山东大学齐鲁医院

有宫颈机能不全的时候需要做宫颈环扎术。具体说来：1、前次有孕12周～28周的自然流产史，流产是由宫颈机能不全引起的，也就是流产前在不知道的情况下宫颈口已经开了，或者是已经破膜了，从出现宫缩到胎儿娩出时间较短，这种情况应该是宫颈机能不全。2、先前有34周前的早产史，本次妊娠宫颈进行性缩短，在妊娠24周前宫颈短于25mm，这种情况也需要宫颈环扎。3、在查体时发现宫颈口已经开了，但是没有宫缩（就是说没有阵发性腹痛），而且不满28周，这种情况也需要行宫颈环扎。

患者性别女性，年龄55岁，病龄十三年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：多巴丝肼片每次半片，一天两次，饭后服用；盐酸普拉克索片每次半片，一天两次；盐酸金刚烷胺每次一片，一天两次。目前主要症状：便秘，多尿，嗅觉减退，夜间睡眠差，伴有大喊大叫及手脚乱动，视幻觉明显，四肢无力，头痛头晕。想要咨询的问题：请问教授便秘严重，每次都要使用开塞露，不知便秘该怎么办？头痛头晕，四肢无力，有时站不稳，该如何解决？目前帕金森用药合理吗，需要调整用药吗？谢谢李教授。第一个是广西的一位患者，患者是一位女性，也是55岁，这位患者病史十三年，现在用药的情况是美多芭每次半片，一天两次，饭后服用，普拉克索每次半片，一天两次，还有金刚烷胺每次一片，也是一天两次。大家首先来看她这种用药是否合理，有大部分的患者在长期的病史过程中自己在家里调药，当药物的剂量服用不合适的时候，自己一直是在家调药，因为她用的药物的品种相对比较单一，而且频率相对比较低，所以有可能这个患者是长期自己在家调药的一个状态。她目前主要的症状看一下，有严重的便秘、多尿、嗅觉减退、夜间睡眠差，伴有大喊大叫以及手脚乱动的情况，再是幻觉，视幻觉比较明显，四肢乏力，头晕头痛。这些情况从症状来看是一个典型的帕金森病的表现，既有睡眠的障碍（RBD）的情况，也有嗅觉减退，非运动症状，包括一些严重的便秘的情况，便秘很严重，每次都要用开塞露，她想问怎么解决，头晕、头痛、乏力、站不稳该怎么解决，目前用药是不是合理，是不是要调整用药。一样一样的分析吧，便秘首先是帕金森病的一个症状，同时这种情况也会有一些药物的副作用在里面，消化道的症状包括大部分的这些抗帕金森的药物都会带来加重便秘的副反应，这个大家也是比较熟悉的，所以说在使用的时候也要注意这是一方面。另外一方面，当出现了便秘，出现了严重的非运动症状的时候我们就要及时注意了，首先调节饮食，有很多帕友的家属说李教授天天讲要增加饮水量，但是患者在家里喝水量非常少，少到什么程度？几乎一天不动水，为什么呢？因为他主动性变差，因为帕金森病不光是你运动能力减退，他主动运动，就是想活动的欲望是减退的，他可能想一想就忘了，忘了以后饮水量就会减少，所以帕友的家属要起到非常重要的作用，要近期给他喝水。到了后期的患者吞咽功能有障碍了以后，他喝水以后容易引起呛咳，引起呛咳以后对饮水有逆反的心理，这就容易出现问题，他越不想喝就越容易加重便秘，所以保证充分的饮水量非常重要，每天八杯水是远远不够的，我建议每天十杯水以上。饮水量足够以后才能起一个润滑的作用，湿化的作用，饮水量都不够的话，那便秘肯定是越来越严重，这是一方面。另外一方面增加膳食纤维，膳食纤维的量必须得够，就是水果、新鲜的蔬菜这些必须得足够，有的时候说咀嚼困难，患者很难嚼菜，总不能把它咽下去吧，你可以用搅拌机把它打碎，不管芹菜、菠菜，你洗干净打碎以后连汤带汁一块喝进去，真的起到非常好的作用，包括苹果汁都是一样的，水果都可以弄到一块去吃，对便秘一定是有效的，因为便秘不解决的话药效也上不来，对整个身体的影响非常多。除了饮食，那么药物能不能选择，药物是可以选择的，比方说现在的益生菌，益生元纤维，这些都可以选择，因为它可以明显的干预以后，它的排便次数可以增加，从临床观察来看它的确是有效的，我们专家共识里面也证实了它是的确有效的。当这些常用的方法你觉得不管用，聚乙二醇因为是一个渗透性的缓泻剂，也可以用。通过各种各样的综合性的治疗方法，对便秘也是有一定的帮助。还有很多患者说肚子感觉不运动一样，吃东西好像不消化，不消化以后怎么办呢？除了运动，运动永远是放在第一位的，你增加运动以后，整个胃肠道受腹肌的挤压，包括影响，包括神经的一些调节，它就会增加胃肠道的蠕动，所以我们经常说增加运动。但是增加运动有一个前提，我们不主张剧烈运动，还有一种已经处于不完全性肠梗阻的这种情况下，或者是处于腹部疝气，大家都没有仔细了解过，很多帕友在长期的便秘情况下，排便的时候特别费力，再加上长期进食不够，出现消耗体质，腹壁变薄，当用力的时候容易出现各种疝气，当有这种前兆的时候，我也不主张你过度的进行运动，所以大家一定要定期查体，不能说李教授说什么我就照着做，大家一定要把这个问题听全面了，我希望大家能够全面的理解这个问题，不是说只听一方面，一定要全面去考虑这个问题。当你保证身体没有其它的问题，你可以加强锻炼，但是出现了不完全性肠梗阻这种情况，你加强锻炼可能会加重梗阻的情况，所以我们先要解决梗阻，通过药物、缓泻剂来改善，所以说当改善了以后建议大家平时再加强。当然有的时候感觉胃肠道蠕动不够的时候你也可以增加一些药物，有一些药物的话也可以来促进胃肠道蠕动，比方说多潘立酮，它可能会改善胃肠道的蠕动。我们临床莫沙必利，大家都比较熟悉了，有的说为了增加药物起效，服药之前服美多芭，大家知道服美多芭是在空腹，餐前一个小时服用，在服用美多芭之前的十五分钟到二十分钟你可以服用莫沙必利，这样可以增加胃肠道蠕动，增加药物的吸收，这都是一些办法，可以改善便秘的出现。所以从总体来讲的话，这个患者出现的问题就是饭后服用，对药物吸收不理想，我们建议还是美多芭你放到饭前一个小时去服用，或者饭后一个半小时去服用。普拉克索你可以放到饭后，但是次数不是太够，你可以看看症状都改善了吗，你如果是服用药物的话只能维持两三个小时，你可以放到饭前，或者是再增加一次，一天三次服用也可以。这个患者既有多尿，而且伴有RBD大喊大叫的情况，幻觉也明显，那说明你这金刚烷胺可以逐渐的减药，因为我们先要从药物的副作用开始处理。逐渐减药以后我们再考虑是不是其它的一些问题，再针对幻觉进行药物的处理，比方说服用氯氮平来改善幻觉。还有一点，因为患者病史很长了，十三年，十三年的病史再服用药物去改善我觉得是比较困难的，我们是在减药的过程去改善她的幻觉。RBD我们可以用氯硝西泮四分之一，夜间睡眠之前去服用。目前也有站不稳，包括体位性低血压有可能出现，不光是需要调整用药，而且要考虑一定要抓紧进行手术，不要再拖，再拖的话后续没有任何治疗空间，因为毕竟时间很长了，这点一定要注意。因为再往下治疗的话很可能就出现了幻觉加重，可能就没有手术治疗的机会了。

患者性别男性，年龄58岁，病龄五六年。疾病类型：帕金森病。目前用药情况：美多芭每次半片，一天四次，用药药效时间三个小时左右。目前主要症状：双手抖，面具脸，上肢活动能力还可以，下肢肌强直严重，起步困难，拖步，起床和翻身困难，双腿没有弹性，不能伸直，近两个月下肢不能动，几乎不能打弯，有药效的时间扶着东西还能站会，但是站不稳，下肢严重肌肉萎缩。想要咨询的问题：请问教授目前出现这种下肢严重肌强直，肌肉萎缩的症状应该怎么治疗，需要调药吗，通过哪些锻炼可以改善目前的症状，谢谢李教授。第一个重点病例大家先看一下题目，关注帕金森患者出现了严重的下肢肌肉萎缩，这种情况该如何解决？当然出现这个题目的时候，往往大家关注的是下肢肌肉，为什么要更关注下肢？如果这位患者能够正常行走，带来生活质量的改变非常显著，当上肢和下肢同时出现萎缩的时候，大家会更加关注于下肢肌肉的萎缩，但是往往帕金森患者不仅仅是单纯累积下肢，也会累积四肢躯干。当患者出现下肢肌肉萎缩的时候，相应上肢也会出现不同程度的萎缩情况，但是上肢对生活的影响度相对小，所以大家关注度也不同。病例：患者男性58岁，病史5-6年。大家想一下5-6年病史的患者出现严重下肢肌肉萎缩可能会出现哪些问题，现在用药情况是美多芭每次半片一天四次，药效有三个小时左右，明显有剂末现象，主要症状是双手的震颤。上肢活动能力还可以，但是下肢强直非常严重，起步困难有明显的拖步，不管是起床还是翻身都很困难，双下肢没有弹性不能伸直，近两个月下肢不能动。几乎不能打弯。有药效的时候扶着的东西还能站一会儿，但是站不稳，这个时候出现了下肢严重的肌肉萎缩，他想问出现这种情况肌肉萎缩严重肌肉强直应该如何治疗？是否需要调整用药，通过哪些锻炼可以改善？我经常给大家讲一个问题，当帕金森病出现严重的症状，比方说你不好判断症状是帕金森病本身还是合并有其他疾病导致的，大家一定要有警惕性的思维，打一个比方，之前讲帕金森患者有一些在中后期关期的时候，药物没有药效的时候，前胸部的紧缩感、心脏的压榨感、腹部的收紧感，非常痛苦的感受。但是在药物开期的时候，这种感觉就明显消失，或者明显的缓解，出现这种情况的时候，尤其对于老年人六七十岁，从药物使用可以判断关期的症状，但同时一定要警惕可能会存在心脏疾患，即使基本肯定患者是帕金森的症状，我也会让患者做一个心脏的检查，排除心肺功能异常。如果排除的话就放心大胆针对帕金森治疗，一定不要因为可能存在的隐患让思路只往一个方向走，只想他是帕金森的问题，而不去考虑其他原因可能带来这方面的问题。言归正传，打一个比方，针对这位患者下肢肌肉萎缩，我们讲有一部分帕金森的患者在进入疾病的运动并发症期，有不到10%的患者会出现严重下肢肌肉萎缩，这种肌肉萎缩主要由于什么造成？首先，大家都知道帕金森患者是一个消耗性的疾病，动作不受控制，动作过度，肌肉过于强直，我讲的症状与正常人群相对而言只有用力的时候肌肉紧张，保持一定的张力，但是帕金森病人，尤其强直型的患者，肌肉始终带有张力，我经常会动员患者家属，我说你去活动一下患者的肘关节、腕关节，活动看看。他们经常会感觉原来是正僵硬。持续的僵硬在持续地消耗这是一方面。二十四小时不停地消耗，晚上僵硬不能翻身，这是持续消耗。另一方面，摄入减少，往往这种翻身不能，冻结步态是发生在帕金森病的中后期，这个时候大家会发现一个问题，帕友的中线症状会进一步加重，包括吞咽、声音低哑、声音的减少、构词的障碍、吞咽的困难，吞咽困难会带来一个问题，患者营养摄入会显著减少，当然帕金森的专家也会经常跟帕友讲，一定要注意蛋白饮食的摄入，一定要注意，怎么注意？白天减少高蛋白饮食的摄入，为什么要减少？高蛋白饮食会抵消一部分帕金森药物的作用，我们尽量放到晚上，白天的摄入减少之后，晚上有时候补充可能不足以达到营养均衡。帕友正是需要大量营养来支撑的时候，但如果过度摄入高蛋白，那么药效就减退了，药效减退症状会进一步加重，这是矛盾体。另一方面，会导致营养失衡。帕金森患者胃肠道功能的减退，我们都知道帕金森病不是单纯一个方面运动障碍性的疾病，不仅仅是仅有运动症状，帕金森病的非运动症状是引起了专家团队一个越来越多的注意。非运动症状里面包括非常典型胃肠道功能的紊乱，包括严重的便秘，当患者排便非常困难，当然在我这儿住院很多手术前、手术后的患者经常给我讲，李教授我手术一个周没有排便，非常困难，必须要用药物、用灌肠，或者吃一些胃肠动力药莫沙必利，或者灌肠药物聚乙二醇等等，这些药物才能达到排便的目的，全靠人工手段。当胃肠道功能紊乱的时候，胃肠道营养的吸收能力也进一步下降，这个感觉有点像屋漏偏逢连夜雨，各方面都不支持，一方面过度消耗，而且锻炼没法做，这个阶段的患者往往会出现严重的冻结步态，这个患者就是翻身困难、起步也困难，双下肢不能动，而且几乎不能打弯，肌张力非常高，对于这种冻结步态的患者，锻炼的时候，四肢关节活动性减少，必然就面临着严重的肌肉萎缩。但同时我们还要打一个问号，医生做时间长了一定要善于提出疑问，有没有其他的可能性，不要脑子往一个方向走。这种情况还要排除少部分的症状，帕金森病有少部分患者可能会合并其他的疾病，导致严重的肌肉萎缩，比方说运动神经元疾病，有可能。虽然这是小部分，但是也要考虑在内，这个时候也要做一些鉴别诊断，当排除合并的其他疾病，类似运动神经元疾病导致的萎缩之外，我们就着手集中力量解决帕金森引起的症状。当把目标集中以后，首先要考虑怎么通过药物、康复加手术的联合方式改善症状，可以考虑到，因为这位帕友已经处于帕金森疾病的中后期了，几乎不能走路，很快是坐轮椅的状态，三种治疗方式一定要同步使用，不能没有先后。首先从药物角度来看，单纯的美多芭治疗，显然比较单一了，首先要考虑是不是要增加受体激动剂，在这里再次给大家提醒，因为在线上药物的调整没法做到具体剂量调整，而且这是违规不允许的，我们可以提供几个方向，首先受体激动剂，不管是普拉克索还是吡贝地尔，可以尝试，如果患者的胃肠道没有明显不耐受可以尝试。另一方面，对于步态的问题，可以尝试金刚烷胺，这个用法在早晨和中午两次使用，看看对冻结有没有改善。单胺氧化酶B抑制剂、司来吉兰、雷沙吉兰也可以叠加，但是所有药物的增加，我建议都是单一种类，不要一下子所有的药物同时间都增加上去，一种一种的增加，增加一种之后观察一段时间看看药物效果如何，分辨清楚以后再酌情增加另外一种，我们还是建议多药联合，不要单药、单一使用，因为单一使用只会一味增加左旋多巴多巴胺的用量，对于后期的运动并发症的产生会有影响。另外一点，讲一下康复治疗，康复治疗很重要，贯穿于帕金森病的始终。从疾病发现就要开始进行康复锻炼，康复锻炼是运动疗法为主，运动疗法除了自身的锻炼，原来讲散步、广播操、游泳或者做拉伸的训练。还有一些康复治疗的方法，比如牵引治疗，改善肌张力，有被动牵引和主动牵引，主动牵引可以操作，伸展运动就是类似于主动牵引的治疗。被动牵引治疗就是康复的手段，改善肌肉的张力、改善肌肉强直的情况，保持关节活动度，还有视听的外刺激改善步态的治疗，其实在所有帕友的康复治疗过程中，一种方式尤其重要，而且是最为广泛应用的，很简单就是步行，帕友只有能够步行，才能把其他的治疗方式提到治疗日程上。但我经常给大家讲，步行并不是唯一的一种康复锻炼方式，即使不能行动了，在床上平卧位，或者俯卧位的时候也可以进行拉伸牵引，功能锻炼，比如说平卧位脸朝上的时候，可以做双腿蹬自行车的动作，我们经常会动员帕友的家属一起参与到这种康复锻炼，比方说双手抓握帕友的双足，轻轻施以一定的阻力，让帕友做蹬自行车的活动，这种动作可以增加互动，大家可以交流，也可以对帕友产生主动运动的刺激，当然如果能下地更好，下地可以通过音乐有节奏的，或者是地面划上鲜艳标志性的横线，让帕友进行跨越步行的锻炼，控制好步速。这种改善因为帕友的康复方法的确很多，刚才讲牵引，还有平衡功能训练，还有很多帕友站在地下不能动，不能动的情况下前后打滑，随时有摔跤风险，这个时候可以用平衡功能的锻炼，放松的训练，还有躯干的核心肌群，这个词年轻人非常熟悉，帕友的家属比方子女又非常熟悉核心肌群锻炼的方式，大家可以用在家里帕友的身上，核心肌群非常重要，因为它控制你的姿势，控制你能否迈步。这个时候我挺希望帕友，尤其在早中期的帕友可以主动去医院康复中心，很多帕友说早期我还能自由活动的时候为什么要去康复中心？其实去康复中心不用很长时间，一两天、两三天由康复治疗师给你介绍一下各个康复锻炼的细节，牵引、牵伸，拉伸活动、被动活动的细节，怎么去改善关节肌肉张力，怎么改善构音，怎么改善平衡和步态。有一些细节的方式方法可以记下来拿回家应用。不管在中期还是中后期不能动的情况下都可以使用，这样从早期就保持良好的专业性的康复锻炼，对后期的生活质量有非常显著的提高，这一点非常重要。还有一点大家要注意，大部分帕友老年人居多，而且帕友会合并精神情绪的问题，可能会存在抑郁、焦虑等问题，这个时候需要什么？除了应用抗焦虑抑郁的药物之外，还要进行有效心理疏导，今天讲的都是大家可以不用通过专业的药物，可以在家尝试的心理疏导非常重要。当你在家里和亲人做康复锻炼的时候，如果你学到有效的心理疏导，可以教给帕友保持一个愉快的心态，让他们充分正确认识这个疾病，因为很多帕友发现，尤其是老年人，可能亲属之间没有告诉疾病是怎么样康复、怎么样去治疗，大家对这个疾病往往抱着绝望的态度，没有一个良好的心态，所以对所有的康复锻炼、所有的治疗都是非常消极，当然不限于老年人，因为今天门诊还有一个比较特殊的，刚刚50岁的，我们觉得在帕友人群中算是比较年轻的一位患者，刚刚50岁的女性患者始终愁眉苦脸，怎么说心情没有积极向上治疗的欲望，非常悲观。这个时候不光是临床医生，不光是给她应用药物治疗，而且要用我们所具备的知识给她充分展示良好未来的治疗前景。所以一定要合并，这部分的功能希望广大帕友的家属担负起来，我们要共同治疗认识这个疾病，树立生活信心，这一点非常重要。还有设备，设备就是经颅磁刺激，目前能够用到的经颅磁刺激，我还是反复强调，这个个体化差异比较大，虽然低频的经颅磁刺激可以改善临床疗效，但是个体化非常明显，个体化需要调整治疗的时间、频率等等，需要一个参数的调整。讲的这些对帕友应该根据不同的种类去了解它，但临床还有不同的分型，比方说把帕友不同运动的表现，有的时候分为震颤为主型的，有的时候把它分为姿势不稳、步态障碍型的还有混合型的，这个患者既有震颤，也有步态障碍、姿势不稳，当然从以前临床上用的方法是少动强直型的，还有震颤混合等等。这几种分型可以混在一起，肌肉震颤又少动强直的，姿势不稳，这是我们不同的研究方法。这个患者还是混合型的，不同的分型肌肉萎缩的特点也不相同，不管是哪一个临床分型，对于患者特定的治疗方法，一定是多种方式联合治疗。康复加药物加手术，因为这种情况下短期之内通过康复和药物很难有明显的改善，其实这位患者已经到了手术的窗口期，我们可以通过手术改善患者的肌张力，当患者肌张力明显降低的时候，当双腿有弹性能够伸直的时候，患者可以下床活动，因为临床接触了很多患者，几乎是下肢没有活动的能力，你就看着患者站在地表面，双脚不停地震颤抖动，上身在摇晃没法行走，但术后强直的情况，做完DBS手术以后，强直情况得到改善，患者又重新进行迈步。能够进行重新迈步是进行康复的第一步，能让患者的双腿重新走起来，这是康复的第一步，创造了康复的条件。所以我感觉这位患者目前可以进行评估，看看有没有手术的机会。