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一个遗尿症孩子妈妈的求医心路????2021年暑假,我的肾内科专家门诊,迎来了一位满脸愁容的妈妈,带着一个男孩就诊。男孩给我的第一印象,就是沉默不语,始终低着头,看着地面,与身边的人完全没有眼神的交流。妈妈告诉我:“贾医生,我的儿子今年8岁了,从小就尿床,我们想着,孩子哪有不尿床的,大了应该就会好了。没想到的是,现在三年级了,晚上还经常尿床,每个星期都有2~3个晚上,都会尿湿。最近,情况越来越严重,每天都会尿床,我必须每天晚上闹钟定时,起来2次,叫醒他起来去厕所,我和孩子晚上都睡不好。这样下去真不是办法,孩子睡不好,白天上课没精神,我白天上班也没心思,工作效率也大打折扣。真不知道该怎么办了。”望着焦虑不安的妈妈,和在一旁依然低头一言不发的孩子,我一边安慰,一边详细询问了孩子的尿床情况、白天排尿情况及饮水习惯,并且给孩子做了尿常规等相关检查。我转向孩子问:“小朋友,你白天小便多不多呀?会不会尿急,或者尿湿裤子呢?”孩子嘴里嗫嚅着,却始终没有回答我的问题。妈妈着急地推了他一把:“你快回答医生啊,这么大还尿床,丢不丢人!”孩子更加沉默了。我立即阻止了妈妈的行为:“孩子自己也不想尿床的,这是一种疾病,就像没有人希望自己发烧一样,我们不能责怪打骂孩子,要鼓励他们积极治疗,尿床是可以治好的。”在进一步的了解后,我得知孩子白天的小便次数也很多,还有尿急的情况,有时憋不住会尿湿裤子。我给孩子妈妈的建议是:先回家,认真记录排尿日记,同时,晚上睡前不要摄入任何液体(孩子有睡前喝牛奶的习惯),可以改为早上喝,并且两周后回来复诊。两周后,妈妈带着孩子,又来到了我的诊室复诊。看上去,这位妈妈的心情没有初诊时那么焦灼了,语气也平和了不少:“贾医生,孩子这两周晚上尿床有好转,但是每天晚上还是要叫醒一次,按照您的嘱咐,睡前已经不喝牛奶了,这是我们按要求记录的排尿日记,接下来该怎么治疗,才能完全不尿床呢?”我仔细查看并分析了排尿日记,正常8岁的孩子,预计膀胱容量是270ml,夜间标准总尿量为351ml,然而,在我面前这个8岁的男孩,一晚上的尿量达到了380ml左右。排除了其他疾病的可能性后,我向妈妈解释:“通常情况,孩子尿床,主要是因为夜间尿量过多,您的孩子就属于这种情况。这与夜间抗利尿激素分泌不足有关,还有膀胱容量偏小,继续调整以后的生活方式的同时,可以给孩子加用一个口服药物——醋酸去氨加压素(弥凝),这个药物可以帮助孩子补充夜间抗利尿激素的不足,从而达到减少夜间尿量的目的。”同时,我也向妈妈强调了服用药物的注意事项,妈妈很认真地听完后,带走了我桌上的“去氨加压素服用方法”卡片。服药2周后,妈妈带着孩子第三次来门诊。这次,妈妈很开心,告诉我说:“服药后半个月只尿床一次,而且晚上自己会醒来解尿,效果很明显,早知道可以吃药治疗,应该早点来看病。”经过3个月的巩固治疗,每个月一次规律随访,逐渐减量1个月,这个孩子完全没有尿床,最后停药前来门诊,妈妈的感激之情溢于言表,而我,也第一次在这孩子的脸上,看到了本就应该属于他的笑容。从第一次来看病时的闷闷不乐,到后来的活泼开朗,孩子好像换了一个人,作为医生,我感到很欣慰。作为一个医者,我们医治的,不只是疾病,更加是患者的心理,能够帮助孩子重拾自信的笑容,是对我们工作的最大认可与激励。这个妈妈为孩子的求医经历告诉我们,尿床绝不是孩子的错,只有家长充分认识到遗尿的危害,通过医生、家长、孩子的共同努力、相互配合,儿童遗尿症是有医可寻、有药可治的,希望遗尿症孩子早诊断、早治疗,迎接美好的明天。贾黎红?主任医师杭州市儿童医院肾内科门诊时间:周二上午、周三全天、周日上午
儿童遗尿症夜间遗尿症是一种儿童和青少年的常见病症,一方面会对患儿的心理发育和社会行为造成负面影响,使他们更容易产生自卑心理和逆反行为;另一方面给患儿家长带来了压力和困扰。但值得提出的是,由于缺乏对遗尿症患儿的系统性评估和治疗,该病的治疗效果并不理想。随着我国科学技术的发展和文化教育的普及,夜间遗尿症正逐渐得到重视,因此,建立一套符合我国国情的夜间儿童遗尿症的诊断和治疗规范体系意义深远。一、概述夜间遗尿症:根据国际儿童尿控协会于2006年制定的定义:夜间遗尿症为年龄>5岁,无中枢神经系统病变的儿童,在睡眠中出现不自主的漏尿现象,至少每周2次并持续3个月或以上。在一些儿科学指南中其界定年龄为3岁。现已将夜间尿失禁和其他原因引起的夜间尿床统称为夜间遗尿症,它又分为单症状夜间遗尿症和复合症状夜间遗尿症。1.单症状夜间遗尿症仅有夜间遗尿而未合并其他下尿路症状。根据遗尿出现的特点分为。原发性遗尿症:指症状自幼持续存在的遗尿症。继发性遗尿:指曾有过至少6个月的无症状期而后再次发生的遗尿症。2.复合症状夜间遗尿症指除夜间遗尿症状外还合并下尿路症状或膀胱功能障碍,包括日间尿频、尿急、尿失禁、排尿困难或下尿路疼痛等流行病学特点近年来有关儿童夜间遗尿症的流行病学调查报道,不同国家和种族的患病率略有不同。根据一项流行病学调查,在13973名儿童(年龄4.5~9.5岁)中,4.5岁、7.5岁和9.5岁的儿童遗尿症的发生率分别为8%、3%和1.5%其中男性患儿较女性多见。如果按照每个月至少有一个晚上发生尿床的标准来统计,7岁、10岁儿童和青少年夜间遗尿的发生率分别为10%、5%和0.5%~1%。病因及发病机制夜间遗尿症的发病原因尚不明确,目前认为是由多种因素共同导致的,主要有以下几种。1.睡眠觉醒功能障碍为儿童夜间遗尿症最重要的发病机制。有以下几种可能因素:①膀胱充盈所产生的神经冲动不足,不能诱导觉醒;睡眠过深,未能觉醒等。②夜间多尿:部分遗尿症患儿的肾脏在夜间产生大量的尿液,超过了最大膀胱容量。可能与夜间垂体分泌抗利尿激素不足有关。2.膀胱功能异常主要是夜间逼尿肌过度兴奋引起的膀胱容量减小,导致排尿次数多,而每次尿量少。3.家族遗传约62%的遗尿症患儿的父母或其他亲属曾有过类似病史,说明本病可能有遗传倾向。4.其他糖尿病、抑郁症及睡眠呼吸暂停等也可能与遗尿症相关。治疗单症状遗尿症的患儿一般无器质性病变,治疗时应首先给予正确的教育和引导。本病多呈自限性,大部分患儿随年龄的增长症状可逐渐消失,因此,对于6岁以前的患儿一般可不采取药物或其他特殊治疗。(一)教育和引导(强烈推荐)1.首先要强调夜间尿床不是孩子的错,避免其因此而受到指责,并鼓励患儿其进行正常的学习和生活。2.保证患儿的每日正常液体摄入量,日间不必限制其饮水,睡前3~4小时可予以适当减少液体入量。3.教育并监督患儿养成良好的排尿习惯(平均4~7次/天),尽量避免不必要的提醒患儿排尿。4.建议家长用日记详实的记录每晚遗尿出现与否及发生次数,以便医师评估病情和判断疗效。(二)采取正确的夜间唤醒方法(推荐)1.唤醒的时机应当在膀胱充盈至即将排尿时将其唤醒。通过这种方法强化“夜间尿意﹣觉醒”的神经反射,缩短遗尿的持续时间。可参考以下方法来判断膀胱已充盈可唤醒患儿排尿:①患儿在安静睡眠中突然出现翻身或其他躁动表现;②根据以往患儿出现遗尿的时间规律,在即将遗尿前唤醒排尿。为使遗尿出现的时间较规律并方便家长掌握唤醒时间,可要求患儿在生活上实行“三定”原则:晚饭定时、睡眠定时、饭至睡前饮水定量,在“三定”原则下,夜间相应时间所产生的尿量相对稳定,遗尿出现时间也将相对固定。遗尿报警器(可选择)遗尿报警器是一种可安放在床铺或患儿内裤的装置,当遗尿发生时可发出警示(声响或震动等)达到唤醒患儿排尿的目的。其治疗遗尿症的机制是:①帮助建立正常的睡眠中尿意觉醒机制;②改善夜晚膀胱储尿功能。1.适应证对于经教育和引导无效,家长具有一定文化教育水平的患儿可考虑使2.使用方法连续使用2~3个月一般可取得满意的疗效,直到至少连续14个晚上无遗尿发生才可考虑停用报警器。在此期间应每2~3周对患儿进行随访,以了解报警器的使用状况及患儿症状的改善情况。在停止使用报警器后若遗尿症状复发,可再次使用以巩固疗效。若连续使用2~3个月后症状仍无明显改善,可考虑停止使用或加用醋酸去氨加压素。(四)醋酸去氨加压素(可选择)1.适应证醋酸去氨加压素是一种抗利尿激素类似物,它是目前治疗遗尿症的一线用药,尤其适用于有夜间多尿的遗尿症患儿。2.用药方法目前国内常用的醋酸去氨加压素为口服片剂,在睡前1小时给药,常用剂量为0.2~0.4mg(不分年龄和性别)。经醋酸去氨加压素治疗后,部分患儿短期内即可有症状改善,但停药后症状容易反复,因此一般需连续用药至少3个月。3.注意事项醋酸去氨加压素的副作用较少,长期用药也较为安全。但在大量饮水后服用可造成水中毒,低钠血症及惊厥。因此为保证用药安全,推荐家长将患儿晚饭后至睡前液体摄入量控制在200ml以内,直至第二天清晨。(五)抗胆碱能药物(可选择)1.适应证当醋酸去氨加压素或遗尿报警器治疗效果不佳时可考虑使用抗胆碱药物治疗,特别是对合并夜间逼尿肌活动过度的单症状遗尿症患儿常可取得满意的疗效。2.用药方法可于睡前口服索利那新或托特罗定(请参照儿童剂量使用)。3.注意事项该药的主要副作用是口干、便秘和排尿困难等,因此用药期间一定要嘱患儿保持良好的排尿习惯,家长也应注意观察患儿的排尿排便情况及是否伴有发热,以便及时调整治疗方案[7]。三环抗抑郁药(可选择)1.适应证三环抗抑郁药在过去是治疗遗尿症的常用药物,但由于其副作用较多,目前仅在患儿家庭不能负担遗尿报警器和醋酸去氨加压素或治疗失败后,才考虑使用此类药物。2.用药方法可在睡前口服丙米嗪25~50mg。对9岁以上的患儿可适当提高药物剂量。3.注意事项三环抗抑郁药的副作用较多,一般不良反应主要有口干、便秘、排尿困难、恶心、失眠及情绪改变等,最严重的副作用是该药物引起的心脏毒性,可出现晕厥、心悸、心律失常甚至心脏猝死。因此,其剂量必须严格控制在安全范围。五、预后单症状夜间遗尿症多呈自限性,据统计随患儿年龄的增长每年约有15%未经治疗的患儿的症状得以改善。绝大多数患儿在改善生活习惯、使用遗尿报警器或醋酸去氨加压素治疗后,都可治愈,即使有症状反复,二次巩固治疗也可取得满意的疗效。对少数治疗效果欠佳的患一方面可尝试其他可选治疗方法,另一方面还应进一步深究是否存在其他潜在病因,如精神心理因素等。