神经外科

2010年，王先生出现右侧肢体僵硬，尤其是腿没劲、沉重，走路拖步，动作慢的问题。平常穿鞋、穿衣服、系鞋带等动作明显减慢，每次外出时，家人都要等他很长时间。经过多家医院检查，但没有找到明确的原因。2011年，在一家医院“确诊”为颈椎病，又做了颈椎手术，但没起作用，症状没有得到任何缓解。2013年，王先生右侧肢体沉重的表现越来越严重，右侧身体无力，半身不遂，很多人包括他自己也认为，他的症状就是标准的脑梗表现，于是，王先生便觉得自己患了脑梗，就一直没有做特殊的处理。同年，在西安交大一附院确诊为帕金森病，医生给他开了美多芭等药物。回家后，王先生一直按时服药，但效果并不见好，此时他对帕金森病的诊断持有半信半疑的态度。直到2014年，王先生一次无意中将美多芭的药量加大了一倍，由以前的半片换成了一片。半个小时以后，他沉重了四年的右侧身体突然打开了，可以活动自如。这个改变让王先生和家人非常高兴，一方面排除了脑梗，另一方面在很大的程度上明确了帕金森病的诊断。之后，王先生一直通过服用美多芭等药物缓解自己右侧身体无力、拖步等症状。2019年，王先生服用美多芭的药量已经达到了一天六片的剂量，出现了剂末、药物开关现象，并于2019年元月份完成DBS手术治疗。到现在为止王先生说，正常人能做的事情，他都可以完成，每天六片的美多芭也减到了两片。陈伟教授提示，疾病的误诊不仅耽误患者的病情，甚至可能错过最佳的治疗时机，往往给患者及其家庭带来非常大的困扰。帕金森病的发病机制是我们大脑的中枢系统黑质多巴胺功能神经元凋亡所引起来的一系列症状。中老年人群，尤其是60岁以上的老人，如果出现了震颤、感觉到做一些动作时肢体特别的沉重、僵硬。比如简单的一个拿着筷子，都感觉到胳膊特别费劲。这个时候就要考虑是不是有帕金森病的可能。但帕金森病最终的诊断还需要做一个综合全面的检查评估。帕金森病的病因和脑梗有着本质的区别，脑梗塞主要还是因为小动脉硬化其他的栓子导致的血管堵塞，使得相应的脑组织缺血缺氧性坏死，导致出现一系列的神经症状。帕金森病主要的病理改变为黑质多巴胺能神经元变性的疾病。但二者的部分表现症状可能存在一些雷同，它们的症状有可能都会从同一侧的上肢开始。脑梗塞：症状大多会出现一些肢体瘫痪，偏瘫，言语含糊，吞咽困难等症状。帕金森病：最主要的症状就是静止性震颤，步行的障碍，肢体的肌强直以及运动的迟缓。脑梗塞：症状会有突发性急性期。帕金森病：起病隐匿的一种症状，发展缓慢，并且会逐渐的加重。

总的来说，帕金森患者吃药后，平均3-5年会出现这些问题。帕金森患者，大脑黑质细胞分泌多巴胺的功能会逐渐衰退，但每个患者的病情进展速度不同、对药物的敏感性不同，所以出现“开关现象”等问题的时间也不同，安装脑起搏器的最佳时机就不一样。一定要找神经科的专业医生进行详细、系统的评估。首先必须明确是原发性帕金森病，不是其他疾病引起的帕金森综合征；其次，患者经过了合理的药物治疗，明确已经到了安装脑起搏器的最佳时机。经过评估后，以下几种情况不能安装脑起搏器：①有些疾病的早期，比如帕金森综合征，或者某些类型的肌张力障碍，也会出现一些类似帕金森病的表现，而且使用了治疗帕金森病的药物后，短时间内有效，但其实并不是帕金森病。只有等到病情发展到了中期，才能确诊是不是帕金森病。因此，患者刚发病的这段时间内，还无法明确诊断时，不建议安装脑起搏器。②对于已经明确诊断是帕金森病的患者，可以安装脑起搏器。但是有身体条件的原因，或者有其他的严重合并症，就无法及时安装脑起搏器。③帕金森病患者一直拖到了晚期，甚至出现了并发症，比如手脚长期震颤、僵直，造成肌肉挛缩、关节变形，这个时候再安装脑起搏器效果就不太好了。脑起搏器为什么不能太早不能太晚？帕金森病患者是不是到最后都得安装脑起搏器才能控制病情？除了安装脑起搏器还有没有其他办法能缓解病情？如果明确诊断是帕金森病，而且已经发展到了中期，此时“蜜月期”刚刚结束，“开关现象”、“异动症”逐渐出现，安装脑起搏器的效果是最理想的。但并不是说所有患者都得装，毕竟还要考虑经济因素和身体承受能力。如果患者由于各种原因无法及时安装脑起搏器，那么最核心的治疗方式还是药物，辅助康复治疗、心理辅导和生活护理，这些综合性的治疗可以尽可能长时间地维持患者较高的生活质量。既然帕金森患者迟早都要安装脑起搏器，一定要等到药物不管用了才能安装脑起搏器？能不能提前安装？目前国内外的研究结果以及各类指南一致提出，帕金森患者安装脑起搏器的最佳时机，就是“蜜月期”刚过，“开关现象”、异动症药物副作用刚刚出来的时候。那么可不可以提前安装？根据我们的临床经验，提前一点安装脑起搏器患者可尽早提高生活质量，避免并发症的发生。但前提是必须要进行严格的评估，已经确诊为帕金森病的患者。所以我们提倡的是合适的时机给予合适的治疗，也不要等到药物完全不管用了再考虑安装脑起搏器。选择最佳时机，能达到药物和手术的协同作用是最好的。

孙女士，今年62岁，15年前因视力下降，经过头颅CT检查被发现垂体瘤，经过手术治疗后完全恢复。但孙女士因为有了这个病史，这些年她都会定期进行体检。虽然已经过去了15年，她认为垂体瘤应该不会再复发了，本来只是图个安心，结果就在一周前体检时发现了鞍区占位。由于发现及时，她并未出现任何症状，为了进一步治疗，孙女士找到了西安交大一附院颅底颅神经疾病诊疗专家组姜海涛教授。经鼻蝶鞍区占位切除术姜教授结合孙女士的病史及垂体增强CT等检查（显示鞍内及鞍上占位性病变，增强不均匀强化），考虑孙女士为垂体腺瘤复发。经过会诊、评估，姜海涛教授决定采用微创的经鼻蝶鞍区占位切除的方式进行肿瘤的切除。3月7日，姜海涛姜教授和他的团队在神经内镜下为孙女士进行了经鼻蝶鞍区占位切除术，手术非常顺利，术后孙女士恢复良好。姜海涛教授介绍，颅脑鞍区位于中颅窝底最中心的位置，结构复杂、血管丰富、功能重要。该区域手术入路较多，如果行开颅手术创伤大，易引起并发症产生意外，手术成功后住院恢复时间长，会造成患者经济负担加重。用内镜经鼻腔切除垂体瘤，避免了开颅手术，给患者减轻了很大的痛苦。与传统的开颅手术相比，手术视野清晰，时间缩短，住院时间相对减少，节省了患者住院费用，而且手术损伤小，术后并发症少，患者恢复起来很快。垂体瘤手术后复发的几率大吗？垂体瘤手术后具有一定的复发率，复发主要与手术切除不彻底、肿瘤呈侵袭性生长、肿瘤为多发性及与垂体细胞增生有关系。对于体积＜1cm、没有明显垂体瘤的相关症状，手术切除的范围较充分，清除病灶较彻底，垂体瘤治愈率非常高；但对于垂体瘤生长状态不好，如包绕颈内动脉，与视神经粘连紧密，甚至有巨大的垂体瘤长入第三脑室、侧脑室，手术可不彻底进行。如在重要的神经、血管上有薄片的肿瘤组织残留，术后复发的可能性就比较高。姜海涛教授提示，垂体瘤术后患者要定期复查，如果发现复发应积极治疗。专家寄语：垂体腺瘤在人群中发病率约为14.7/10万人，可见于任何年龄段的人群，是最常见的、起源于垂体前叶的神经内分泌肿瘤。虽然大部分是良性的，但肿瘤如果不断生长，会对周围组织造成影响，出现视力视野变化及脑功能损伤等，需要接受手术治疗。