风湿内科

（一）、类风湿性关节炎病人如何进行家庭护理？一个良好的家庭环境和和谐气氛，对类风湿性关节炎患者的治疗和恢复，是非常重要的。家庭护理内容很多，主要有以下几个方面：(1)、精神护理。有的类风湿性关节炎病人，由于疾病影响学习、工作、社会活动或家庭生活，从而带来悲伤、失望等种种问题，这时需要家人的同情、理解、体贴及帮助，从而增加战胜疾病的勇气和信心。(2)、生活护理。家庭环境要保持清洁、安静，患者使用的物品要方便易取，桌椅、床铺、马桶或浴盆等设施要适合患者的需要。可口的食物，有规律的室内、室外活动以及有益的文化娱乐都会减轻病人的病痛。(3)、督促病人服药和锻炼。督促病人按时服药，指导并协助其进行关节功能锻炼。鼓励患者生活自理，如自己穿衣、吃饭、步行等。患者及家属要明白，如果长期卧床不起、四肢关节不活动，不仅不能治好类风湿性关节炎，还会使功能可能完全恢复的关节变成永久残疾。（二）、哪些因素可能加重类风关的关节症状：潮湿、寒冷、阴雨、过度疲劳、精神刺激及生活不规律都使症状加重。（三）、类风关患者在生活上应注意什么？保持稳定良好的情绪；注意保暖和营养；要有信心；生活有规律；制定合理的康复计划，并按照计划进行强度适中的锻炼。（四）、饮食大多数的类风湿关节炎患者不需要特别禁忌某种食物，一般来讲患者的饮食中应有充足的蛋白质和维生素，要定时定量，不可暴饮暴食。不饱和的长链脂肪酸如鱼油及某些微量元素如硒可帮助缓解症状，减少疼痛和肿胀关节的数目，缩短晨僵时间，增强握力，延缓疲劳，但并不能改变病程。而谷类(小麦、谷物、燕麦)、牛奶、茶、咖啡、柑桔类水果等有时可能使某些患者的症状加重，对这种食物不耐受的解释多认为是过敏、肠道通透性增加或肠道菌群失调所致。目前的饮食治疗有二种方式：一是补充治疗，二是取消治疗。补充治疗即补给病人体内缺乏的或对缓解患者症状有益的食物， 如鱼油、蜂蜜、藻类、人参、醋、蒜、富含维生素的蔬菜及硒、钙等。取消治疗即去除饮食中患者不能耐受的食物。需要特别说明的是每个患者不能耐受的食物有高度的个体差异，这个患者不能耐受的食物并不能说明另一个患者不能食用。具体某个患者不能耐受的食物种类的确定可用如下方法：先给病人禁食可能过敏食物，至症状缓解后逐渐给予最易引起不耐受的食物，直至症状加重，即可找到“目标食物”。饮食治疗只是一种辅助性治疗方法，对于类风湿关节炎患者的主要治疗还是在专科医生指导下的药物治疗。关节炎患者不绝对禁酒，但忌饮用烈性酒。稳定期，可喝少许黄酒或药酒促进关节功能恢复，但应注意酒精对患者胃和肝功能的影响。（五）、类风湿性关节炎患者为什么要进行功能锻炼，如何进行？关节功能锻炼是类风湿性关节炎缓解期的一种治疗手段，对其预后有非常重要的作用。通过关节锻炼，可以增加肌力，保存关节的活动能力，防止关节挛缩、强直及肌肉萎缩。所以，只要病人能耐受，就要早期、有规则地进行各关节的功能锻炼。功能锻炼的方式有很多，可随病变关节部位不同而选择，如床上运动、抗阻力运动、扶拐站立及步行等。活动量宜从小到大，时间从短到长，次数从少到多。一般地说，每日的活动量以不加重局部症状，不影响第二天锻炼为原则。若头一天的活动量引起第二天关节症状加重，则提示运动量过大，应略减少原活动量，待耐受性增高后再递增活动量。总之，功能锻炼要循序渐进，持之以恒。（六）、类风湿性关节炎的康复治疗有哪些？类风湿性关节炎病人在病情缓解期可以进行功能康复治疗，康复治疗的目的是增加关节的活动性、灵活性，防止畸形，保持生活的自理能力。功能训练要讲究循序渐进，开始可在床上运动，逐渐下床活动，进一步可参加散步、骑车、打太极拳等活动；还可在康复科医生的指导下进行物理治疗，如冷热疗、磁疗、红外线疗、针灸治疗等。康复治疗是多种关节炎的治疗方法之一，然而，康复治疗往往易被许多临床医师忽略；另一方面，由于社区医疗不健全，患者集中在大型综合医院，很难得到有针对性的康复治疗。因此更有必要强调康复治疗的必要性。医学研究表明：有氧锻炼能有效提高关节炎患者的生理储备指标，另外有可信证据证明锻炼不加重疼痛或加快疾病进程。类风湿关节炎对运动系统有多种影响，包括：疼痛、肿胀、运动范围受限、肌肉无力、不稳定等。康复锻炼的首要目的是改善患者的功能。制定康复锻炼计划之前需要进行患者的全面评价，包括：目前接受的治疗、关节疼痛、炎症、稳定性、活动范围、肌无力等。以上数据提供制定锻炼计划的依据。同时要评价患者有无可以因锻炼而加重的潜在疾病。锻炼处方的第一部分是医生指导的治疗练习，针对引起功能缺陷的症状,例如：疼痛、关节活动范围受限、肌无力。第二部分患者自己进行的健康练习，目的是使患者独立生活和提高生活质量。无论治疗还是健康练习都包括关节的屈伸性、力量、耐力练习，要求在总原则基础上对不同患者制定具有个性的锻炼处方。健康教育也是必不可少的。要让患者了解锻炼的目标和锻炼的好处，患者应该清楚自己锻炼处方的细节（如：强度、持续时间、频率）以及注意事项。知道过量练习的表现：活动中关节痛、活动后疼痛超过1-2小时、肿胀、疲劳、无力，以便调整锻炼参数。基础练习原理和参数锻炼处方可以改善屈伸性、力量、耐力是基于超负荷和专一性理论。超负荷理论指出当肌肉承受超过通常的应力，肌肉产生适应，容积变大。超负荷可以通过增加运动强度、时间、频率实现。专一性理论指出骨骼肌能力的提高是由训练方法决定的。例如，要锻炼膝关节伸肌，股四头肌抗阻锻炼效果优于踩自行车练习。练习参数包括：强度、时间、频率和渐进计划。强度用个体最大能力的百分比表示。持续时间对于有氧运动就是一组运动的时间或一周运动的时间总和，对于抗阻练习持续时间是指练习的组数和每组包括的次数。频率指每周锻炼的次数。渐进计划指对强度、时间、频率的调整，最初的适应锻炼需要2-3月，此后，可以逐渐增加锻炼的强度或时间（不是同时增加）。锻炼技术根据肌肉收缩分类，肌肉收缩分为静止和运动收缩。静止或称为等长收缩不改变肌肉长度不活动关节。等长收缩练习局限性在于：维持关节于某一角度的肌肉得到锻炼，其他角度的肌肉没有锻炼。运动收缩改变肌肉的长度和活动关节，进一步分为等张收缩和等速收缩。等速收缩是通过机器实现恒定角速度关节活动。等张收缩时关节对抗恒定阻力产生的关节不等速活动，对于骨关节炎的患者推荐使用等张收缩锻炼肌肉力量，等张收缩接近日常关节活动的状况。如何制定锻炼计划锻炼计划应该重点解决患者认为影响生活的最主要问题。应具备短期和长期目标，患者要参与计划的制定，短期目标在2-3周可以达到，短期目标的实现可以增强患者的信心和锻炼的兴趣。锻炼时间从每天20分钟、每周2天开始，随着患者能力提高逐渐增加。每次锻炼包括热身活动、锻炼和调整三个阶段。热身活动5-10分钟，低强度的关节重复活动；锻炼内容包括关节屈曲、力量、耐力练习（以下分述）；调整期5分钟，可以无阻力伸展锻炼的肌肉。关节活动练习关节活动练习通常是康复过程的第一步。主要目的是减轻僵硬，增加关节活动，防止软组织挛缩。炎性关节炎和非炎性关节炎的活动范围是不同的，类风湿关节炎的急性期关节活动应在无痛范围内，非炎性关节炎进行无阻力关节伸展，在患者舒适的范围内进行轻柔的关节活动同时关节活动的最后要有一定的阻力。注意事项：1、轻度疼痛和僵硬时选择睡前锻炼。2、锻炼前洗热水澡或局部热敷。3、锻炼前尽量放松。4、关节运动缓慢，在患者舒适的范围内运动，关节运动最后有一点阻力。5、在关节运动最后角度停留10-30秒。6、避免疼痛，炎症期减小活动范围。力量练习抗阻力锻炼可以有效改善肌肉力量稳定关节。制定计划是要考虑以下几点：1、关节稳定性和炎症的程度。2、不使肌肉疲劳。3、阻力必须小于肌肉最大力量。4、炎症活动期，应作等长肌肉练习或无阻力关节活动，次数减少。5、炎症期的关节不能做等张肌肉练习。6、关节疼痛超过一小时和关节肿胀提示运动过度。力量练习又分为等长练习和等张练习。等长练习等长练习目的是增加肌肉力量、提高耐力、为更大运动量活动做准备。通常，炎症期和不稳定的关节先进行等长练习，肿胀和疼痛的关节炎患者也可以很好的适应等长练习。练习时遵循以下原则：1、强度：由低强度等长收缩开始，<40%最大自主收缩，逐渐增加到70%最大自主收缩。2、时间：收缩持续6秒，开始每群肌肉收缩一次，患者耐受后可增加到8-10次，每次收缩间隔休息20秒。3、频率：炎症期每天2次，炎症消退后每天5-10次。4、进展计划：开始，等长收缩在患者能忍受的肌肉长度进行，疼痛和炎症消退后，等长收缩可以在不同的肌肉长度和关节角度进行。进一步，进行抗阻力活动。5、注意：过长时间的等长收缩可升高血压（>10秒）。下面列出需要锻炼的肌肉群:肩=前屈，伸，收，展，外旋，内旋，提肩胛和降肩胛肌肘=伸，屈前臂和腕=旋前，旋后，伸腕，屈腕手=屈指，伸指，拇指内收、外展髋=前屈，伸，内收，外展，外旋，内旋膝=伸，屈踝，足=背伸，屈，内翻，外翻，趾屈，趾伸等张收缩练习等张收缩练习可有效改善病人的能量代谢、胰岛功能、骨密度。等张练习模拟日常生活肌肉活动，是非炎性关节炎的主要锻炼方法。推荐的锻炼方法：1、建议做8-10组主要肌肉的抗阻力运动。2、每组练习10-15次，或者到自我感觉疲劳为止。3、每周做2-3天，每次练习至少间隔一天，以便肌肉恢复。4、循序渐进。有氧运动有氧运动可引起多种生理改变，阻止机体衰老。包括：提高机体最大耗氧量、改善胰岛功能、调节血浆脂蛋白组成、降低血压。1、根据不同情况选择锻炼方法（疾病是否活动，关节稳定性，患者爱好）。应选择几种锻炼方法，避免过度磨损某一关节，避免患者对单一锻炼感到乏味。常用的方法有：骑车、游泳、散步、跳舞、太极拳，或者做器械练习，还包括轻度劳动：溜狗、修草坪、扫院子。水温在36℃可以减轻肌肉疼痛，水的浮力减少关节所受应力、增加关节无痛活动范围、提供肌肉练习的阻力。2、每天的锻炼时间是20-30分钟。对于不能坚持连续锻炼的患者，可分成4-5次完成（每次<5分钟）。3、每周锻炼3天，不超过4天。4、注意循序渐进，不要过度劳累，以免损伤骨关节与肌肉组织。通过科学的锻炼可以减轻疼痛，恢复功能，阻断疾病引起的恶性循环，同时增加了肌体的储备能力，提高了健康水平。（七）类风湿性关节炎病人如何做手部关节锻炼？手是类风湿性关节炎最常累及和最易致畸的部位，因此手部锻炼非常重要。通过锻炼，可以减少关节挛缩、关节畸形及肌肉萎缩。手的锻炼通常可如下进行：(1)、将前臂放在床上，手置床缘，手掌朝上或朝下。先握拳，再伸直，运动时腕先背伸、再屈曲，如此重复。(2)、腕内收、外展，各指靠拢、散开。

痛风是一种慢性病，降尿酸治疗需长期维持用药，但九成患者不能按规定服药。痛风发病的根源在于高尿酸血症，但并非血尿酸高就会导致痛风、就要用药。痛风急性发作不能只用降尿酸药物治疗，还要同时进行预防性抗炎治疗。血尿酸增高不等于痛风痛风病危害很大，首先是痛风本身可引起关节的病痛，二是痛风通常带有一种或多种并发症，常见的并发症主要包括肾功能受损、高血压病、高脂血症、糖尿病、肥胖、动脉硬化、冠心病、脑血管疾病等。高尿酸血症是痛风的发病基础，但并非是痛风的同义词。大多数高尿酸血症患者不发作痛风，仅5%～12%的高尿酸血症会发展为痛风。对于多数无症状的高尿酸血症患者，不需要长期进行降尿酸药物治疗，对部分高尿酸血症病人用药不要过于积极。需特别强调的是，一般认为每年有两次以上发作，或有痛风石、肾结石、肾损害表现，或经饮食控制、运动等生活方式干预3～6个月，血尿酸仍显著升高者方需要药物来控制。痛风急性发作别乱用药痛风急性发作时乱用抗生素，是痛风治疗中最常见、最普遍的误诊误治。痛风发作受累关节（多见于大拇趾、足背）局部常常出现显著的红、肿、热、痛和功能障碍，严重者还可出现发热、血白细胞包括中性粒细胞升高等现象，很容易误诊为局部感染或发炎而用上了抗生素。由于痛风急性发作本身有一定的自限性，一般病人即使无任何治疗，亦多可于疾病发作3～10日自然缓解，这常常被医生或病人误认为是抗生素的疗效。有的患者在疼痛发作后，会按照说明书服用秋水仙碱片治疗：首次1mg，以后每1小时服0.5mg，直至总量达6mg。由于秋水仙碱的治疗量与中毒量非常接近，副作用大，所以这种用法现在已经不提倡了，如需服用也采取小剂量疗法，即首次1mg，1小时后服0.5mg，以后每12小时服0.5mg，效果与大剂量相似，但副作用大大减低。目前，秋水仙碱治疗痛风性关节炎的地位已逐渐被非甾体类药物所代替。还有些患者乱用止痛药，自行到香港或澳门购买专治痛风的药物（如强骨力等）或所谓的中成药，这些药中常含有激素，大量使用后会出现各种并发症。降尿酸的同时要预防性抗炎痛风急性发作时多不能单用别嘌呤醇或苯溴马隆等降尿酸药物治疗，一般需同时进预防性抗炎治疗。尿酸药物无消炎止痛的作用，尿酸急剧下降的时候，会引起关节腔内尿酸溶解，也会诱发急性发作，致疼痛迁延。根据目前国际指南推荐，开始使用降尿酸治疗药物，建议同时服用小剂量秋水仙碱预防性抗炎，这样可以大大减少降尿酸治疗过程中痛风的急性发作。秋水仙碱预防性抗炎的用量为每天0.5mg～1mg，安全性较高；预防性抗炎应维持至降尿酸达标后3～6个月。痛风治疗分为急性发作期治疗和慢性维持期治疗，其防治关键在于慢性维持期治疗。只有控制了血尿酸，才能从根本上控制痛风性关节炎的再次发作和高尿酸血症导致的相关疾病。所以，千万不要关节痛才吃药，不痛时就不吃药。降尿酸药各有优劣控制血尿酸水平是防止痛风的关键因素，但对于血尿酸水平较高的患者，单纯通过饮食等药物治疗，往往难以使血尿酸降低到理想水平，大都需要用药。药物有一定的副作用，但是对于降尿酸药物来讲，只要应用适当，密切监测，药物不良反应还是很小的。降尿酸药物有别嘌醇、苯溴马隆和非布司他，其中别嘌醇是最经典的降尿酸药物，经济实惠，效果确切，剂量可调控。但是，别嘌醇有过敏现象，约2%的人对别嘌醇过敏，其中1%属于严重过敏，致剥脱性皮炎，甚至威胁生命。因此使用别嘌醇前需检测HLA-B*5801基因，预期判断患者用药可能出现的风险，或临床使用时慢慢滴定。苯溴马隆的降尿酸作用也不逊色，尤其中国患者部分人尿酸排出减少，对这部分患者，使用苯溴马隆效果相当好。但肾功能不好或有肾结石者不能用。非布司他是近年来新面世的药物，其降尿酸作用强，可以快速达标，并且相比别嘌醇，肝肾功能损害风险更低，过敏现象罕见，但价格较高。降尿酸治疗有标准痛风治疗是有目标的，对于伴痛风石或泌尿系尿酸盐结石的痛风患者，降尿酸治疗的目标为300μmol/L；对于无痛风石或泌尿系尿酸盐结石的痛风或高尿酸血症患者，降尿酸治疗的目标为360μmol/L。血尿酸浓度越低，痛风石溶解越快，这样可以将关节腔内的尿酸盐结晶慢慢溶解，当这些晶体经过降尿酸治疗溶解干净以后，并使血尿酸水平持续保持在360μmol/L以下不产生新的结晶，这时痛风就被治愈了。那么，降尿酸治疗药物应使用多久呢？按照国际指南，降尿酸治疗不应停药，应长期维持。经过积极降尿酸治疗持续达标1年左右，大部分病人可减量到最小剂量维持用药。有些病人过分强调饮食控制，这实际上是一个误区。人体的尿酸由内源性和外源性尿酸两部分组成，内源性尿酸由机体新陈代谢产生，占总尿酸水平的80%，外源性尿酸占20%，即使饮食控制得再严格也只能解决20%的尿酸水平，相当于60μmol/L～90μmol/L的血尿酸水平。另外，有些痛风石形成的患者迷信手术治疗，其实手术治疗并不能从根本上解决问题，如血尿酸水平仍很高，痛风石还会形成，且手术切口难以愈合。如把尿酸降至300μmol/L以下，痛风石就有望慢慢变软，甚至吸收掉。

在19世纪中叶之前，人们往往将类风湿和风湿性关节炎两者混为一谈。但是随着科技医疗发展，人们两者的认识得越来越清楚。类风湿性关节炎类风湿性关节炎这一病名是1858年由英国医生加罗德首先使用的。1896年舍费尔和雷蒙将该病定为独立的疾病，同年斯蒂尔对儿童型的类风湿性关节炎作了详细的描述。1931年塞西尔等人发现类风湿病人血清与链球菌的凝集率很高，1940年瓦勒发现类风湿因子。1945年卡维尔蒂、1961年斯勒芬分别提出类风湿发病机理的自身变态反应理论，并得到确定。1941年美国正式使用“类风湿性关节炎”的病名。1、什么是类风湿性关节炎类风湿性关节炎简称类风湿(RA)，是一种病因尚未明了的慢性全身性炎症性疾病，以慢性、对称性、多滑膜关节炎和关节外病变为主要临床表现，属于自身免疫炎性疾病。该病好发于手、腕、足等小关节，反复发作，呈对称分布。早期有关节红肿热痛和功能障碍，晚期关节可出现不同程度的僵硬畸形，并伴有骨和骨骼肌的萎缩，极易致残。类风湿性关节炎的全身性表现除关节病变外，还有发热、疲乏无力、心包炎、皮下结节、胸膜炎、动脉炎、周围神经病变等。2、类风湿性关节炎诊断标准目前通常采用美国风湿病协会1987年的诊断标准：晨僵持续至1小时(每天)，病程至少6周；有3个或3个以上的关节肿，至少6周；腕、掌指、近指关节肿至少6周；对称性关节肿至少6周；有皮下结节；手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄)；类风湿因子阳性(滴度>1:20)。自我诊断符合上述7项者为典型的类风湿性关节炎;符合上述4项者为肯定的类风湿性关节炎;符合上述3项者为可能的类风湿性关节炎;符合上述标准不足2项而具备下列标准2项以上者(a.晨僵；b.持续的或反复的关节压痛或活动时疼痛至少6周；c.现在或过去曾发生关节肿大；d.皮下结节；e.血沉增快或C-反应蛋白阳性；f.虹膜炎)为可疑的类风湿性关节炎。风湿性关节炎1、什么是风湿性关节炎风湿性关节炎属变态反应性疾病，是风湿热的主要表现之一。多以急性发热及关节疼痛起病，典型表现是轻度或中度发热，游走性多关节炎，受累关节多为膝、踝、肩、肘、腕等大关节，常见由一个关节转移至另一个关节，病变局部呈现红、肿、灼热、剧痛，部分病人也有几个关节同时发病，不典型的病人仅有关节疼痛而无其他炎症表现，急性炎症一般于2-4周消退，不留后遗症，但常反复发作。若风湿活动影响心脏，则可发生心肌炎，甚至遗留心脏瓣膜病变。2、风湿性关节炎检查诊断风湿性关节炎的诊断主要依据发病前1-4周有溶血性链球菌感染史，急性游走性大关节炎，常伴有风湿热的其他表现如心肌炎、环形红斑、皮下结节等，血清中抗链球菌溶血素“O”凝集效价明显升高，血白细胞增多等。实验室检查还可发现如下异常：外周血白细胞计数升高；血沉和C-反应蛋白升高；关节液检查，常为渗出液；类风湿因子和抗核抗体均为阴性。3、风湿性关节炎特点疼痛持续时间短。一般为12—72小时，最长也不过3周，而且多以大关节为主，如膝、肘、肩等关节。游走性疼痛。即一个关节的疼痛好转后或还未明显好转，另一关节又受到侵袭，发生疼痛。关节疼痛时伴有发红、肿胀、关节周围有压痛、拒按。疼痛的同时，皮肤可伴有环形红斑或皮下结节。疼痛可在多个关节同时发生。疼痛消退后，不遗留关节强直或畸形，关节功能可恢复。