血管外科

锁骨下动脉窃血综合征的外科处理(附四例报道) 王晓天 胡何节 邓福生由于锁骨下动脉或无名动脉自椎动脉起始部向近端高度狭窄或闭塞，导致健侧椎动脉或颈动脉的血流经患侧锁骨下动脉流入血压低下的患侧上肢动脉，从而引起脑供血不足的现象称为锁骨下动脉窃血综合征。该病在临床上较为少见。我院近二年来共收治四例，现报告如下:一、临床资料病例1：男性、70岁、右上肢无力5年余，近2年反复出现眩晕、活动后有时出现黑朦并摔倒。头颅CT检查无异常。体检发现右侧腋动脉、肱动脉及桡动脉无搏动，右颈动脉搏动减弱。左上肢及左颈动脉搏动良好。DSA检查提示：右锁骨下动脉起始部闭塞，造影剂自右椎动脉流入右锁骨下动脉。诊断为右锁骨下动脉硬化性闭塞伴窃血综合征。介入治疗失败后，用直径8mm带支撑环PTFE人造血管行腋--腋动脉搭桥术。术后右桡动脉搏动恢复，眩晕症状消失。出院后一直服用华法林2.5mg/日。随访半年症状未出现。病例2：女、36岁、十年前因头昏、视物模糊等症状，在我院诊断为头臂型大动脉炎，给予激素治疗。近一年来症状逐渐加重，有时黑朦并摔倒。体检发现左侧腋动脉、肱动脉、桡动脉无搏动，右侧正常，左侧颈动脉较对侧弱。DSA检查提示：左锁骨下动脉自起始部闭塞，双侧颈动脉均有长段性狭窄，左椎动脉有返流。用直径8mm带支撑环PTFE人造血管行腋--腋动脉搭桥术。术后左桡动脉搏动恢复，头昏、视物模糊等症状消失。3个月后因自行加大华法林剂量，出现月经时出血不止，停药后血止。之后又因大剂量服用激素感染病毒性脑炎入住我院，行经颅超声检查，脑组织供血基本正常，无返流。病例3: 男 、55岁、三年前出现头晕，视物模糊。有高血压病及脑梗塞史。入院时体检；左颈部可闻及血管杂音，左侧桡动脉搏动减弱。彩超检查提示：左锁骨下动脉起始部狭窄，左椎动脉反向血流，左桡动脉流速明显降低。DSA提示：右锁骨下动脉及右颈总动脉无异常，左锁骨下动脉起始部狭窄，左椎动脉逆向显影。诊断为左锁骨下动脉硬化性狭窄，右锁骨下动脉窃血综合症。用Seldinger技术置管通过左锁骨下动脉狭窄部，球囊扩张后，放入支架。术后左侧桡动脉搏动恢复正常。头晕及视物模糊症状消失。随访一年，症状未再出现，桡动脉搏动有力。病例4：女 49岁 6个月前出现头痛、视物模糊，平卧时好转。体检发现左桡动脉博动微弱，右足背及胫后动脉博动微弱。彩超检查提示：左椎动脉反向血流，左桡动脉流速明显降低。DSA提示：左锁骨下动脉闭塞，左椎动脉逆向显影，右肾动脉闭塞，右股浅动脉局部闭塞。我院诊断为混合性大动脉炎，考虑患者无高血压及间歇性跛行不明显，右肾动脉及右股浅动脉暂不需处理。用直径8mm带支撑环PTFE人造血管行腋--腋动脉搭桥术。术后左桡动脉搏动恢复， 头痛、视物模糊等症状消失。出院后一直服用华法林2.5mg/日。二 讨论引起锁骨下动脉或无名动脉狭窄或闭塞而导致锁骨下动脉窃血综合征的原因很多,主要是动脉硬化,其他还有大动脉炎、先天性血管畸形、外伤、纵隔肿瘤或炎症等。我们治疗的病人中2例为动脉硬化、2例为大动脉炎。窃血综合征在临床症状上有典型的脑缺血表现及一侧上肢无动脉搏动的体征，因此作出诊断并不困难。但要确定是哪一支颅外血管的病变则需要进行动脉造影检查,用Seldinger技术穿刺股动脉,置管至主动脉弓依次造影观察两侧颈动脉及椎动脉,如果有近端锁骨下动脉或无名动脉有严重狭窄或闭塞者,延长摄影时间发现椎动脉或颈内动脉返流即可确诊，为手术的选择提供依据。窃血综合症的治疗目的在于恢复椎动脉或颈动脉顺行性血流，以解决脑组织的低灌注及由此而产生的症状。只有手术或介入治疗才能达到治疗目的。因头臂型大动脉炎引起的窃血综合症，最好选择在稳定期手术以降低术后复发率。介入治疗近年发展较快，现在对于锁骨下动脉或无名动脉狭窄的患者，多选择经皮经股动脉锁骨下、无名动脉成形术（PTA）。该方法具有损伤小、操作简单且复发后不影响再手术的优点。但其远期通畅率低于搭桥手术，对于闭塞的患者血管介入成形术的成功率很低，且有穿破血管的风险，因此闭塞者应避免使用PTA。本组即有一例锁骨下动脉狭窄患者成功行PTA术，术后疗效满意。但也有一例因导丝不能通过闭塞处而失败。窃血综合症的手术治疗方法较多，主要有颈动脉—锁骨下动脉搭桥术、经胸无名动脉或锁骨下动脉内膜切除术、腋—腋动脉搭桥术等。经胸无名动脉或锁骨下动脉内膜切除术，因手术创伤大，死亡率高，目前已很少使用。颈动脉—锁骨下动脉搭桥术是在通畅的颈动脉与闭塞远端的锁骨下动脉间用人造血管进行搭桥，有资料认为此处搭桥人造血管的通畅率要明显高于大隐静脉。该术式要求颈动脉无狭窄，否则会出现颈动脉窃血，因此术前造影时一定要了解清楚。同时该手术要求操作熟练，尽量缩短颈动脉的阻断时间，避免出现脑缺血损伤。腋—腋动脉搭桥手术相对简单，且无须阻断颈动脉，手术较安全，临床上使用较多。其缺点是使用人造血管较长且跨过胸骨，因此要使用带支撑环的人造血管以避免受压后人造血管变形狭窄，该术式的远期通畅率可能要稍低于颈动脉—锁骨下动脉搭桥术。本组手术的3例均采用腋—腋动脉搭桥术，经3个月和1年的随访，近期效果良好。无论是介入治疗还是手术，均不能忽视术后的抗凝。它直接影响到患者的远期效果。由于低分子肝素不仅可抗凝而且具有抑制血管内膜增生的作用,为防止术后人造血管以及原动脉狭窄部位血栓形成或内膜过度增生，我们术后给予低分子肝素0.4ml皮下注射，每12小时一次，持续1—2周。病人出院后改为口服华法林或波力维6个月，华法林首剂5mg，以后每日2.5mg。使用华法林的过程中一定要定期检查凝血象，以避免出现其他部位的出血。本组即有一例因自行加大华法林剂量且未定期检测凝血象（PT、PT-INR），出现月经时大出血。波力维在使用过程中相对安全，但费用较昂贵。临床上应根据患者的情况来决定。

超声能发现颈动脉狭窄与斑块 在中风患者中，半数左右与颈动脉斑块或颈动脉狭窄有关，包括腔隙性脑梗、局灶性脑梗、大面积脑梗、短暂性脑缺血发作等。医生可以根据是否有脑缺血、小中风、脑梗死、中风的各种症状推测是否有颈动脉狭窄或斑块的可能。当然，最简单的办法是做颈动脉超声检查。在超声检查的基础上还可进行CT、核磁共振、血管造影等检查。 如果发现有颈动脉斑块或颈动脉狭窄，除了到神经内科就诊，还应该到血管外科进行咨询，请这两个科室的医生同时进行风险（危险度）评估和初步诊断。 内科治疗：降脂药可稳定斑块 发现颈动脉狭窄或斑块就应该早期治疗，尤其是中老年人，常需口服降脂药物，起到稳定和软化斑块的作用，并延缓血管狭窄的进程；还需口服抗血小板聚集的药物，防止血栓形成。已经有过脑梗、中风者，根据脑部病灶、认知情况、行动情况，需酌情服用神经细胞活性药物。除了内科药物治疗外，还有外科手术治疗、腔内介入治疗（包括颈动脉支架术和置管溶栓术）。 外科治疗：可以去除狭窄与斑块 外科手术是治疗颈动脉狭窄或斑块比较彻底的方法，目前有多种手术方法。其中，颈动脉内膜剥脱术（CEA）是最常用的方法，需在颈部做一个几公分的小切口，把血管切开，去除病变。较少用的方法是采用人工血管或自体血管在颈动脉狭窄的上下部位“搭桥”，即颈动脉旁路术。还有一种手术是针对颈动脉完全闭塞的情况，用一段自体血管把颅骨外面的血流引到颅内血管，即颅内外动脉搭桥术。 对于难以手术的患者，可以通过动脉穿刺将支架植入颈动脉，将狭窄的通道撑开，或压迫斑块，开放通向大脑的血管，称作颈动脉支架成形术。对于明确脑梗死或颈动脉血栓的患者，还可以在早期（发病6~8小时内）将导管放到颈动脉内部，注射药物将血栓溶化，称作颈动脉置管溶栓。 是否需要手术要看哪些指标 那么，颈动脉狭窄或斑块严重到什么程度就需要手术治疗？一般手术指征是按照狭窄率来判定的。国内外业界对此有三项规定，一是颈动脉狭窄超过70%，无论有无症状，须进行手术；二是颈动脉狭窄超过50%，产生了脑部血管症状者，须进行手术；三是颈动脉狭窄超过50%，虽然没有症状，但斑块是混合型、溃疡型、不稳定型或局部并发血栓者，须进行手术。 需要注意的是，颈动脉狭窄或斑块无论经过了内科还是外科治疗，之后都必须严格按照医嘱进行后续的药物治疗，维护前期的治疗效果。另外，还要定期复查超声，了解血管局部的情况变化；定期验血复查相关指标。最后，要在生活起居饮食工作等方面注意调养。 知识链接 什么是中风和小中风？ 如果出现白天思维不清、昏昏沉沉，晚上失眠，精神萎靡，淡漠忘事；性情短期内大变，如突然沉默寡言或脾气暴躁、固执己见、无理取闹；突然一阵头晕甚至失去意识；突然眼前一黑或眼前看不到部分东西等情况，往往是中风前兆甚至是中风的早期表现。其实，中风或小中风的早期表现还有突然软弱无力甚至瘫坐、瘫倒；突然发呆说不出话、语言含混或胡言乱语；突然口唇麻木、流口水、口眼歪斜；突然手脚无力、半身肢体活动不灵便，走路不稳、想停下却不听使唤甚至摔倒等。如果半小时内清醒过来，可以称作小中风（TIA）；失去意识超过半小时，就是中风了。 颈动脉狭窄和斑块有哪些危害？ 颈动脉是一个流向大脑的血液通道，当各种原因造成该通道内部管径变小，就称作颈动脉狭窄。最常见的导致颈动脉狭窄的原因是颈动脉硬化，占90%以上。 颈动脉狭窄可以导致脑部组织无法获得足够的血液，产生脑缺血症状。另外，颈动脉斑块如果生长不均匀，可碎裂而产生碎屑。这些碎屑脱落后随血流飘入脑中，可阻塞末梢血管，造成一小块脑组织缺血甚至坏死。细小的碎屑阻塞的血管较细，因而造成的脑组织缺血面积很小，甚至可以无症状。当然多数表现为短时间的头晕、行动困难、视物模糊等。如果碎屑阻塞的血管较粗，则形成的脑部坏死组织面积较大，可导致真正的脑梗，出现中风或卒中的各种症状，如头晕、昏厥、无力、摔倒、偏瘫、失语、偏盲、平衡障碍、认知障碍、大小便失禁、行动障碍等，严重者遗留后遗症甚至有生命危险。少数病人颈动脉狭窄处可并发血栓形成，突然阻塞血流，或者血栓脱落阻塞远端脑部血流，造成急性脑梗，引起中风。

1 简要病史：女性，52岁，因“月经淋漓不净”至妇科就诊，住院期间胸片提示胸主动脉扩张，行CTA提示胸主动脉瘤，遂转入血管外科。病程中无胸痛、胸闷等不适，既往有高血压病史多年。2 本病特点：患者为中年女性，检查提示降主动脉起始部呈瘤样扩张，并累及左锁骨下动脉，瘤体近端距左颈总动脉距离约1cm，测量瘤体最大直径约6.5cm。由于瘤颈过短，无法行常规的单纯覆膜支架腔内修复术。3 治疗过程：患者术前常规检查发现高度房室传导阻滞，经心内科会诊协助植入起搏器后，再行手术治疗。术中在气管内麻醉下先取直径6mm ePTFE人工血管行右颈总动脉－左颈总动脉旁路术，再行胸主动脉瘤腔内修复术。术中造影示主动脉峡部一假性动脉瘤，直径6cm，长约8cm，瘤体偏向左上方，左锁骨下动脉向左上推挤，左椎动脉显示不清，右侧椎动脉增粗。近头臂干左缘置入直径30mm覆膜支架覆盖主动脉弓及降主动脉，最后造影显示支架形态良好，颈－颈旁路通畅，无明显左锁骨下动脉返流造成的Ⅱ内漏。术后经对症处理后，恢复良好。4 病例回顾：本病的难点在于瘤体已累及左锁骨下动脉起始部，瘤体近端距左颈总动脉距离约1cm，因此我们在治疗过程中主要关注了一下几点：⑴ 手术方式的选择。本病例可以选择传统的开放手术治疗，但开放手术具有创伤大，并发症多等缺点。术前经仔细测量，可以通过封闭左颈总动脉获得足够长度的近端锚定区，因此我们决定采用杂交手术治疗。⑵ 近端锚定区的延长及内漏的预防。由于瘤体已累及左锁骨下动脉起始部，且瘤体近端距左颈总动脉距离不足1cm，造影提示瘤体近端距头臂干约2cm，遂考虑行右颈总动脉－左颈总动脉-左椎动脉旁路手，左锁骨下动脉近端结扎术来延长近端锚定区及避免Ⅱ内漏的发生。⑶ 术中发现由于瘤体的推挤，在左锁骨近端后侧无法游离出左锁骨下动脉，考虑到造影提示左椎动脉显影不清楚，右椎动脉为优势动脉，所以术中决定暂不行左锁骨下动脉旁路，术后根据有无内漏及椎动脉窃血症状，再决定是否行左锁骨下动脉近端栓塞及旁路手术。本病例术后随访均未发现内漏及明显的椎动脉窃血症状，故未做进一步手术处理。