马鞍山市精神病医院

答：理论上讲，伏硫西汀增加警醒，改善白天注意力，但同时因增加警醒，也导致夜里睡不沉，夜里睡不沉又导致次日注意力不集中。所以，当伏硫西汀剂量增大，有可能反而加重了注意力不集中。你目前用伏硫西汀20mg/早，仍注意力不集中，就要考虑这种可能性；此时减少伏硫西汀剂量，就减轻了睡不沉，从而改善药源性注意不集中。由于减轻了睡不沉，所以氯硝西泮也可减量，氯硝西泮的减量也减轻了次日的注意不集中。

答：不服药，则神仙也难下手。其实几天不服药后，她情绪也难过，想继续服药，但要找个台阶下。家长就跌跌软，求她服药，服一顿药给30元，药物起始量压缩成一日一顿，只服最主要的药物，以减少药物片数。等服药依从后，再逐渐增量，改为一日二顿。一般来说，连续停药4天以上，就要从起始量服起，不能再用断药前的治疗剂量，除非断药前的治疗剂量就是起始量。

 ㈠介绍1.      定义：精神病性抑郁是抑郁症状（情绪低和快感缺失）联合精神病症状（幻觉和妄想）。其终生患病率是0.35%～1%。⒉异源性：精神病性抑郁可能是重性抑郁症，也可能是双相抑郁。青少年精神病性抑郁常先于躁狂而发作，精神病性抑郁是后来发展为双相障碍的一个危险因素。⒊鉴别诊断：精神病性抑郁的精神病症状是仅在重性抑郁背景下发作，重性抑郁缓解，精神病症状必须随之缓解，，也就是说，重性抑郁是原发性的，精神病症状是继发性的；假如重性抑郁已缓解14天以上，但精神病症状仍不缓解，说明精神病症状并非继发于抑郁，而是独立存在的，这时抑郁和精神病都不能忽视，诊断为分裂-情感障碍；如果抑郁达不到重性抑郁水平，只是心绪不良，伴持续的精神病症状达一个月以上，心绪不良不可能作为精神病症状的原因，则诊断为精神分裂症。有心理创伤的重性抑郁病人可能体验到一过性的、境遇性的特定幻觉，不能作为精神病症状去诊断精神病性抑郁【6042】；精神病高危人群可有一过性幻觉或妄想，或有衰减的精神病症状，其中41%的共患抑郁障碍。而这“一过性的幻觉或妄想，或衰减了的精神病症状”不足以作为精神病症状去诊断精神病性抑郁。⒋预后：精神病性抑郁未必说明就是严重抑郁，严重抑郁也未必有精神病特征【6042】，中度或重度抑郁就可伴有精神病症状。但精神病性抑郁比非精神病性抑郁疾病严重度更重，功能损害更严重，自杀危险性更高、发作持续时间更长，后半生教育、职业和社会后果更差。㈡抗抑郁药联合抗精神病药治疗⒈为什么要联用：理论上讲，精神病性抑郁中的精神病症状是继发于抑郁的，所以治疗抑郁是治本，治疗精神病是治标，单用抗抑郁药治疗本，则标自然缓解，不一定需要抗精神病药。但实际上，抗抑郁药起效要有2周的滞后期，何况还不能保证一定有。而精神病症状经常是影响生活质量和社会功能的，例如，言语性幻听侮辱病人；命令性幻听让病人去自杀；关系妄想和被害妄想使病人惶恐，这时一定要联合抗精神病药治疗。支持联合治疗的证据是（1）抗抑郁药联合抗精神病药胜过单用抗抑郁药或单用抗精神病药。（2）儿童和青少年服抗抑郁药有较高的转躁率；而联合抗精神病药则降低这种转躁率。⒉抗抑郁药选选择性5-羟色胺回收抑制剂（SSRIs）：因为5-羟色胺-去甲肾上腺素双回收抑制剂（SNRIs）的文拉法辛、度洛西汀、米拉普伦，通过增加去甲肾上腺素传导，去甲肾上腺素能激动中脑腹侧被盖部，从而激动中脑-边缘多巴胺能通路，恶化幻觉妄想；米氮平通过增加去甲肾上腺素传导，恶化幻觉妄想；通过阻断5-HT2A受体，引起多巴胺脱抑制性释放，恶化幻觉妄想；安非他酮增加去甲肾上腺素和多巴胺传导，恶化幻觉妄想；三环抗抑郁药增加去甲肾上腺素能传导，恶化幻觉妄想；儿童和青少年服用抗抑郁药的转躁率比成人高【6042】。三环抗抑郁药转躁潜力最强，故不推荐用于儿童和青少年。即使在SSRIs内部，舍曲林增加多巴胺传导，恶化精神病，也应避免使用。⒊抗精神病药选不典型抗精神病药：因为不典型抗精神病药阻断5-HT2A受体强于阻断多巴胺D2受体，阻断5-HT2A受体引起多巴胺脱抑制性释放，故有抗抑郁效应，至少不会恶化抑郁。而典型抗精神病药单纯阻断多巴胺D2受体，理论上有恶化抑郁潜力。实际上在不典型抗精神病药上市以前，我们常用抗抑郁药联合奋乃静治疗精神病性抑郁，也不见得会恶化抑郁。相反，不典型抗精神病药中的利培酮、帕利哌酮，抗精神病效果是不错，但用后病人喊沉闷、压抑的不在少数，而喹硫平、阿立哌唑、鲁拉西酮虽然抗抑郁，但抗精神病效应弱得靠不住。就算奥氮平是抗抑郁和抗精神病两不误了。抗精神病不到山穷水尽，不考虑用氯氮平【6042】。⒋主流观点：临床上一致推荐，SSRIs联合不典型抗精神病药是精神病性抑郁的一线治疗【6042】。联合方式又首选氟西汀-奥氮平，次选氟西汀-喹硫平。⒌抗精神病药的维持时间：精神病性抑郁的精神病症状是继发性的，抗精神病药只是治标，所以在抑郁大致缓解的基础上，一旦控制精神病症状，抗精神病药就可以尝试逐步撤除，除非撤除期间精神病症状再现。美国儿童和青少年精神病学学会（2007）表明，一旦精神病性抑郁的精神病症状缓解，就撤除抗精神病药【6042】。英国‌国家卫生与护理优化研究所‌指南劝导：常规维持抗精神病药治疗不超过12周，除非有临床适应证。㈢其他选项⒈单用抗抑郁药：对于“轻度或模糊”精神病症状的抑郁儿童、抑郁症状盖过精神病特征的轻度病人、宁愿单用抗抑郁药治疗的病人、可以单用SSRIs治疗。如无效，再联合抗精神病药。⒉单用奥氮平或喹硫平：因为喹硫平或奥氮平兼有抗抑郁和抗精神病两种功能，所以理论上可以单用于精神病性抑郁。但实际上，加上SSRIs抗抑郁更有保障。除非是双相抑郁，一用SSRIs就转躁，才放弃用SSRIs。双相抑郁有人会提出喹硫平或奥氮平联合拉莫三嗪，但拉莫三嗪也有拟多巴胺能，有恶化精神病的潜力，并不是良好选择。此时喹硫平或奥氮平可联合碳酸锂或丙戊酸钠。除非病人不愿联合，才单用喹硫平或奥氮平。⒊心理治疗：英国‌国家卫生与护理优化研究所‌指导（2022、2023）推荐，在抗抑郁药联合抗精神病药背景下。可添加心理治疗。对双相障碍青少的心理干预至少达3个月。但我们认为，心理治疗至多在幻觉妄想有所控制的背景下，对恢复自知力有帮助。⒋电休克：对药物治疗无效、药物副作用不能耐受或不肯服药的病人，或对症状严重或自杀观念需要尽快控制的病人，可用电休克治疗。在电休克期间，有的人也转躁狂。电休克结束后，精神病性抑郁的复燃率也很高。