北京霍普医院

冠疫情爆发之初，人类对于新冠病毒知之甚少，大多数的建议仅仅是基于过去的常识。随着世界各国史无前例的科研投入，关于新冠病毒相关的研究呈裂变式激增，不断刷新我们对新冠的认知。仅在美国Pubmed上检索，2020年1月至2021年12月26日，涉及新冠相关文献超过20万篇，其中涉及新冠与甲状腺相关的文献也多达517篇。新冠爆发至今已2周年，人类与新冠的鏖战还在继续。汇集这些最新的研究以解答甲状腺疾病与新冠相关的疑问，希望能对疫情之下甲状腺疾病患者有所帮助。PubMed是世界上最权威的医学文献数据库之一，可提供生物医学和健康科学领域文献免费搜索服务。互联网时代，医学文献不再是医生的专享，如果您想深入了解疾病相关知识，可登录网址https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov检索，让自己做一个不再盲从的患者，大胆与医生探讨你的病情和治疗方案。■感染新冠病毒后，是否会导致甲状腺疾病风险？与100年前西班牙流感相比，新冠传播速度更快、且致死性更强。初期人们认为新冠病毒只是入侵呼吸系统，导致严重急性呼吸系统综合征。但是，随后的临床观察发现，除外肺部受损，还可以导致血管、心脏、肾、胃肠道、肝脏、胰腺、神经系统、眼及皮肤等并发症。尽管采用了当今最先进的医疗技术，由于多系统、多器官的受累和叠加仍然导致新冠感染者存在较高的死亡率（约2%）。目前的研究表明新冠病毒利用血管紧张素转换酶2（ACE2）受体进入细胞。由于ACE2在肺、血管、心脏、肾脏、胃肠等组织和器官广泛分布，因而这些组织和器官更容易受到新冠病毒的攻击。随着更广泛深入的研究，还发现甲状腺组织中也存在ACE2表达。因而，甲状腺同样也可能受到新冠病毒的直接攻击而导致甲状腺滤泡细胞破坏。另外，甲状腺还可能间接受到因其他组织和器官受到新冠病毒攻击而诱发的细胞因子风暴的影响。因此，从理论上推测，感染新冠病毒后可能导致甲状腺疾病风险增加。源自文献：MuruganAK,AlzahraniAS.SARS-CoV-2:EmergingRoleinthePathogenesisofVariousThyroidDiseases.JInflammRes.2021Nov24;14:6191-6221.Lui等人报道新冠感染住院患者中约15%发生甲状腺功能异常。另外，有文献报道感染新冠后出现桥本甲状腺炎、Graves甲亢、Graves眼病及亚急性甲状腺炎等甲状腺疾病的案例，其中以亚急性甲状腺炎案例数量最多。但是，美国约翰·霍普金斯大学大数据分析未能得出新冠感染者存在较高的甲状腺疾病发生率。■甲状腺疾病患者，更容易感染新冠吗？虽然甲状腺组织中存在ACE2表达，似乎甲状腺疾病患者可能更容易感染新冠病毒。但是，真实世界的情况并非如此：●没有证据表明未能有效控制的甲亢患者更容易感染新冠，也没有数据表明抗甲状腺药物、或碘-131治疗、或手术会增加甲亢患者新冠感染风险。但是，如果因药物副作用导致白细胞减少，可能导致对新冠易感或新冠感染后病情更严重。另外，因Graves眼病（突眼）服用类固醇激素或其他免疫抑制药物治疗的患者，由于处于免疫力下降的时期，因而也易感染新冠。●一些研究显示癌症患者更容易感染新冠，而且感染新冠后也更容易导致严重的病情。来自武汉的数据显示：伴有癌症的新冠感染者因新冠相关死亡率较没有伴癌症的新冠感染者高10倍。但是，针对分化型甲状腺癌患者感染新冠后数据分析，并没有对预后结果产生不利影响，即使术后碘-131治疗也没有导致新冠相关不良影响。这可能归因于分化型甲状腺癌较为惰性，且绝大多数患者预后良好。●2021年8月发表的一篇韩国全国性队列研究表明,与普通人群相比，并没有显示出甲状腺疾病患者更容易感染新冠。■感染新冠病毒后，是否会导致甲状腺疾病患者复发或加重？病毒感染常被认为是参与自身免疫性甲状腺疾病发病的主要环境因素。依据既往的经验推演，新冠感染导致的炎性反应可能诱发免疫级联反应，从而使Graves甲亢、Graves眼病及桥本氏甲状腺炎等自身免疫性甲状腺疾病复发或加重。 虽然一些文献先后报道了感染新冠后甲亢复发和加重。但是，尚不清楚是时间上的巧合，还是疫情所致精神因素影响，今后还需要进一步的研究来阐释其中的发病机制。■接种新冠疫苗，是否会导致甲状腺疾病风险？自2011年Shoenfeld首次提出佐剂诱导自身免疫/炎症综合征（ASIA）以来，有许多关于为了提高疫苗接种的免疫应答而添加的佐剂导致ASIA的报道和研究，其中也包括佐剂诱导甲状腺疾病。例如接种流感病毒疫苗、人乳头瘤病毒（HPV）疫苗后新发甲状腺疾病的报道。大规模新冠疫苗接种后，也出现了可能与ASIA相关的案例报道，其中涉及甲状腺相关疾病报道最多的是亚急性甲状腺炎，其他还有Graves甲亢、无痛性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎等。 除外疫苗中的佐剂，疫苗本身也可能导致自身免疫性甲状腺疾病。因此，从理论上讲，接种新冠疫苗可能增加易感人群发生甲状腺疾病风险。■接种新冠疫苗，是否会导致原有甲状腺疾病复发或加重？对于患有或曾患有自身免疫性甲状腺疾病的病人，更可能受到疫苗中的佐剂及疫苗本身导致的自身免疫被重新激活或加剧，从而导致甲状腺疾病复发或加重。无论是新冠的灭活疫苗、或腺病毒载体疫苗、或mRNA疫苗，已有相关案例被报道，接种疫苗不久后出现Graves甲亢和Graves眼病的复发或加重。 但是，对于甲状腺癌患者，是否导致疾病复发或加重？目前还没有相关案例报告。美国食品和药物管理局（FDA）批准上市的两种疫苗临床试验结果显示，恶性肿瘤患者疫苗接种的安全性与普通健康人一样。■面对持续的疫情，甲状腺疾病患者该如何应对？理论上感染新冠或接种疫苗后甲状腺疾病患者存在复发或加重的风险。但是，目前的研究尚未证实新冠疫苗接种与自身免疫性疾病的发展之间存在因果关系。相较于全球范围的新冠感染者和大规模新冠接种人群而言，零星的个案报道说明这种风险仍然极低。相反，接种新冠疫苗所带来的好处显而易见。 2021年11月一篇文献综述报道：接种1剂疫苗后预防新冠感染的有效率为28%-54%，接种2剂疫苗后可显著提高至81%-89%。即便感染新冠，接种1剂疫苗后新冠死亡率可降低15%-91%，接种2剂疫苗后可显著降低至92%-98%。 目前新冠疫苗接种是抗击疫情最有效的预防措施，与接种疫苗所带来的益处相比，微不足道的不良反应是完全可以接受的。面对持续的疫情，甲状腺疾病患者该如何应对？现有的文献及英国、巴西、欧洲、韩国等甲状腺/内分泌协会给出了建议：●甲状腺癌、桥本氏甲状腺炎、Graves甲亢及甲减等甲状腺疾病不是新冠疫苗接种的禁忌证。●甲状腺疾病患者应按照与普通人群一样的标准接种新冠疫苗。●尽快控制甲亢，以防止因感染新冠而诱发严重并发症（如甲状腺危象）。●Graves眼病（突眼）活动期，建议暂时延后新冠疫苗接种。●Graves眼病（突眼）激素治疗期间，应更加严格的做好个人防疫措施。●Graves甲亢抗甲状腺药物治疗期间，如因药物副作用发生白血病减少，应及时停药。跨界科普，如有错误，敬请指正！参考文献：[1]BragazziNL,HejlyA,WatadA,etal.ASIAsyndromeandendocrineautoimmunedisorders.BestPractResClinEndocrinolMetabol2020;34(1):101412.[2]BTA/SFEstatementregardingissuesspecifictothyroiddysfunctionduringtheCOVID-19pandemic.[3]COVID-19dataportal,CenterforSystemsScienceandEngineering,TheJohnsHopkinsUniversity,BaltimoreMDUSA.[4]DasL,BhadadaSK,SoodA.Post-COVID-vaccineautoimmune/inflammatorysyndromeinresponsetoadjuvants(ASIAsyndrome)manifestingassubacutethyroiditis.JEndocrinolInvest.2021Sep28;1-3.[5]DeligiorgiMV,SiasosGVakkasL,etal.ChartingtheUnknownAssociationofCOVID-19withThyroidCancer,FocusingonDifferentiatedThyroidCancer:ACallforCaution.Cancers(Basel).2021Nov18;13(22):5785.[6]DesailloudR,HoberD.Virusesandthyroiditis:anupdate.VirolJ.2009Jan12;6:5.[7]diFilippoL,CastellinoL,GiustinaA.OccurrenceandresponsetotreatmentofGraves'diseaseafterCOVIDvaccinationintwomalepatients.Endocrine.2021Nov2;1-3.[8]FeghaliK,AtallahJ,NormanC.ManifestationsofthyroiddiseasepostCOVID-19illness:ReportofHashimotothyroiditis,Graves'disease,andsubacutethyroiditis.JClinTranslEndocrinolCaseRep.2021Dec;22:100094.[9]GiustinaA,MarazuelaM,ReinckeM,etal.Oneyearofthepandemic-howEuropeanendocrinologistsrespondedtothecrisis:astatementfromtheEuropeanSocietyofEndocrinology.EurJEndocrinol.2021Jul5;185(2):C1-C7.[10]Gorini F,BianchiF,IervasiG.COVID-19andThyroid:ProgressandProspects.IntJEnvironResPublicHealth.2020Sep11;17(18):6630.[11]GuptaA,MadhavanMV,SehgalK,etal.ExtrapulmonarymanifestationsofCOVID-19.NatMed.2020Jul;26(7):1017-1032.[12]HarrisA,MushrefMA.Graves'ThyrotoxicosisFollowingSARS-CoV-2Infection.AACEClinCaseRep.Jan-Feb2021;7(1):14-16.[13]Jiménez-BlancoS,Pla-PerisB,MarazuelaM.COVID-19:acauseofrecurrentGraves'hyperthyroidism?JEndocrinolInvest.2021Feb;44(2):387-388.[14]KimSY,YooDM,MinCY,etal.TheEffectsofPreviousThyroidDiseaseontheSusceptibilityto,Morbidityof,andMortalityDuetoCOVID-19:ANationwideCohortStudyinSouthKorea.JClinMed.2021Aug11;10(16):3522.[15]KuCR,JungKY,AhnCH,etal.COVID-19VaccinationforEndocrinePatients:APositionStatementfromtheKoreanEndocrineSociety.EndocrinolMetab(Seoul).2021Aug;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前言 我的患者经常问我一个问题：你告诉复查当天可以吃早餐，但是不能吃优甲乐（学名：左甲状腺素，英文名：Levothyroxine，英文缩写L-T4），但是其他专家，以及科普短文说可以吃优甲乐。你们都是大咖，我们到底应该听谁的？ 对于偏执的、细节控的我，一定要搞清楚，给自己、给患者一个答案。但是很遗憾，这将是我的第一篇偏重于学术且没有答案的科“普”。虽然医学问题很复杂，可能现在还没有答案，但是，随着人类永不停止的探索，相信将来一定有一个答案。 昨天把这篇文章发给行业内大咖点评——写得很好，但这不像是科普，很烧脑！ 的确，科而不普。但是，如果这篇科“普”所涉及的话题对您很重要，不妨看一看，或许能帮助你从中找到你自己的答案。 温馨提示：阅读全文将占据您宝贵的15分钟时间。 补充说明：甲状腺激素药物包括优甲乐（L-T4）、雷替斯（L-T4）、加衡（L-T4）、以及甲状腺素片（含T4和T3），文中提及的优甲乐泛指所有的左甲状腺素药物（L-T4）。 首先，检索相关科普短文，得到三篇具有影响力的科普短文： 科普短文-01 科普短文-02 科普短文-03 第一篇科普给出2个建议：①若早晨抽血时间较早（没有给予“较早”定义），可先抽血后吃优甲乐；②若抽血时间过晚（中午或下午），可先吃优甲乐后抽血。第二篇和第三篇科普观点一致，复查当天可以吃优甲乐，不影响医生对结果的判断。 难道我给患者的建议是不科学的吗？ 缺乏证据的个人经验，甚至难以让自己完全信服，立即行动搜寻证据： ■ 重温优甲乐说明书（建议患者认真阅读说明书），看看能给我们什么样的提示 很显然，吃药后L-T4会逐渐被吸收，5-6小时后将上升至最高峰。理论上讲，这必然会导致血液中甲状腺激素水平升高，但说明书并没有给出短时间内甲状腺激素水平上升的幅度，以及达到高峰后下降情况，更没有给出L-T4暂时升高是否影响医生准确判断甲减患者吃药量？ ■ 再看看科研文献怎么说 在Pubmed 文献数据库中检索，检索词：hypothyroidism（甲减）、thyroid hormone（甲状腺激素）、levothyroxine（左甲状腺素，L-T4）、free triiodothyronine（游离三碘甲状腺原氨酸，FT3）、 total triiodothyronine（总三碘甲状腺原氨酸，TT3)、free thyroxine（游离甲状腺素，FT4）、total thyroxine(总甲状腺素，TT4)、thyroid stimulating hormone（促甲状腺激素，TSH）。在上千篇文献中遴选出几十篇关于因甲状腺癌手术后、甲亢手术后、甲亢碘-131治疗后、以及其他原因的甲减患者早上吃优甲乐（L-T4）后连续测定血液中T3、T4、TSH的科研文献。 优甲乐（L-T4）的吸收情况 口服L-T4在胃内溶解后，主要在小肠吸收[1]。在甲状腺功能正常的志愿试验者中，L-T4吸收高峰出现在2小时，而甲减患者延后至3小时出现[2]。在甲状腺功能正常的志愿试验者中，大约60%-80%被吸收进入血液，甲减患者的吸收率略高于正常人[3]。有很多的因素可以影响甲状腺激素的吸收，如食物、其他药物、服用时间、胃肠道疾病等[1]。 早上吃优甲乐（L-T4）后抽血复查，对T3、T4、TSH测定结果有什么影响？ 我在Pubmed文献库检索到的相关文献中，Saberi ＆ Utiger的研究显示：成人甲减患者经甲状腺激素替代补充后，无论TSH已恢复正常的，还是TSH仍然高于正常的，口服100-200ug L-T4后，连续每2小时测定一次TT3、TT4、TSH结果没有变化[4]。另外，Czernichow等人报道先天性甲减的婴儿也没有观察到TT4的变化[5]。 除外上述寥寥的2篇文献，其他的研究结论与之截然相反。这种差异，Wennlund认为是由于Saberi ＆ Utiger在1974年采用一种特异较差的竞争性蛋白结合试验测定TT4所致[4,6]。 其他文献的研究显示，口服L-T4后，血液中FT4或TT4在半小时后开始迅速升高[7,8]。2-4小时达到峰值（最高值）[5-19]，升高幅度可达到10%-55%[6,8,10,12,19]，且FT4升高幅度高于TT4升高[8,19]。美国甲状腺协会2014版《甲减治疗指南》中引用了Ain等人[19]的研究——在服用L-T4后4小时左右，血清T4和FT4水平将出现一个约15%的短暂峰值[20]。在接受L-T4抑制治疗的甲状腺癌患者中，TT4最大升幅16±2%，FT4最大升幅更高达22±3%[19]。 Symons、Deam、Ghosh等人[12,21,22]的研究还显示：①基础FT4较高的甲减患者，FT4上升幅度也较高；②口服L-T4剂量越大的甲减患者，FT4上升幅度也越高；③甲状腺激素水平低于正常的甲减患者，FT4升高幅度高于甲状腺激素替代补充后甲状腺激素水平处于正常的甲减患者。 当FT4和TT4达到峰值后逐渐下降，大约10-12小时后恢复至早上空腹未吃药时的基线水平[15,19]。在24小时内，T3水平不变或略升高，TSH水平保持不变或稍有降低[5,6,8,10,12,21]。 早上吃优甲乐（L-T4）后抽血复查，是否影响医生的判断？ 由于口服L-T4后，不同时间抽血的TT4和FT4存在显著差异。Wennlund[6]认为：如果通过血液中甲状腺激素水平来调整甲状腺激素替代补充剂量，那么抽血时间就应该标准化。Wennlund[6]和Liewendahl[22]等人建议在任何情况下，检查结果的解释必须与抽血时间相结合。但是，由于受到不同时间升高幅度个体间显著差异的影响，Symons等人认为：对所有接受甲状腺素治疗的患者进行标准化采血是不切实际的[12]。Soppi[8]和Liewendahl[22]等人指出：口服甲状腺激素后L-T4对血液中TT4和FT4存在显著影响，检查结果的解释可能导致对甲状腺素替代补充剂量的错误判断。因此，建议先抽血，后吃药。 复查甲状腺功能，早上是吃优甲乐，还是不吃优甲乐？ 甲状腺激素属于治疗范围狭窄类药物，药量轻微的波动可能导致敏感患者不适反应[23]。为此，2009年10月美国药典将药物效期内由每片含L-T4不少于标示量的90.0%，且不超过标示量的110.0%的标准提高至更严格的95%~105%[24]。由于甲减患者需要在狭窄的治疗范围内进行终生的甲状腺激素替代补充[25]。因此，对于患者每次抽血复查结果的正确解读十分重要，尤其对于需要TSH抑制性治疗的甲状腺癌患者更为重要。 美国甲状腺协会2015版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南》推荐：高风险甲状腺癌患者的TSH抑制应维持在＜ 0.1mU/L，中风险患者的TSH抑制应维持在0.1–0.5 mU/L，低风险患者的TSH抑制应维持在0.5–2.5 mU/L[26]。 对于中、高风险甲状腺癌患者，TSH抑制在正常值以下，此时依靠TSH调整药物剂量已经变得不可能。此情况下，FT4水平比FT3水平更能准确地反映TSH反应，TSH对促甲状腺激素释放激素的反应程度与FT4的相关性好于与TT3和FT3的相关性[27]，对于接受抑制性L-T4治疗的患者，更依赖于FT4水平来衡量甲亢的程度[19] 。 Ain等人认为：亚临床甲亢和临床甲亢之间可能存在一个狭窄的阈值，这可以通过准确测定FT4来寻找，FT4水平应尽可能保持在较低的水平，同时维持TSH抑制目标。口服L-T4后9小时内血液中甲状腺激素水平会短暂升高，准确评估应考虑到这种影响因素，这对于选择最小剂量的左旋甲状腺素抑制促甲状腺素具有重要意义[19]。Maxon等人认为：口服L-T4之前抽血检查，可以更准确地评估给定剂量下获得的平均FT4水平，特别是对于接受抑制剂量L-T4治疗的甲状腺癌患者[15]。 【结束语】 如果早上吃优甲乐（L-T4）后复查，由于血液中FT4和TT4迅速升高，2-4小时后达到高峰值，10-12小时后又缓慢下降回到基线水平，这对于通过复查甲状腺功能来准确判断甲减患者甲状腺激素补充剂量带来了困惑，尤其是对TSH抑制治疗的甲状腺癌患者。加之患者之间的个体差异性，使得这种变化变得更加复杂，即便是有经验的甲状腺专科医生，也可能导致患者反复调药，频繁复查。 参考文献 [1] Skelin M, Lucijanic T, Amidzic Klaric D, Resic A, Bakula M, Liberati-Cizmek AM, Gharib H, Rahelic D. 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关于甲状腺癌术后，准备做碘-131治疗的患者：1.有专家建议手术后应先补充甲状腺激素（如优甲乐），待手术伤口愈合后开始停优甲乐。此建议的理由——甲状腺全切除后，如果不立即补充优甲乐，患者处于甲状腺机能减退症（简称甲减）状态会影响颈部伤口的愈合。2.其他专家建议手术后暂时不补充优甲乐，低碘饮食2-4周后直接进行碘-131治疗。这个建议的理由——临床工作中，没有见到患者因手术后没有立即补充优甲乐而发生伤口愈合延后。另外，这样做还有三个好处：①甲状腺癌治疗三部曲——“手术+碘-131治疗+TSH抑制治疗”一气呵成，缩短了患者休病假时间；②减少一次优甲乐药量的调整；③减少一次复诊。截然不同的建议，患者应该如何选择？下面与我一起来做一个分析，看看谁的建议更有道理。关于甲减状态是否会影响伤口愈合，无论动物实验，还是临床试验，现有的研究结论尚存争议。小鼠动物实验显示，通过检测手术伤口中羟脯氨酸（胶原蛋白的主要成分）、或胶原蛋白、或角蛋白基因表达提示甲减会影响小鼠伤口的愈合。但是，对于与人类皮肤非常接近的猪皮实验却给出了相悖的结论：甲状腺全切除后处于严重甲减的猪伤口拉伸强度和皮瓣坏死率与甲状腺功能正常的猪没有显著差异，单纯性甲减并不会影响伤口愈合。甲状腺全切除（左图）10周后在小鼠腹部模拟手术伤口（右图）（图片来自NihonIkaDaigakuZasshi.1999Jun;66(3):176-80.）同样，对于甲减患者的临床研究也没得到一致性结论。Vakharia等人的研究提示甲减会导致伤口不愈合风险增加。但是，Ladenson等人的研究表明，甲减患者伤口愈合与甲状腺功能正常患者没有差异。虽然现有的研究未能给出肯定的答案，但是通过这些文献资料更深入的分析，或许能给我们一些有帮助的启示：动物实验通过给动物喂食超剂量抗甲状腺药物抑制甲状腺功能数月，或完整切除动物甲状腺6-10周后，开始进行手术伤口愈合实验。此时，动物体内甲状腺激素水平处于极端的严重甲减状态，这与真实的临床医疗场景完全不同。术前患者甲状腺功能是正常的，当甲状腺切除后，此时患者体内血液循环中留存的甲状腺激素随着每天人体自身的消耗而呈逐渐下降。甲状腺素（T4）在体内减少一半所需时间约为7天。因此，患者体内的甲状腺激素下降到很低的水平至少需要2周以上。如果有了2周的缓冲时间，患者的伤口能否愈合？为了回答这问题，先让我们一起了解一点关于伤口愈合的基础知识。伤口愈合分为四个时期：止血期（几秒钟到几分钟）→炎症期（3～5天）→增殖期（4～14天）→重塑期（8天～1年）。增殖期是伤口愈合最关键时期——再上皮化、血管生成、肉芽组织形成及胶原蛋白沉积。据此我们可以推测，有了2周的缓冲时间，相对轻微的甲减状态可能对于伤口愈合的增殖期没有明显的影响，这或许是临床上为什么我们并没有观察到术后立即准备进行碘-131治疗的患者伤口愈合受到影响。甲状腺癌术后，患者应该如何选择？患者应考虑根据自己的生活、学习及工作等综合因素来选择和安排适合自己的碘-131治疗计划——可选择术后立即准备碘-131治疗，也可选择术后延迟准备碘-131治疗。——关注细枝末节，剖析专家观点，解答患者疑惑——参考文献[1]KowalewskiK,YongS.Hydroxyprolineinhealingdermalwoundsofnormalandhypothyroidrats.ActaEndocrinol(Copenh).1967Jan;54(1):1-7.[2]LadensonPW,LevinAA,RidgwayEC,etal.Complicationsofsurgeryinhypothyroidpatients.AmJMed.1984Aug;77(2):261-6.[3]CannonCR.Hypothyroidisminheadandneckcancerpatients:experimentalandclinicalobservations.Laryngoscope.1994Nov;104(11Pt2Suppl66):1-21.[4]NatoriJ,ShimizuK,NagahamaM,etal.Theinfluenceofhypothyroidismonwoundhealing.Anexperimentalstudy.NihonIkaDaigakuZasshi.1999Jun;66(3):176-80.[5]SaferJD,CrawfordTM,HolickMF.Aroleforthyroidhormoneinwoundhealingthroughkeratingeneexpression.Endocrinology.2004May;145(5):2357-61.[6]JanisJE,KwonRK,LalondeDH.Apracticalguidetowoundhealing.PlastReconstrSurg.2010Jun;125(6):230e-244e.[7]JanisJE,HarrisonB.WoundHealing:PartI.BasicScience.PlastReconstrSurg.2016Sep;138(3Suppl):9S-17S.[8]VakhariaRM,VakhariaAM,AmeriB,etal.Hypothyroidismincreases90-daypostoperativecomplicationsinpatientsundergoingprimarysinglelevelanteriorcervicaldisectomyandfusion:amatchedcontrolanalysis.JSpineSurg.2018Jun;4(2):274-280.[9]ZhangGY,LanganEA,MeierNT,etal.Thyroxine(T4)maypromotere-epithelialisationandangiogenesisinwoundedhumanskinexvivo.PLoSOne.2019Mar29;14(3):e0212659.作品原创，如有转载，请注明作者信息