶前神经时可出现骶尾部持续性剧烈疼痛。

便后用手纸擦拭一般是很难将肛门的脏物擦干净的，这是因为肛门的皱襞间夹入了粪便，特别是患有痔疮、肛裂时更擦不干净。坐浴不仅能洗净粪便，还可以通过热的作用，促进肛门局部血液循环，改善血供，消除肛门肌肉的疲劳，增强抵抗力而治疗肛肠疾病。坐浴的方法是：每次排便后和每天晚上临睡前，用温热水(38～40。C)浸湿肛门，每次10～15分钟，如果加用一些药物效果更好。可用1:5000的高锰酸钾溶液，有杀菌、抑菌作用；也可加用一些中药或其他物质，如五倍子、明矾等以消肿止痛，苦参、蛇床子等以止痒。现在流行的“马桶圈”，也就是便洁宝是肛门保健的好东西，特别适用于年老体弱不能久蹲的病人。