镇安县中医医院

一、感染途径：结核菌主要通过呼吸道传播。飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。传染源主要是排菌的肺结核病人的痰。传染的次要途径是经消化道进入体内，此外还可经皮肤传播。 二、传染性 肺结核病是一种传染病，一听到某人得了肺结核，人们难免会紧张，但并不是所有结核病人都具有传染性。现代研究证明，在结核病人中，只有显微镜检查发现痰液中有结核菌的肺结核病人（即所谓“涂阳”和“菌阳”的病人）才有传染性。 “涂阳”和“菌阳”的病人医学上称为排菌病人，他们所罹患的结核称之为“开放性结核”，是结核病的传染源。 有了传染源，结核菌还必须通过一定的途径才能传染给别人。 呼吸道传播是结核菌传染的主要途径。当肺结核病人咳嗽、打喷嚏、大声说话时，把大量含有结核菌的微小痰沫排放至空气中，健康人吸入含有结核菌的痰沫，即会受到传染。 结核病传染的程度，主要受结核病人排菌量、咳嗽症状轻重以及接触程度等因素的影响。家庭、托儿所、幼儿园、小学或办公室中有排菌肺结核病人，那么，其周围人尤其是儿童较易受到结核病菌的感染。 结核病的传染通常是发生在发现和诊断前，也就是在没有被发现明显症状时传染性最大。及时治疗后，结核病传染性很快减弱和消失。化疗后数天内，患者痰中结核菌急剧减少，即使痰中仍有少数结核菌存在，其活力也明显减弱，并且病人咳嗽症状也逐渐减少或消失，一般规律化疗2周以后，结核病人的传染性就已基本消失，因此，与这些结核病人进行一般接触是不会受到传染的。 健康人受到结核菌感染后，也不一定发生结核。结核的发病主要受到两种因素的影响，即感染结核病菌毒力的大小和身体抵抗力高低，如果结核菌毒力强而身体抵抗力差则容易发 生结核病。初次受到结核菌感染后，绝大多数人不发病，但仍有约10%的人在一生中的任何时候有可发生结核病。婴幼儿、青春期、老年人、尘肺、糖尿病患者、胃切除术后或长期使用免疫制剂的人因为抵抗力降低比较容易发病。艾滋病病毒感染者因免疫缺损，一旦感染结核菌极易发生结核病。 因此、当你身边有肺结核病人时，首先要了解他（她）是否是排菌病人、是否已经抗结核化疗。如果是痰菌检查阴性病人或是已经化疗的痰菌阳性病人，传染性极小，你不必担心受传染。如果是未经治疗的排菌病人，应尽快督促其到结核病防治机构进行规范的治疗，尽快消除传染性。 结核病的主要症状有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、疲乏、食欲减退、体重下降、低烧、盗汗等症状。所以，在家庭或同事中发现结核病人后，与其接触密切的人一旦有上述症状持续3周以上未愈者，应及时到结核病防治专业机构进行检查，以便尽快确诊，尽早治疗。若未发现任何异常就不要担心了。 三、传播途径 结核病的传播途径有呼吸道、消化道和皮肤黏膜接触，但主要是通过呼吸道。 消化道对结核菌有较大的抵抗力，结核菌一进入胃内，很容易被大量胃酸杀死，除非吃了大量结核菌，否则不容易被感染，但呼吸道则不一样，只要有1~2个结核菌吸入到肺泡，一旦机体抵抗力低下，即可引起发病。消化道结核多数由于饮用未经煮沸的牛奶引起。中国内蒙古有项调查，发现农牧民肺结核病人中10.6%为牛型结核，他们有喝生牛奶的习惯。结核病是一个人畜共患的疾病，许多动物如猪、猫、狗、牛、羊、鹿、猴等均可患结核病。人类和这些动物经常接触，既可被患有结核病的动物所传染，也可将自身结核病传给所饲养的动物。北京动物园曾有观赏的动物犀牛被确诊为肺结核，它的痰菌经鉴定为人型结核杆菌，说明是观众传染给它们的。 肺结核是通过呼吸道传播与传染的，传统的观点偏重于尘埃带菌传染，现称菌尘气溶胶传染，即指因肺结核排菌病人随地吐痰，干燥后细菌随尘土飞扬，被他人吸人而引起感染发病。因此过去在结核病防治措施中，特别强调肺结核病人痰的消毒，主张肺结核病人的痰不论在医院或家庭，都要求吐在一个痰瓶内经煮沸以后再倒掉，在农村可以把痰深埋等，在群众中广泛持久地开展宣传，禁止随地吐痰。此外，也强调病人要和健康人隔离，能分房的分房，不能分的可分床或分头睡，注意病人的食具消毒，防止消化道传染。 以上的传染方式固然应该注意，但对排菌病人说话、咳嗽、打喷嚏排至空气中的微滴核的传染性也应该引起重视。因为现代研究关于呼吸道传播的机理认为，排菌病人平时大声谈笑、唱歌、咳嗽、打喷嚏把带传染性的唾沫飞沫(微滴核)；散播于空气中，它的颗粒在4微米以下可以直接通过呼吸道进入肺泡引起感染。如果微滴核大于5~10微米；吸入支气管后进不了肺泡，最终可经支气管管壁纤毛运动和病人的咳嗽而排出体外、不致引起传染。结核菌的传播主要在夜间，和排菌病人同住在一个房间内的儿童和青年最容易受感染。 肺结核病人在呼吸时所散布的具有潜在传染性的微滴核数量与呼出气体的速度有关系。正常呼吸时，病人向周围呼出的微滴核数目较少，但一次咳嗽可使具有传染性的微滴核增加到3000个，这相当于大声说话5分钟内排放出的微滴核颗粒数，而一次喷嚏排放出的微滴核数目可高达100万个。咳嗽次数多少与传染性大小有密切关系，有人曾观察过病人夜间咳嗽情况及同屋睡觉小儿结核菌素阳转率，结果咳嗽次数多者小儿结核菌素的阳转率就高。

结核病是一种严重危害人民健康的慢性传染病，由分枝杆菌（主要是结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis），又称“结核杆菌”（tubercle bacillus）导致。结核通常感染并破坏肺（称“肺结核”，又称“肺痨”或称作“咯血病”）以及淋巴系统（称“结核性淋巴病变”，又称“淋巴结核”），但其它器官如脑、中枢神经系统、循环系统、泌尿系统、骨骼、关节、甚至皮肤亦可受感染（如感染脑部可引致“结核性脑膜炎”）。我国结核病患病人数居世界第二位，仅次于印度。结核病是我国重点控制的重大疾病之一。 相关知识 全身症状 1、发热 发热是很多疾病都可以出现的常见症状之一。肺结核病也不例外。但肺结核病的发热，还是有其特点的：⑴长期低热，一般午后和傍晚出现，所谓低热，也就是在38℃以下，清晨可以恢复到正常体温，而且很多病人可以全然不知道自己在发热，有的病人可以出现厌倦和不适；⑵体温可以不稳定，在工作时可以自觉发热和疲劳，稍作休息体温还不能恢复正常；⑶在病情恶化进展时，发热明显，尤其在肺部有其他细菌感染的情况下，可以发生高热，有时可在39℃～40℃，身体抵抗力极度低下时结核菌可能全身播散，这时会发生持续的寒战、高热现象；⑷女同志在月经前后可以通过血流发热，而患了肺结核时，在月经干净以后发热也不立即恢复正常。 2、盗汗 所谓盗汗，即病人在入睡或睡醒时全身出汗，一般发生在体质虚弱的孩子（有时正常的小孩也可能有此现象）。肺部病变较重的患者盗汗现象就较多出现，严重的时候衣服被子都可以湿透，而且患者自觉竭度疲劳和虚弱。 局部症状 1、咳嗽 咳嗽是肺结核的最多见的局部症状。早期咳嗽可以很轻，常呈单声咳，也就是我们俗话说半声咳，无痰干咳，影响工作生活的程度不明显。当病变进展时，咳嗽可以加重；伴发支气管内膜结核时，咳嗽可以加剧，有时可发生呛咳，对久病不愈的病人，如发生支气管移位，气管因病灶粘连被牵拉，或被周围淋巴结压迫使支气管变形时，可以因通气不畅而发生刺激性咳嗽，这种咳嗽犹如吃呛食物而发生的呛咳，甚至呼吸困难。 2、咳痰 起病初期咳痰不明显，或者有少量的白色粘液痰，但在病变扩大甚至肺部有空洞时痰量就会增加。在有其他致病菌感染时，痰量也会增多，且可出现黄脓痰，而且还可伴随全身症状出现发热寒战等现象。 3、胸痛 胸痛也是肺结核病的主要局部症状，但一般必须病变波及胸膜尤其是波及壁层胸膜，时可以出现胸痛。壁层胸膜即前面胸廓与肺脏的结核。有时出现不定部位的隐痛，这是由于神经反射作用所致，在肺呼吸运动时不受影响。如果部位固定有刺痛，并随呼吸及咳嗽时加重，这就说明炎症刺激胸膜所致，有的病人常感觉肩部或上腹部痛，这很可能是炎症刺激了横膈膜通过神经反射所致。 4、咯血 我们经常发现好多病人事先并不知道他患有肺结核，平时有些咳嗽也不在乎，发热也不觉得，但咳嗽时发现痰中有血丝，血块，甚至满口血，才到医院看医生，经检查发现肺部已经有较多的病灶，甚至个别的还有了空洞。出现咯血的病人大约占整个病患者的1/3多一些，咯血，不是任何病人都可以出现的，血是从血管里出来的，所以，必定要病变影响到血管壁的通透性或直接损伤血管时，才会出现，出血量的多少就要视损伤血管的程度而定了。我们认为肺部病灶的多少，并不与出血的多少成正比例关系。有的病人病灶很小但是损伤了血管，那么，就可以出血。相反，病灶很多，但不损伤血管可以出血不多或者不出血，当然病灶多，损伤血管的机会就多，出血机会就多。 初治结核 初治肺结核是指初次发现，并未接受任何抗结核药物治疗，或发现肺结核后虽经不规则、不合理抗结核治疗，但疗程不超过1个月的病人。初治排菌肺结核的病人在未治疗时，对其家属和周围健康人群具有较强的传染性，是造成结核病流行的传染源，但是只要病人积极配合防痨医生、坚持有效、合理、全程化疗，传染性可在2－4周内很快消失，其治愈率可达95％以上．关键在于遵从医嘱、服从管理、完成疗程，争取一次彻底治愈。 复治结核 复治肺结核是指初治失败或治疗的病人再次复发。或查出肺结核后接受不规则、不合理化疗已经超过1个月者．在临床实践中，复治肺结核的病情大多比较复杂，往往具有病情重，体质差的特点，多是因为不规则或不合理化疗〈没有按医生的要求坚持治疗或在非结核病专业机构，甚至是野医治疗，还有不正规的药店购药等〉引起的。此时结核菌已经形成耐药性，因此治疗起来较初治肺结核困难的多。复治肺结核治疗的关键在于，树立战胜疾病的信心，积极配合医生，根据药敏试验选用抗结核药物组成的化疗方案，坚持完成治疗。 临床分类 1、原发性肺结核（代号--Ⅰ），包括原发综合症及胸内淋巴结核；多见于儿童，也可见于边远区 或农村。多有结核病接触史。典型病变包括肺部原发病灶、引流淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结，称为原发综合症。症状多轻微而短暂，类似感冒，如低热、轻咳、食欲减退、体重减轻等，数周好转。 2、血行播散型肺结核（代号--Ⅱ），包括急性粟粒性、亚急性及慢性血行播散型肺结核；大多数急性粟粒型肺结核由原发型肺结核发展而来，多见于婴幼儿和青少年，尤其是营养不良、患传染病和长期应用免疫抑制剂等导致免疫力明显降低者，多同时患原发型肺结核。急性粟粒型肺结核起病急，有全身毒血症状，常伴发结核性脑膜炎或其他脏器结核。 3、继发型肺结核（代号--Ⅲ），是肺结核病中的一个主要类型，多发生在成人，病程长，易反复。继发型肺结核含浸润性肺结核、干酪样肺炎以及纤维空洞性肺结核等不同的病理改变； 4、结核性胸膜炎（代号--Ⅳ），包括结核性干性胸膜炎、渗出性胸膜炎和结核性脓胸； 5、其他肺外结核（代号--Ⅴ），按部位及脏器命名，如骨结核，结核性脑膜炎，肾结核、肠结核等。 6、菌阴性结核 三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核为菌阴肺结核。 治疗原 结核病临床上有初、复治之分，病人有排菌和不排菌之别，结核菌有处于繁殖生长期和休眠静止期之别。抗痨药物有作用于酸性环境和细胞内酸性环境的药物，还有作用细菌外得碱性或中性环境的药物，一个合理正规的化疗方案必然有二种或二种以上的杀菌药，合理的剂量、科学的 用药方法，足够的疗程，还要规律、早期用药，才能治愈结核病。缺少哪一个环节都能导致治疗失败。 我国对于肺结核病人提供免费化验痰、拍X光胸片和治疗肺结核的药品。 一、早期：对任何疾病都强调早诊断、早治疗，特别对结核病一定要早诊断、早治疗、早期治疗以免组织破坏，造成修复困难，肺结核早期、肺泡内有炎症细胞浸润和纤维素渗出，肺泡结构尚保持完整、可逆性大。同时细菌繁殖旺盛，体内吞噬细胞活跃，抗痨药物对代谢活跃生长繁殖，旺盛的细菌最能发挥抑制和杀灭作用。早期治疗可利于病变吸收消散不留痕迹。如不及时治疗小病拖成大病，大病导致不治愈，一害自己，二害周围人。 二、联合：无论初治还是复治患者均要联合用药、临床上治疗失败的原因往往是单一用药造成难治病人。联合用药必须要联合二种或二种以上得药物治疗，这样可避免或延缓耐药性的产生，又能提高杀菌效果。既有细胞内杀菌药物又有细胞外杀菌药物，又有适合酸性环境内的杀菌药，从而使化疗方案取得最佳疗效。并能缩短疗程，减少不必要的经济浪费。 三、适量：药物对任何疾病治疗都必须有一个适当的剂量。这样才能达到治疗的目的，又不给人体带来毒付作用，几乎所有的抗结核药物都有毒付作用，如剂量过大，血液的药物浓度过高，对消化系统、神经系统、泌尿系统、特别对肝肺可产生毒付反应，剂量不足，血液浓度过低，达不到折菌、杀菌的目的、易产生耐药性。所以一定药采用适当的剂量，在专科医生的指导下用药。 四、规律：一定要在专科医生指导下规律用药，因为结核菌是一种分裂周期长，生长繁殖缓慢杀灭困难大的顽固细菌。在治疗上必须规律用药，如果用药不当，症状缓解就停停用，必然导致耐药的发生，造成治疗失败。日后治疗更加困难，对规律用药必须做到一丝不苟，一顿不漏，决不可自以为是。 五、全程：所谓全程用药就是医生根据患者的病情判定化疗方案，完成化疗方案所需要的时间，一个疗程三个月。全疗程一年或一年半。短化不少于6个月或10个月。 要想彻底治疗肺结核必须遵循以上五个原则、早期、联合、适量、规律、全程、才能确保查出必治、治必彻底。 辅助检查 1、痰结核分枝菌检查 2、影像学检查 3、结核菌素实验 4、纤维支气管镜检查 5、其他检查 化疗原则 结核病的化疗原则是：早期、联合、适量、规律和全程用药。只要你和医生很好合作，肺结核病是可以治愈的。 我国目前广泛应用的抗结核药物有异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）、乙胺丁醇（E）、和链霉素（S）利福喷丁（L)。在强化期几乎全部被采用，而在继续期则选择其中的2-3种药物。治疗过程中的服药方法都采用隔日服药，以便于督导化疗的实施，使病人能全程，不间断地服药，以提高治愈率。 饮食指导 主要以适应肺结核患者饮食为主。指导病人以高热量、高蛋白、富含维生素的食物增加营养，进食富含动物蛋白 的鸡、鱼、瘦肉、蛋、奶、豆制品和新鲜蔬菜、水果，优质的动物蛋白食品占进食蛋白量的 50%。合理的饮食既能保证肺结核患者康复的需要，又可避免因营养物质的过量摄入，增加 肝脏负担。对因抗结核药物副作用致药物性肝病患者，指导其应避免进食过高热量的食品， 如煎、炸食物、巧克力等，以防肝脏脂肪变性，妨碍肝细胞的修复。进食量少的病人则给予 静脉补充适量白蛋白、肝安、氨基酸、葡萄糖和维生素。 结核病是由结核杆菌引起的慢性消耗性传染病，治疗要从整体出发，使用抗结核病药物同时必须增加机体抵抗力，加强营养，可补给患者充足热和营养素，满足结核病灶修复需要，增强机体抵抗力。 结核病热量需要超过正常人，一般要求达到每公斤体重供给30千卡，全日总摄入量为2000千卡左右，轻体力劳动者每公斤体重40千卡，全日2400千卡左右。 因结核病病人蛋白质消耗多，且蛋白质修补组织的重要营养素有益病灶愈合病体康复。结核病患者每日蛋白质摄入量应为每公斤体重1.2～1.5克，每天的总进量为80～100克，其中优质蛋白质，如肉禽、水产品、蛋、乳及大豆制品应占总蛋白质摄入量的50%上。 另外还需补充充足的维生素，维生素A增强机体免疫力，维生素D促进钙吸收，维生素C有利于病灶愈合和血红蛋白合成，B族维生素有改善食欲的作用。新鲜蔬菜水果也是维生素的主要来源。此外乳、蛋、内脏等食品含维生素A丰富，花生、豆类、瘦肉等富含维生素B。 禁止吸烟和饮酒。吸烟会增加对呼吸道和消化道的刺激，饮酒使血管扩张，加重患者咳嗽咯血等症状。 此外，结核病人膳食中还应特别注意钙和铁的补充，钙是结核病灶钙化的原料，牛奶中所含的钙量多、质优。患者每日应饮奶250～500克。铁是制造血红蛋白的必备原料，咯血便血者更要注意补充。 疾病护理 肺结核为慢性传染病，其治疗也是一漫长过程，在治疗过程中须注意密切接触者的防护和患者个人的护理。 做好家庭消毒隔离，最好让病人独居一室，选择朝阳或通风条件好的房间。室内不能潮湿。病人的寝具、食具独用，并定期消毒。痰液最好吐在纸内，然后烧毁，切忌随地吐痰。病人不宜与儿童接触，尽量不到公共场所去，以免病菌扩散传染，影响他人健康。 咳嗽和喷嚏时，用手帕捂住口鼻。被褥经常放在太阳下曝晒，餐具可作煮沸消毒。 肺结核病人往往胃纳较差，饮食宜清淡，易消化，注意适当补充蛋白质和维生素类。疾病好转时期，病人食欲改善，则要多吃一些瘦肉、鱼类、蛋品、豆制品和新鲜蔬菜。饮食要有规律，选择上不能偏食，以保证各种营养 成分的摄入。病人应戒烟忌酒。 病人发生少量咯血时，护理者首先要稳定他的情绪，因过度紧张、激动会增加咯血量，过分害怕咯血、拼命屏气则容易引起窒息。应让病人静卧（尽量侧卧位），用冷毛巾敷额部或胸部。

结核病一般包括原发综合症（I型），血播性肺结核（II型），继发性肺结核（III型），结核性胸膜炎（IV型）和肺外结核（V型）。按照治疗分类可分为初治和复治。一般继发性肺结核初治方案为6个月短程方案2HRZE/4HR（注：H为异烟肼，R为利福平，E为乙胺丁醇，Z为吡嗪酰胺，S为链霉素，2代表2个月，4代表4个月）；复治方案为2HRZES/6HRE或3HRZE/6HRE。而其他类型肺结核均建议1年疗程。对于病灶范围广泛合并糖尿病等情况在就诊医生的判断下是否延长疗程。另外个体化方案一般多需要延长。肺结核治疗的原则为早期、联合、适量、规则、全程的原则。 由于肺结核治疗疗程长，不良反应多，而不规则治疗容易导致获得性耐药从而治疗更为困难，所以患者在结核病治疗过程中需定期复诊，监测药物不良反应及疗效。对于复诊的频次和监测的项目简单介绍如下：四联强化期（主要指前2月）治疗期间推荐复查的时间间隔不超过2周，巩固期（一般治疗2-3月后）复查时间间隔不超过1月，主要监测的药物不良反应项目含血常规，肝肾功能，尿常规，视力色觉（有条件还需监测视野），如用有喹诺酮类药物（如左氧氟沙星，莫西沙星等）还需要监测心电图，如用有注射类药物（如链霉素，阿米卡星，卷曲霉素，卡拉霉素等）还需要监测听力（卷曲霉素需监测电解质）。对于疗效的监测初治患者2-5-6月时需查痰涂片及培养，复治2-5-8月时需查痰涂片及培养，如有条件每月查痰涂片更好（因为部分复学证明需要痰涂片连续转阴才能开具，且每月查痰能更好的评估疗效）；影像学（胸片或胸部CT）一般初治在2-5-6月，复治2-5-8月复查，如果菌阴肺结核涉及诊断核实可缩短拍片间隔，一般诊断性抗结核治疗2月内需核实诊断。比较重要的是2月复查时一定注意取结核菌培养及药敏结果了解有无耐药。症状体征包括体重的评价也是复查相关内容，而对于出现的异常不适（尤其是严重不适）需及时就诊而不是等待到下次需要复查的时间点。对于特殊结核病，如支气管结核需定期行支气管镜介入治疗而增加复诊频次由主管大夫定，而胸腔积液及腹腔积液等需额外复查相关超声检查。出现药物不良反应根据主管大夫制定的复诊计划可能缩短复诊间隔。糖尿病医患结核病，和结核病相辅相成，治疗结核病同时一定要控制好血糖。 掌握复诊的目的和时间间隔（一般主管大夫会交代下次复诊的时间，以大夫交代为准，而如果无药或异常不适需提前复诊），就需要按时复诊，如能固定大夫并提前联系好复诊最好，一般早晨空腹至医院挂号复诊，医生开具相关检查后待检查结果再找大夫开药，问清楚下次复诊时间及注意事项。遵医嘱停药后仍然需要3月后，6月后，1年后，2年，5年复查。