推荐专家

冠心病科普知识 查看全部

冠心病究竟该做支架还是搭桥手术?做支架和搭桥都是冠心病治疗有效的手术方式。两者都是通过手术达到血运重建,恢复心肌供血的目的。这两种手术各有其适应症,通常根据冠状动脉造影结果,根据病变复杂程度选用不同的手术方式。支架植入和冠脉搭桥主要有如下的区别1、手术方法不同支架是微创介入治疗,由心内科医生操作完成,通常是通过穿刺腕部桡动脉或者大腿根部股动脉,放入动脉鞘管,通过鞘管将支架通过导丝送到狭窄或者闭塞的血管部位,通过压力泵扩张支架球囊将支架撑开紧贴到血管壁上,血管腔内径扩大,恢复了前向血流,属于不完全血运重建。术后通常需要9~12个月时间强化抗血小板治疗,预防支架内血栓形成。搭桥手术是由心脏外科医生操作完成,开胸把心脏暴露在外面,通过建立体外循环使心脏保持泵血维持全身血供,取患者自身的内乳动脉、桡动脉、小腿胫动脉或者腿上的大隐静脉等血管作为桥血管,将桥血管一端缝合连接在升主动脉或者主动脉弓管壁上,另一端搭到闭塞或狭窄的冠状动脉远端。可以把搭上的血管形象地比喻为一个“桥梁”,通过这个搭建的桥梁血流绕开狭窄部位直达其远端,能够使心肌缺血缺氧的状态得到改善,从而能够缓解心绞痛症状,改善患者心功能状态,改善患者的生活质量以及远期的预后。所以此手术被称为冠脉搭桥(冠脉旁路移植)。这种血管重建能达到完全性的血运重建目的。桥血管也有一定的时间寿命,一般有效的工作年限约十年左右,十年之后,很多桥血管会发生再狭窄。2、手术适应症不同对于冠状动脉严重钙化、扭曲伴狭窄、左主干病变、冠心病合并糖尿病的病人、多支弥漫性病变、慢性闭塞病变等复杂病变;之前做过支架手术再复发无法再次做支架、合并心功能不全、室壁瘤、合并如严重心脏瓣膜病需要同时手术处理的这类病人。单支局限性病变、多支病变估计支架植入不超过5个、患者拒绝搭桥的慢性闭塞、钙化等复杂病变经支架手术能够达到部分血运重建的,可以考虑做支架手术。3、手术耐受和术后恢复不同支架属于微创的介入治疗,它的恢复期较短,恢复较快,经桡动脉途径术后即刻可以拔除鞘管,6小时解除压迫,术后就可以正常活动。经股动脉途径通常拔除鞘管后第2天就可以下床走动。搭桥需要全麻下开胸,锯开胸骨,打开心包,创伤较大,手术风险相对也比较大,术后恢复时间也较长。总结,目前冠心病治疗包括药物、支架植入、冠脉搭桥三种治疗方法。每种方法有其适应症。临床医生会根据患者的冠脉造影病变情况、患者对手术耐受性、预后的评估等综合评估后采取合适的个体化治疗方法。欢迎关注郭大夫科普文章,希望对您有帮助,如果感兴趣请关注郭大夫在各大平台发布的科普文章。如果需要咨询就诊,请在每个礼拜五上午到南京市第二医院钟阜路本部郭大夫心内科专家门诊,也可以通过好大夫在线平台线上咨询。还可以在各大平台给我私信联系。
胡希恕:经方治冠心病大柴胡汤合桂枝茯苓丸、大柴胡汤合桃核承气汤、瓜蒌薤白半夏汤、大柴胡汤合桂枝茯苓丸、木防己去石膏加茯苓芒硝汤。你见过胡老用45克瓜蒌,75克半夏吗?短气未必都是虚,胸痹半表半里实60年代有了心电图机,冠心病诊断渐渐明确,以中西医结合探讨其临床经验论著逐渐增多。对冠心病多有胸闷、胸痛,认为是痰饮瘀血阻滞的病因病机,这一认识颇为一致。而怎样从整体上看待冠心病是虚还是实上存有分歧。其中有不少人提出:根据患者多有短气、四逆、末梢血循环不好,心电图提示供血不足、心肌梗塞等,冠心病患者多属虚证,其治疗则应以益气活血为主胡老认为,冠心病多属于中医胸痹心痛范畴,在《金匮要略·胸痹心痛短气病》第2条曰:“平人无寒热,短气不足以息者,实也。”正是说冠心病(胸痹心痛)多见邪实之证。胡老从六经辨证及辨方证上研究,常用大柴胡汤合桂枝茯苓丸治疗,认为本病以实证多见,今以治验病例分析之。例1李某,男,67岁,病案号159790。初诊日期1965年5月28日:气短、胸痛、胸闷一月余。4月23日某医院诊断为“心肌梗塞(愈合期)”,曾服复方硝酸甘油、氨茶碱等无效。又找中医治疗,以益气活血,化痰通络(白人参、黄芪、瓜蒌、赤芍、降香、桃仁、薤白、郁金等)治疗近月,未见明显疗效。近症以左胸灼热痛,气短,动则明显,时寒时热,心下堵,口苦,时头胀,失眠,大便微干,舌苔黄,脉弦滑。胡老与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加味:柴胡12g,半夏9g,黄芩9g,白芍9g,枳实9g,生姜9g,大枣4枚,桂枝9g,茯苓12g,桃仁9g,大黄6g,生石膏30g,炙甘草3g。二诊:6月1日:上药服三剂,各症均已,唯感夜间憋气,食后烧心,大便干,舌苔黄,脉弦滑略数。上方增大黄为9g。三诊:12月23日:上药服二剂夜间憋气已,外出活动仍感气短,但休息后症状渐渐消失,未再来诊。今咳一周而来诊,与半夏厚朴汤加味。按:本例在前后治疗过程中,都用了活血理气药,但前医无效,而胡老治疗疗效明显,其关键是:前医未注意患者的寒热虚实,而胡老首先认清是实热,并定位在半表半里,再进一步辨出是大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证,故效如桴鼓。类似这一治验是不胜枚举的,这里仅再看胡老回忆的一个病例,更可了解胡老治冠心病的特点和辨方证的准确。1950年冬,一个叫做齐兴华的东北人,时年50岁,平时有心脏病,常心悸,胸闷,两手肤色不同,一紫一白。一日起床时突然发作胸闷心痛,其痛如刀割,并大汗淋漓,不敢挪动,时时哀叫,其妻给服鸦片而不见效。请西医马大夫急诊,注射强心剂不效。胡老至,诊脉细弱而有神,因谓不要紧。马大夫闻言提起诊包欲走,被家属挽留,谓:“不是外人,不要见怪”。马大夫乃问道:“君何以言不要紧?”胡老答曰:“中医看脉象尚有神。”马大夫请胡老诊治,胡老处方与大柴胡汤合桃仁承气汤一剂,立即煎服,不久痛已。续服前方两剂,两手肤色变为一样,心绞痛未再作。本例因是回忆病例,当时无心电图可证,但据患者心区痛甚,并伴见大汗淋漓,很难排除心肌梗塞。但无论是否,胡老把这些症辨为实证、大柴胡汤合桃仁承气汤方证,是独具慧眼的。痰饮瘀血阻胸阳,祛痰活血理应当冠心病常有血液循环不好,而出现四肢发凉、胸闷气短、面色苍白、疲乏无力等,中医辨证当属阳虚,但进一步分析,这种阳虚是标,而痰饮瘀血阻滞是本,胸阳被阻使阳气失运。即这种冠心病也是邪实之证。胡老也常治疗这类病证。例2安某,女,74岁,病案号162346。?初诊日期1965年6月14日:患心绞痛一年多,常胸前剧痛,每发作则不能平卧,呼吸困难,经常服用硝酸甘油、氨茶碱等,大汗出,口干不思饮,大便干,舌苔白厚,脉弦细。证属痰饮阻胸,瘀血阻络,治以化痰通阳,祛瘀通脉,与瓜蒌薤白半夏汤加味:瓜蒌45g,薤白27g,半夏75g,白酒2两,桂枝9g,枳实9g,桃仁9g,陈皮30g,白芍12g。结果:上药服三剂,痛减,但小劳则发心区痛。上方加茯苓2g,继服六剂,胸痛时作时休,仍以上方加减,服一月后,胸痛不再发作。按:本例与例1都是痰饮瘀血阻胸,治疗都用了祛痰活血的药,但例1标热明显,而本例标寒显著,故治疗用方明显不同。胡老在瓜蒌薤白半夏汤方解中讲道:瓜蒌开胸逐痰止嗽,薤白散结止痛,合以为方,故治胸痹痛而喘息咳唾者。煎以白酒,更使药力畅行无阻也。而用大量半夏,是因饮逆较甚之故。由两治疗验例可看出,祛除痰饮是治疗冠心病的重要之法。在《金匮要略·胸痹心痛短气病》第1条就提出:“夫脉当取太过不及,阳微阴弦即胸痹而痛,所以然者,责其极虚也。今阳虚知在上焦,所以胸痹心痛者,以其阴弦故也。”就是说上焦阳虚,下焦的寒饮盛,寒饮上逆,故使胸痹而心痛也。说明中医早已认识到这一病因病理,也进一步说明冠心病以邪实多见。故治疗冠心病多以祛邪为主,这是胡老治疗该病的特点。房室传导有阻滞,活血祛瘀可调理一般而论,脉结代见于外感病后期,由于汗、下、吐等治疗而津血枯燥所致。治疗多用炙甘草汤加减,但胡老不默守常规,而是辨方证用药。例3朱某,男,48岁,病案号134621。初诊日期1964年8月12日:近半年来心慌不适,在某医院以补气养血治疗,曾用炙甘草汤、柏子养心丹、天王补心丹等方加减,多治无效,反出现恶热、喜冷、失眠等症。经做心电图提示:房室传导阻滞、心肌劳损。现在症状:心慌,失眠,纳差,胃脘疼,心区隐痛,手脚麻木,口苦涩,小便黄,大便干,舌苔白腻,脉结代。与大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生龙牡:柴胡12g,半夏9g,黄芩9g,桂枝9g,茯苓9g,白芍9g,枳实9g,桃仁9g,红花6g,大枣4枚,生姜9g,大黄6g,生龙骨15g,生牡蛎15g。结果:上药服三剂,胃脘疼已,纳增,手脚麻木已,眠好转,上方去红花,加丹皮三钱。服六剂,胸痛减,眠佳,心慌不明显,脉结代已。按:病有常有变,欲知其变,当细审其证。该患者有心慌、纳差、手脚麻木、脉结代等,似是虚证,初用炙甘草汤加减等补益无可厚非。但治疗后出现口苦涩、小便黄、大便干、心区隐痛等,证属少阳阳明合病挟瘀,故用大柴胡汤合桂枝茯苓丸加龙骨牡蛎和解少阳阳明,活血祛瘀,佐以安神,因药已对证,不久均安。痰饮停久致心衰,温阳利水本应该长期的冠心病往往发生心功能不全,出现心悸、浮肿等症,已示正气明显虚时,也要据证用补,胡老也用理中汤、真武汤等方治疗。《金匮要略·胸痹心痛短气病》第5条:“胸痹,心中痞,气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”胡老注解道:“心下痞,指心中痞塞气不通之意。气结在胸,谓气结于胸中而胸满闷也。胁下逆抢心,谓自觉有气自胁下而逆于心胸感。枳实薤白桂枝汤,功能降逆行气以消胀满,故主之。而人参汤亦主之者,以中气大虚,饮自下乘,亦可能有气结胸满的类似证候,但虚实不同耳。”可见胡老在治疗冠心病,遇到中寒气虚证时也用温补中气之法,而同时仍要祛除痰饮,因“中气大虚饮自下乘”。冠心病病久心衰,更易出现这些证候。例4贺某,男,62岁。初诊日期1965年10月15日:双下肢浮肿、胸闷、喘满2月。有冠心病、心肌劳损已5年,近两月来胸闷、心悸加重,动则喘满,且出现双下肢浮肿。西医给服强心利尿药,未见明显疗效。又服中药10余剂,症亦不见好转,更感头晕、心悸明显,而找胡老治疗。近症:胸闷,心悸,头晕,气短,心下痞满,口唇紫绀,口干,大便干,小便少,双下肢浮肿明显,舌苔白腻,舌暗紫,脉沉弦细。胡老与木防己去石膏加茯苓芒硝汤:木防己12g,桂枝9g,党参18g,茯苓18g,芒硝12g(分二次)。结果:上药服三剂,下肢浮肿明显消退,头晕、喘满、心下痞满明显减轻。上方去芒硝,加生石膏一两,服六剂,浮肿已,胸闷、心悸各症亦不明显。按:本例是中气虚寒非常明显的冠心病,因此以党参、桂枝温补中气。因中虚寒甚而饮邪上逆,故见胸闷、喘满、心悸等症。又因饮邪盛溢于下,故见双下肢浮肿。此时应温阳利水,用温补中气药理所当然,但痰饮停久,常易化热,乘虚上逆,治本应降逆,一些人常忽略于此,却囿于黄芪为补气之长,于此用其温补中气,使气升不降,饮邪亦随上逆,故使胸闷加重,更出现头晕等症。胡老辨证为木防己去石膏加茯苓芒硝汤,是因本患者不但中气虚甚,而且气逆水盛也明显,同时又有心下痞满、二便不利、口干明显等症,因此,以党参温补中气为君,以桂枝温中降逆为臣,以防己茯苓利水化饮为佐,并使以芒硝清热除坚满,标本兼治,故见效迅速。这里更强调的是桂枝降冲逆的作用,是与黄芪升提正相反,一味之差,疗效迥异。关于桂枝的降逆作用,胡老反复强调,熟读桂枝汤诸方证可自明。以上是胡老治疗冠心病最常用的方法,冠心病轻重不一,变症多端,其治疗方法、所用方药也变化万千,用经方治疗该病也有许多方药,据证用药,当是定法。
冠心病患者如何合理用药?冠心病是一种慢性病,其发病与高血压、糖尿病、高脂血症等多重高危因素有关,为了防止再次发生心绞痛和心肌梗死等缺血性心血管事件,必须使用药物控制这些危险因素。此外,还要使用药物治疗缓解心绞痛症状,延缓冠状动脉粥样硬化斑块的进展,并减少冠心病死亡。冠心病药物包括以下几大类1、抗血栓药物包括抗血小板聚集和抗凝药物。抗血小板药物主要包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑等,其作用是抑制血小板粘附、聚集,避免血栓形成。阿司匹林是最常用最经济的药物,维持量为每天75~100毫克,所有冠心病患者没有禁忌证都应该长期服用。阿司匹林的副作用是对胃肠道的刺激,长期使用可能会导致腹胀、反酸、恶心、呕吐等不良反应,同时服用质子泵抑制剂如雷贝拉唑可减少不良反应,也可换用胃肠道反应小的抗血小板药物,如吲哚布芬。有胃肠道活动性溃疡患者要慎用。阿司匹林抑制血小板聚集,影响凝血功能,有一定的出血风险。常见的有牙龈出血和皮下淤点淤斑,严重的可导致颅内和消化道出血,发生概率很低,只有0.2~0.3%左右。如果出现黑便等严重出血症状要及时就医。平时服用抗血小板药物特别是双联抗血小板药物要特别注意防治磕碰和摔倒。因为一旦受伤出血止血非常困难。冠脉介入治疗术后应坚持每天联合口服氯吡格雷或者替格瑞洛强化抗血小板治疗,通常维持9~12个月。2、调脂稳定斑块治疗调脂治疗适用于所有冠心病患者。冠心病在改变不健康生活方式和不良生活习惯基础上给予他汀类药物,他汀类药物通过控制低密度脂蛋白胆固醇水平达到稳定和逆转斑块的目的,治疗目标高危患者下降到1.8mmol/L之内,极高危患者降到1.4mmol/L之内,而且需要需要降低到基线值50%以下。常用药物有:阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀等。如果单用他汀类药物4~6周低密度脂蛋白未达标,加用胆固醇吸收抑制剂,包括国产药物浙江海正药业海博麦布和默沙东公司的依折麦布。如果联合使用4~6周还不能达标,可以联合使用PCSK9抑制剂,常用的药物包括阿利西尤单抗(波立达)和依诺尤单抗(瑞百安)注射液。研究表明,他汀类药物等降脂药物可以降低冠心病患者死亡率及发病率。他汀类药物最常见的副作用是药物性肝损害和肌肉受损,发生概率很低,服用他汀类药物6~8周监测肌酸激酶和肝功能,正常者2~3月复查,以后每半年复查一次。3、硝酸酯类药物主要包括:硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)、单硝酸异山梨酯缓释片和控释片(欣康、依姆多)、新型制剂尼可地尔等。硝酸酯类药物通过扩张冠状动脉改善心肌缺血症状,是稳定型心绞痛患者的常规用药。心绞痛发作时可以舌下含服硝酸甘油,通常2~3分钟即可缓解。对于急性心肌梗死及不稳定型心绞痛患者,可以静脉给药,待病情稳定、症状改善后改为口服,疼痛症状完全消失后可以停药。硝酸酯类药物持续使用可发生耐药性,有效性下降,但是其半衰期短,间隔8~12小时服药,可有效减少耐药性。4、β—阻滞剂β受体阻滞剂有抗心绞痛作用,又能预防心律失常。在无明显禁忌时,β受体阻滞剂是冠心病的一线用药。常用药物有:美托洛尔、阿替洛尔比索洛尔和兼有α受体阻滞作用的卡维地洛、阿罗洛尔(阿尔马尔)等,剂量滴定是应该将心率降低到目标范围内(55~60次/分)。有支气管哮喘急性发作、慢性气管炎合并气管痉挛、心动过缓、房室传导阻滞、外周血管疾病等应禁用和慎用。5、肾素血管紧张素系统抑制剂包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI、普利类)、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB、沙坦类)以及醛固酮拮抗剂。研究表明,沙坦类和普利类药物可以减少冠心病患者心脑血管事件,减少死亡,改善预后。对于急性心肌梗死、心功能不全、糖尿病、轻度肾功能合并蛋白尿患者应及早使用此类药物。常用ACEI类药物有:依那普利、贝那普利、培哚普利、福辛普利等。最常见的副作用是会引起干咳,如果出现可改用沙坦类药物替代,包括:缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦、氯沙坦等。用药过程中要注意监测血压,防止血压偏低。6、钙通道阻断剂常用于稳定型心绞痛的治疗和冠脉痉挛引起的心绞痛。常用药物有:维拉帕米、硝苯地平控释剂、氨氯地平、地尔硫卓等。7、活血化瘀的中成药活血化瘀、理气止痛。如速效救心、复方丹参滴丸、麝香保心丸等冠心病药物应避免与以下药物同时服用:1、非甾体类的消炎药主要适用于关节肿痛的治疗,常用的药物包括布洛芬、吲哚美辛等。冠心病患者长期服用阿司匹林等抗血小板药物,如果再合用非甾体类消炎药,容易引起胃肠黏膜的损伤,导致出血并发症的发生。2、慎用胃肠动力药比如西沙比利,容易导致一些室性心动过速、室颤等恶性心律恶性心律失常。3、慎用升高血压增加心跳的药物冠心病患者要慎用和禁忌使用可以升高血压和心率的药物,比如激素类、甘草片、麻黄碱这一类。总结,冠心病药物必不可少,通过药物治疗,可以控制冠心病高危因素,减轻症状,改善预后。使用过程中要注意药物的副作用和药物间的相互作用。达到安全用药和合理用药的目的。欢迎关注郭大夫科普文章,希望对您有帮助,如果感兴趣请关注郭大夫在各大平台发布的科普文章。如果需要咨询就诊,请在每个礼拜五上午到南京市第二医院钟阜路本部郭大夫心内科专家门诊,也可以通过好大夫在线平台线上咨询。还可以在各大平台给我私信联系。