绍兴市上虞妇幼保健院

乳腺导管原位癌（DCIS）是一种未突破基底膜而局限于终末导管单位的非浸润性肿瘤性病变。DCIS是乳腺原位癌的主要病理学类型，其上皮细胞表现出不同程度的非典型性增生的特征，组织学分级主要依据细胞核的形态分为低、中、高3个核级。其中，高级别DCIS分化差，更倾向于表达具有生物学侵袭性的病理学特征，更容易突破基底膜，向乳腺浸润性导管癌（IDC）发展，术后易复发；而低级别DCIS不易进展为浸润性癌，患者术后5、10年生存率可以达到99%以上。 一、流行病学特点1、发病率趋势自20世纪80年代乳腺X线筛查普及以来，DCIS检出率显著增加。例如，美国DCIS诊断率从1973年的2.8%升至1995年的14.4%。中国近年乳腺癌发病率快速上升，2020年新增病例约41.6万例，其中DCIS占非浸润性乳腺癌的20%。2、人群特征高发年龄段为40-60岁，绝经后女性风险增加；约5%-10%的DCIS与BRCA1/2基因突变相关，携带者终生乳腺癌风险可达37%-40%；致密型乳腺（腺体组织占比＞75%）女性患病风险更高。 二、临床表现大多数导管原位癌的患者没有临床症状，依赖乳腺癌筛查，尤其是乳腺X线摄片得以检出。在X线摄片中，导管原位癌的典型表现是多形性钙化。所谓的多形性钙化指的是钙化聚集在一定范围内，每个钙化颗粒的形态、大小和密度都是不一致的。钙化既可以聚拢在一个小的范围，也可以分布在一个乳段，甚至多个象限。针对不同钙化范围的导管原位癌，手术医师应当选择不同的手术方式，力争将全部钙化灶切除。中国的乳腺癌发病年龄相对年轻，乳腺腺体更加致密，加之仪器的经济性和可及性等因素，乳腺超声是乳腺癌筛查的最常用的方法。超声下导管原位癌可以表现为肿块、局部结构紊乱、局灶性不对称等异常。但这些表现不是导管原位癌的典型征象，只是可能会出现的表现。因此，超声正常的女性并不能完全排除导管原位癌。为了提高乳腺导管原位癌的检出率，40岁以上女性的乳腺癌筛查中必须包含乳腺X线摄片。 三、预后有研究报道，在不加以治疗的情况下，低级别导管原位癌进展为浸润性癌的比例为13%，而高级别导管原位癌进展为浸润性癌的比例为36%。DCIS患者总体预后极好，5、10年总生存率可达到99%，但当存在肿瘤体积大、可触及、级别高、HER2阳性、年龄＜50岁等因素时，复发风险增加。 四、治疗方案临床对所有的导管原位癌多选择手术治疗。以往导管原位癌多采用单纯乳房切除手术，但近年来越来越多的患者选择采取保乳手术治疗。研究已经证实，保乳手术联合放疗后的局部复发率可降至与全乳切除术基本相同的水平。理论上，导管原位癌在单纯乳房切除或完全切除肿瘤病灶后即可达到治愈，但临床实际治愈率约为98%。复发一般归咎为诊断时就已经存在隐匿的浸润性癌，手术时未能完全切除。DCIS术后系统性治疗主要是通过内分泌治疗达到局部控制和（或）预防对侧发病的效果。 五、门诊时间

乳腺癌保乳术后何时开始放疗比较合适？是否一定需要放疗？接下来我们详细进行介绍。 一、放疗何时开始比较合适1、无辅助化疗指征的患者术后放疗建议在手术后8周内进行。由于术后早期术腔体积存在动态变化，尤其是含有术腔血肿的患者，所以不推荐术后4周内开始放疗。2、接受辅助放疗的患者应在末次化疗后2~4周内开始。3、关于内分泌治疗与放疗的时序配合目前没有一致意见，可以同期或在放疗后开展。3、曲妥珠单抗治疗患者只要放疗前心功能正常，可以与放疗同时进行。4、卡培他滨已被用于维持治疗及新辅助化疗后的强化治疗中，但辅助放疗期间是否可以同期用卡培他滨，目前仍缺乏有效证据。 二、乳腺癌保乳是否必须放疗原则上接受保留乳房手术的患者均需要接受放射治疗。但是，对于同时满足以下特定条件的患者，即符合CALGB9343与PRIMEⅡ两项研究的入组条件，权衡放射治疗的绝对和相对获益，充分考虑患者的方便程度、全身伴随疾病及患者意愿，可以考虑豁免放疗。1、患者年龄≥65岁。2、肿块≤3cm，淋巴结阴性。3、激素受体阳性。4、切缘阴性且可以接受规范的内分泌治疗的患者。